ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DENGAN DIAGNOSA MEDIS SNAKE BITE
DIRUANG AR FAKHRUDIN RS PKU MUHAMMADYAH SRUWENG

Disusun Oleh :

Ninuk Reskiqa Putri

A12020081

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA HIPOVOLEMIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE AKUT DI
RUANG AR FAKHRUDIN RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disahkan

Hari :…………………

Tanggal :…………………

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Ida Sri Setiyanti, S.Kep.Ns) (Ninuk Reskiqa Putri)

NIP: 09.08.00219 NIM: A12020081

Pembimbing Akademik

(Ning Iswati, M.Kep)

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................................. i

Lembar Pengesahan ......................................................................................................... ii

Daftar Isi .......................................................................................................................... 1

Bab 1 Laporan Pendahuluan

A. Pengertian ............................................................................................................ 2
B. Etiologi .............................................................................................................. 2-3
C. Batasan Karakteristik ......................................................................................... 3-4
D. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................... 4
E. Fokus Pengkajian ................................................................................................. 5
F. Patway Keperawatan ............................................................................................ 5
G. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul ........................................................... 6
H. Intervensi Keperawatan ....................................................................................... 7

Bab II Tinjauan Kasus .......................................................................................................

Daftar Pustaka .................................................................................................................. 8

iii
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI, 2016, D.0005).

Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau
ekspirasi tidak adekuat (Santoso, 2016).

Pola napas tidak efektif adalah suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI,2016).

Gigitan ular merupakan suatu kegawatdaruratan medis, sehingga riwayat, tanda

dan gejala pasien harus didapatkan secepat mungkin agar penatalaksanaan yang sesuai
dapat dilakukan. (Risal Wintoko,2020).

2. Etiologi

Pola napas tidak efektif dapat disebabkan oleh beberapa hal menurut (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016) yaitu:

a) Depresi pusat pernafasan

b) Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
c) Deformitas dinding dada
d) Deformitas tulang dada
e) Gangguan neuromuskular
f) Gangguan neurologis (misal elektroen sefalogram (EGG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
g) Imaturitas Neurologis
h) Penurunan energi
i) Obesitas
j) Posisi tubuh
k) Sindrom hipoventilasi
l) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf c5 keatas)
m) Cedera pada mendula spinalis

4
 n) Efek agen farmakologis
o) Kecemasan
3. Batasan Karakteristik

Pola napas tidak efektif terdiri dari gejala dan tanda mayor serta gejala dan
tanda Gejala minor (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

Gejala dan tanda mayor

➢ Subjektif

1. Dispnea

➢ Objektif

1. Penggunaan otot bantupernafasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (misal takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,cheyne-

stokes)

Gejala dan tanda minor

➢ Subjektif

1. Ortopnea

➢ Objektif

1. Pernafasan pursed-lip

2. Pernafasan cuping hidung

3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

4. Ventilasi semenit menurun

5. Kapasitas vital menurun

6. Tekanan ekspirasi menurun

7. Tekanan inpirasi menurun

4. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah lengkap

5
 - Pemeriksaan Ro. Thorax

5. Focus Pengkajian
1) Identitas klien
2) Riwayat Kesehatan
- Riwayat Kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan dahulu
- Riwayat Kesehatan keluarga
- Riwayat kehamilan dan kelahiran
3) Riwayat Kesehatan lingkungan
4) Pemeriksaan tanda-tanda vital
5) Pola pengkajian fungsional menurut Gordon
6) Pemeriksaan fisik
7) Pemeriksaan penunjang

6. Pathway keperawatan

Snake Bite
(Gigitan Ular)

Trauma Toksin ke jaringan

Reaksi alergi sekitar gigitan di
sistemik kaki

Krisis situasi
Inflamasi
Gangguan
respirasi
Terlihat
gemetar dan
Penurunan Hematom pada
gelisah
sistem imun tangan
hiperventilasi

MK: Ansietas MK: Nyeri Akut

MK: Resiko MK: Gg. Rasa
Pola nafas tidak
Infeksi nyaman
efektif

6
 7. Masalah keperawatan lain yang muncul
1) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis.kelemahan otot
pernafasan) (D.0005)
2) Risiko infeksi b.d agen prosedur invasive (D.0142)
8. Intervensi keperawatan

NO DX SLKI SIKI
1. Pola nafas Polanafas (L.01004) Manajemenjalan nafas (I.01011)
tidak Setelah dilakukan Observasi
efektif b.d tindakan 2x24
- Monitor pola napas (frekuensi,
hambatan diharapkan pola nafas
kedalaman, usaha napas)
upaya membaik dengan
- Monitor bunyi napas tambahan
nafas (mis. kriteria hasil :
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
Kelemahan 1. Dispnea menurun
ronkhi kering)
otot (5)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
pernafasan) 2. Penggunaan otot
aroma)
(D.0005) bantu napas
menurun (5)
Terapeutik
3. Pemajangan fase
ekspirasi menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas
(5) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
4. Ortopnea menurun thrust jika curiga trauma cervical)
(5) - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Pernapasanpursed- - Berikan minum hangat
lip menurun (5) - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6. Pernapasan cuping
- Lakukan penghisapan lendir
hidung menurun
kurang dari 15 detik
(5)
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Ventilasi semenit
- Penghisapan endotrakeal
meningkat (5)
- Keluarkan sumbatan benda padat
8. Kapasitas vital
dengan forsepMcGill
meningkat (5)

7
 9. Diameterthorax - Berikan oksigen, jika perlu
anterior- posterior Edukasi
meningkat (5) -
o Anjurkan asupan cairan
10. Tekanan ekspirasi
2000 ml/hari, jika tidak
meningkat (5)
kontraindikasi.
11. Tekanan inspirasi
o Ajarkan teknik batuk
meningkat (5)
efektif
12. Frekuensi napas
-
membaik (5)
Kolaborasi
13. Kedalaman napas
membaik (5) - Kolaborasi pemberian
14. Ekskresi dada bronkodilator, ekspektoran,
membaik(5) mukolitik, jika perlu.

Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)

infeksi b.d Tindakan 1x24 jam Observasi
prosedur diharapkan tingkat • Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Tindakan infeksi membaik sistemik
invasive dengan kriteria hasil : Terapeutik
(D.0142) 1. Demam 4 • Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan 4 • Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Nyeri 4 • Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Bengkak 4 dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Vesikel 4cairan • Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berbau busk 4 berisiko tinggi
6. Sputum Edukasi
berwarna hijau • Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4 • Ajarkan cara mencuci tangan dengan
7. Drainase benar
purulen4 • Ajarkan etika batuk
8. Pluria4 • Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
9. Periode luka operasi
malasise 4 • Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

8
10. Periode • Anjurkan meningkatkan asupan cairan
menggigil 4 Kolaborasi
11. Letargi 4 • Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
12. Gangguan perlu
kognitif
13. Kadar sel darah
putih 4
14. Kultur darah4
15. Kultur urin 4
16. Kultur sputum 4
17. Kultur area luka
4
18. Kultur feses 4

9
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Pola nafas tidak
efektif , Edisi 1, Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),Pola Nafas, Edisi 1,

jakarta: Persatuan Perawat Indonesia

PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),Tingkat Infeksi, Edisi 1,

jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Edisi 1, Jakarta:

Persatuan Perawat Indonesia.

ARI , NIKEN YUNITA (2012) Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan Diagnosa Medis
Snake Bite Di IRD RSUP Dr. Suradji Tirtonegoro Klaten Tahun 2011. Diploma
thesis, Universitas Muhammadiyah Surakarta.

10