Pengkajian Keperawatan

1. Identitas pasien (Nama ,umur, seks, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan
penanggung jawabnya)
Usia: Penyakit epilepsi dapat menyerang segala umur
Pekerjaan: Seseorang dengan pekerjaan yang sering kali menimbulkan stress dapat
memicu terjadinya epilepsi.
2. Keluhan utama
Untuk keluhan utama, pasien atau keluarga biasanya ketempat pelayanan kesehatan
karena klien yang mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba disertai mulut
berbuih. Kadang-kadang klien / keluarga mengeluh anaknya prestasinya tidak baik dan
sering tidak mencatat. Klien atau keluarga mengeluh anaknya atau anggota keluarganya
sering berhenti mendadak bila diajak bicara.
3. Riwayat penyakit sekarang
Menanyakan tentang keluhan yang dialami sekarang mulai dari panas, kejang, kapan
terjadi, berapa kali, dan keadaan sebelum, selama dan setelah kejang.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Trauma lahir, Asphyxia neonatorum, cedera kepala, infeksi system saraf, gangguan
metabolik, tumor otak, dll.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan pada keluarga tentang di dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang
diderita oleh klien seperti kejang atau epilepsi.
6. Riwayat Alergi
Bila pasien sebelumnya sudah minum obat-obatan seperti antiepilepsi, perlu dibedakan
apakah ini suatu efek samping dari gastrointestinal atau efek reaksi hipersensitif. Bila
terdapat semacam “rash” perlu dibedakan apakah ini terbatas karena efek fotosensitif
yang disebabkan eksposur dari sinar matahari atau karena efek hipersensitif yang
sifatnya lebih luas.
7. Riwayat Pengobatan
Bila pasien sebelumnya sudah minum obat-obatan antiepilepsi, perlu ditanyakan
bagaimana kemanjuran obat tersebut, berapa kali diminum sehari dan berapa lama
sudah diminum selama ini, berapa dosisnya, ada atau tidak efek sampingnya.
8. Riwayat Psiko Sosial
Peran terhadap keluarga akan menurun yang diakibatkan oleh adanya perubahan
kesehatan sehingga dapat menimbulkan psikologis klien dengan timbul gejala-gejala
yang di alami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya.
9. Kondisi lingkungan
Bagaimana keadaan lingkungan yang mengakibatkan gangguan kesehatan.
10. Pola kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme : Pada umumnya klien kesukaran menelan. Kaji
 frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang dan nafsu makan menurun.
b. Eliminasi : Pada klien febris convulsi tidak mengalami gangguan.
c. Tidur dan istirahat : Pada umumnya klien mengalami gangguan waktu tidur karena
panas yang meninggi.
d. Pola aktifitas dan latihan : Pada umumnya klien mengalami gangguan dalam melakukan
aktifitas.
11. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari ujung rambut
sampai kaki.
a. Kepala
Pengkajian kepala meliputi : ukuran , kesimetrisan, distribusi rambut dan lingkar
kepala. Pada klien dengan epileapsi biasanya klien mengeluhkan nyeri oleh karena
adanya spasme atau penekanan pada tulang tengkorak akibat peningkatan TIK
sewaktu kejang
b. Mata
Pengkajian mata meliputi ketajaman penglihatan, gerakan ekstra ocular,
kesimetrisan, penglihatan warna, warna konjungtiva, warna sclera, pupil, reflek
cahaya kornea. Pada klien dengan epilepsi saat terjadi serangan klien biasanya mata
klien cenderung seperti melotot bahkan pada sebagian anak lensa mata dapat
terbalik sehingga pupil tidak nampak.
c. Hidung
Pengkajian hidung meliputi : Pada penderita epilepsi jarang di temukan kelainan pada
hidung.
d. Mulut
Pengkajian pada mulut meliputi pada penderita epilepsi biasanya ditemukan adanya
kekakuan pada rahang.
e. Telinga
Pengkajian pada telinga meliputi: hygiene, kesimetrisan, ketajaman pendengaran.
f. Leher
Pengkajian pada leher meliputi pada sebagian penderita epilepsi juga ditemukan kaku
kuduk pada leher.
g. Dada
Pengkajian pada dada meliputi : kesimetrisan, amati jenis pernafasan, amati
kedalaman dan regularitas, bunyi nafas dan bunyi jantung.
h. Abdomen
Pengkajian pada abdomen meliputi : pemeriksaan warna dan keadaan kulit abdomen,
auskultasi bising usus, perkusi secara sistemik pada semua area abdomen, palpasi
 dari kuardan bawah keatas. Pada penderita epilepsi biasanya terdapat adanya spasme
abdomen.
i. Ekstermitas
Atas : pengkajian meliputi : pada penderita epilepsi biasanya terdapat
aktivitas kejang pada ekstermitas. Bawah : pada penderita epilepsi biasanya
terdapat aktivitas kejang pada ekstemitas
j. Genetalia
Pengkajian pada genetalia meliputi ; pemeriksaan kulit sekitar daerah anus terhadap
kemerahan dan ruam, pemeriksaan anus terhadap tanda-tanda fisura, hemoroid, polip,
atresia ani.
14. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Perlu diperiksa kadar glukosa, kalsium, magnesium, natrium, bilirubin, ureum dalam
darah. Yang memudahkn timbulnya kejang ialah keadaan hipoglikemia, hipokalemia,
hiprnatremia, uremia dll. Penting juga diperiksa pH darah karena alkalosis mungkin
pula disertai kejang.
b. Pemeriksaan radiologis
Pada foto rontgen kepala dapat dilihat adanya kelainan-kelainan pada tengkorak.
Klasifikasi abnormal dapat dijumpai pada toksoplasmosis, penyakit inklusi
sitomegalik, sklerosis tuberosa, kraniofaringeoma, meningeoma, oligodendroglioma
c. Pemeriksaan Psikologis atau Psikiatris
Untuk diagnostik bila diperlukan dilakukan uji coba yang dapat menunjukkan naik
turunnya kesadaran, misalnya test Bourdon-Wiersma.
Intervensi Keperawatan
NO.D Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
X Keperawatan Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)
D.0005 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan Intervensi keperawatan (I. 01011)
……… selama 3x24 jam maka
Pola napas tidak efektif Observasi
membaik dengan kriteria - Monitor pola napas (frekuensi,
Penyebab : hasil : kedalaman, usaha napas)
1.Depresi pusat - Ventilasi semenit - Monitor bunyi napas
pernapasan meningkat tambahan (mis. Gurgling,
2.Hambatan upaya napas - Kapasitas vital mengi, weezing, ronkhi
(mis. nyeri saat meningkat kering)
bernapas, kelemahan - Diameter thorax - Monitor sputum (jumlah,
otot pernapasan) anterior-posterior warna, aroma)
3.Deformitas dinding meningkat
dada - Tekanan ekspirasi Terapeutik
4.Deformitas tulang meningkat - Pertahankan kepatenan jalan
dada. - Tekanan inspirasi napas dengan head-tilt dan
5.Gangguan meningkat chin-lift (jaw-thrust jika curiga
neuromuskular. - Dispnea menurun trauma cervical)
6.Gangguan neurologis - Penggunaan otot bantu - Posisikan semi-Fowler atau
(mis napas menurun Fowler
elektroensefalogram - Pemanjangan fase - Berikan minum hangat
[EEG] positif, cedera ekspirasi menurun - Lakukan fisioterapi dada, jika
kepala ganguan - Ortopnea menurun perlu
kejang). - Pernapasan purses-lip - Lakukan penghisapan lendir
7. maturitas neurologis. menurun kurang dari 15 detik
8.Penurunan energi. - Pernapasan cuping - Lakukan hiperoksigenasi
9.Obesitas. hidung menurun sebelum
10. Posisi tubuh yang - Frekuensi napas - Penghisapan endotrakeal
menghambat membaik - Keluarkan sumbatan benda
ekspansi paru - Kedalaman napas padat dengan forsepMcGill
11. Sindrom membaik - Berikan oksigen, jika perlu
hipoventilasi. - Ekskursi dada membaik
12. Kerusakan inervasi Edukasi
diafragma (kerusakan - Anjurkan asupan cairan 2000
saraf CS ke atas). ml/hari, jika tidak
13. Cedera pada medula kontraindikasi.
spinalis. - Ajarkan teknik batuk efektif
14. Efek agen
farmakologis. Kolaborasi
15. Kecemasan. - Kolaborasi pemberian
  bronkodilator, ekspektoran,
Gejala dan Tanda Mayor : mukolitik, jika perlu.
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
 1. Penggunaan otot
bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi
memanjang.
3. Pola napas abnormal
(mis. takipnea.
bradipnea, hiperventilasi
kussmaul cheyne-
stokes).
 
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
1. Ortopnea

Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping
hidung.
3. Diameter thoraks
anterior—posterior 
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
Intervensi keperawatan Tekanan Intrakranial
Tidak Efektif dibuktikan selama 3x24 jam maka (I. 06198)
dengan diharapkan perfusi
serebral meningkat Observasi
1. Faktor risiko dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab
2. Keabnormalan masa 1.Tingkat kesadaran peningkatan TIK (mis. Lesi,
protrombin dan/atau meningkat gangguan metabolisme,
masa tromboplastin 2.Kognitif meningkat edema serebral)
parsial 3.Tekanan intrakranial - Monitor tanda/gejala
3. Penurunan kinerja menurun peningkatan TIK (mis.
ventikel kiri 4.Sakit kepala menurun Tekanan darah meningkat,
4. Aterosklrosis aorta 5. Gelisan menurun tekanan nadi melebar,
5. Diseksi arteri 6. Kecemasan menurun bradikardia, pola napas
6. Fibrilasi atrium 7. Agitasi menurun\ ireguler, kesadaran menurun)
7. Tumor otak 8. Nilai rata-rata tekanan - Monitor MAP (Mean Arterial
8. Stenosis karotis darah membaik Pressure)
9. Miksoma atrium - Monitor CVP (Central
10.Aneurisma serebri Venous Pressure), jika perlu
11.Koagulopati (mis. - Monitor PAWP, jika perlu
 anemia sel sabit) - Monitor PAP, jika perlu
12.Dilatasi kardiomiopati - Monitor ICP (Intra Cranial
13.Koagulasi (mis. Pressure), jika tersedia
anemia sel sabit) - Monitor CPP (Cerebral
14.Embolisme Perfusion Pressure)
15.Cedera kepala - Monitor gelombang ICP
16.Hiperkolesteronemia - Monitor status pernapasan
17.Hipertensi - Monitor intake dan output
18.Endokarditis infektif cairan
19.Katup prostetik - Monitor cairan serebro-
mekanis spinalis (mis. Warna,
20.Stenosis mitral konsistensi)
21.Neoplasma otak
22.Infark miokard akut Terapeutik
23.Sindrom sick sinus - Minimalkan stimulus dengan
24.Penyalahgunaan zat menyediakan lingkungan
25.Terapi tombolitik yang tenang
26.Efek samping - Berikan posisi semi fowler
tindakan (mis. - Hindari maneuver Valsava
tindakan operasi - Cegah terjadinya kejang
bypass) - Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV
Kondisi Klinis Terkait hipotonik
1. Stroke - Atur ventilator agar PaCO2
2. Cedera kepala optimal
3. Aterosklerotik aortik - Pertahankan suhu tubuh
4. Infark miokard akut normal
5. Diseksi arteri
6. Embolisme Kolaborasi
7. Endokarditis infektif - Kolaborasi pemberian sedasi
8. Fibrilasi atrium dan antikonvulsan, jika perlu
9. Hiperkolesterolemia - Kolaborasi pemberian diuretic
10. Hipertensi osmosis, jika perlu
11. Dilatasi kardiomiopati - Kolaborasi pemberian
12. Koagulasi pelunak tinja, jika perlu
intravaskular
diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri
akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis.
meningitis,
ensefalitis, abses
serebri)
D.0136 Risiko Cedera Setelah dilakukan Pencegahan Cedera
 dibuktikan dengan tindakan keperawatan
(I.14537)
Faktor Risiko selama 3x24 jam maka
Eksternal masalah tingkat cedera Tindakan
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia dapat menurun dengan Observasi
toksik kriteria hasil:
3. Terpapar agen 1. Identifikasi area lingkungan
nosokomial 1.Kejadian cedera yang berpotensi
4. Ketidaknyamanan menurun menyebabkan cedera
Transportasi
2. Luka atau lecet 2. Identifikasi obat yang
Internal menurun berpotensi menyebabkan
1. Ketidaknormalan cedera
profil darah 3. Fraktur meningkat
2. Perubahan orientasi menurun
afektif Terapeutik
3. Perubahan sensasi 4. Perdarahan menurun
4. Disfungsi autoimun 1. Sosialisasikan pasien dan
5. ketegangan otot keluarga dengan lingkungan
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan menurun ruang rawat (mis.
7. Kegagalan Penggunaan telepon, tempat
6. agitasi menurun tidur, penerangan ruangan
mekanisme
pertahanan tubuh 7. gangguan mobilitas dan lokasi kamar mandi)
8. Malnutrisi 2. Pastikan barang- barang
menurun pribadi mudah dijangkau
9. Perubahan fungsi
psikomotor 8. gangguan kognitif 3. Pertahankan posisi tempat
10.Perubahan fungsi tidur di posisi terendah saat
menurun digunakan
kognitif
4. Gunakan pengaman tempat
Kondisi Klinis Terkait tidur sesui dengan kebijakan
1. Kejang fasilits pelayanan kesehatan
2. Sinkop 5. Diskusi mengenai latihan
3. Vertigo dan terapi fisik yang
4. Gangguan diperlukan
penglihatan
5. Gangguan Edukasi
pendengaran
1. Jelaskan alasan intervensi
6. Penyakit parkinson
pencegahan jatuh ke pasien
7. Hipotensi
dan keluarga,
8. Kelainan nervus
vestibularis
9. Retardasi mental
D.0077 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Intervensi keperawatan
dengan …….
tindakan keperawatan Observasi
Gejala dan Tanda Mayor : pada pasien diharapkan 1. Indentifikasi lokasi
Subjektif :
- Mengeluh Nyeri nyeri akut dapat teratasi nyeri, karakteristik,
DO : dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
 - Tampak meringis - Keluhan nyeri kualitas intensitas nyeri.
- Bersikap menurun 2. Indentifikasi skala nyeri
protektif - Meringis menurun 3. Indentifikasi respon
- Gelisah - Gelisah menurun nyeri non verbal
- Frekuensi nadi - Anoreksia 4. Indentifikasi faktor yang
meningkat menurun memberatkan dan
- Sulit tidur memperingan nyeri
5. Indentifikasi
Gejala dan Tanda Minor : pengetahuan dan
Subjektif :-
kenyakinan tentang
Objektif :
nyeri
- Tekanan darah
6. Indentifikasi pengaruh
meningkat
budaya terhadap respon
- Pola nafas
nyeri
berubah
7. Indentifikasi pengaruh
- Nafsu makan
nyeri pada kualitas
berubah
hidup
- Proses berpikir
terganggu
Terpeutik
- Menarik diri
1. Berikan teknik,
- Berfokus pada
nonfarmakologis, untuk
diri sendiri
mengurangi rasa nyeri
- diaforesis
(mis. TENS, hipnosis
akupresur, terapi
musik,biofeedback
terapi pijat, aromaterapi
teknik imajinasi
terbimbing, kompers
hangat/dingin terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat sara
nyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan,
 kebisingan)
3. Fasilitasi istrahat dan
tidor
4. Pertimbangkan janis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mendiri
4. Anjurkan mengunakan,
analgetik secara tepat
5. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu