ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Data demografi
 Nama
 Usia : bayi yang lahir sebelum gestasi 31 minggu
 Jenis Kelamin
 Suku / Bangsae)
 Alamat
b. Keluhan utama
Pasien dengan RDS didapatkan keluhan seperti sesak, mengorok
ekspiratori, pernapasan cuping hidung, lemah, lesu, apneu, tidak
responsive, penurunan bunyi napas.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien RDS, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih,
dispnea, sianosis, bradikardi, hipotensi, hipotermi, tonus otot menurun,
edema terutama di daerah dorsal tangan atau kaki, retraksi supersternal/
epigastrik/intercosta, grunting expirasi. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien mengalami prematuritas dengan paru-paru
yangimatur (gestasi dibawah 32 minggu), gangguan surfactan, lahir
prematuredengan operasi Caesar serta penurunan suplay oksigen saat janin
saat kelahiran pada bayi matur atau premature, atelektasis, diabetes
mellitus, hipoksia, asidosis.
e. Riwayat Maternal
Meliputi riwayat menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi
seperti perdarahan placenta, placenta previa, tipe dan lama persalinan,
stress fetal atauintrapartus, dan makrosomnia (bayi dengan ukuran besar
akibat ibu yang memiliki riwayat sebagai perokok, dan pengkonsumsi
minuman keras serta tidak memperhatikan gizi yang baik bagi janin.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang terkena penyakit –
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab kelahiran premature / Caesar
sehingga menimbulakan membrane hyialin disease.
g. Riwayat psikososial
Meliputi perasaan keluarga pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien terhadap tindakan
yang dilakukan terhadap bayinya.
 h. Status Infant saat Lahir
 Prematur, umur kehamilan.
 Apgar score, apakah terjadi aspiksia.
 Apgar score adalah : Suatu ukuran yang dipakai untuk
mengevaluasi keadaan umum bayi baru lahir.
 Bayi premature yang lahir melalui operasi Caesar

2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60 kali/menit), pernafasan
mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis
dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan
dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya
pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam. Pengkajian fisik
pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian
fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi
meliputi :
 Frekuensi nafas, Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan
pada bayi. Takhipneutanpa tanda lain berupa distress pernafasan
merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik
seperti pada syok, diare, dehidrasi,ketoasidosis, diabetikum, keracunan
salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat
dan ireguler sering terjadi pada hipotermi,kelelahan dan depresi SSP yang
merupakan tanda memburuknya keadaan klinik
 Mekanika usaha pernafasan, Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan
respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada
obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas,
merintih, stridor dan ekspansi memanjangmenandakan terjadi gangguan
mekanik usaha pernafasan.
 Warna kulit/membran mukosa, Pada keadaan perfusi dan hipoksemia,
warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat
kelabu, pucat dan teraba dingin.
 Kardiovaskuler
- Frekuensi jantung dan tekanan darah, Adanya sinus tachikardi
merupakan respon umum adanya stress, ansietas,nyeri, demam,
hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.
- Kualitas nadi, Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk
mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat
dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah
atau tersumbatnya aliran darah padadaerah tersebut. Perfusi kulit kulit
 yang memburuk dapat dilihat denganadanya bercak, pucat dan
sianosis.
- Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara :
 Nail Bed Pressure( tekan pada kuku)
 Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak
tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak
kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan
menghilang 2-3 detik.
 Perfusi pada otak dan respirasiGangguan fungsi serebral
awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi danletargi. Pada
iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran
juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

3. ADL (Activity daily life)

 Nutrisi : Bayi dapat kekeurangan cairan sebagai akibat bayi belum minum
atau menghisap.
 Istirahat tidur, Kebutuhan istirahat terganggu karena adanya sesak nafas
ataupun kebutulan nyaman tergangu akibat tindakan medis
 Eliminasi, Penurunan pengeluaran urine.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (D.0005)
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus
kapiler (D.0003)
3 Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0032)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif b/d imaturitas neurologis d.d dyspnea, penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan 66x/menit,
ekskursi dada berubah.
Tujuan dan Kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan pola napas membaik dengan kriteria hasil : (L.01004)
- Dyspnea menurun
- Penggunaan otot bantu pernapasan menurun
- Pernapasan cuping hidung menurun
- Frekuensi pernapasan membaik
 - Ekskursi dada membaik
Tindakan keperawatan :
Manajemen jalan napas (I. 01011)
Observasi :
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-lift dan chin-lift
- Berikan oksigenasi
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

2 Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolus-kapiler d.d gelisah,

bunyi napas tambahan, pola napas abnormal, PO2 menurun.
Tujuan dan Kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil : (L.01003)
- Gelisah menurun
- Bunyi napas tambahan menurun
- Pola napas membaik
- PO2 membaik
Tindakan keperawatan :
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Resiko deficit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan d.d nafsu makan
menurun, membran mukosa pucat, berat badan menurun, otot menelan makanan.
Tujuan dan Kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil : (L.03030)
Tindakan keperawatan
Manajemen nutrisi (I. 03119)
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
- Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selan NGT jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu