B.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Primary Survey
Adalah evaluasi sistematis, pendeteksian dan manajemen segera
terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan.
Tujuannya untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera
masalah yang mengancam kehidupan. Pengkajian Primer selalu
menggunakan pendekatan ABCDE.
1) Airway
Yaitu tindakan pertama yang harus dilakukan adalah
memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang
pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien
terbuka.
Pada pasien yang mengalami ARDS, jalan napasnya akan
mengalami gangguan/obstruksi. Ini biasa diakibatkan / disebabkan
karena adanya penumpukan secret yang diakibatkan oleh
peningkatan secret pulmonal. Perhatikan tanda-tanda medis yang
mungkin muncul seperti dispneu, dan adanya batuk dengan atau
tanpa sputum.
a. Data subyektif
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Data obyektif
Terlihat pasien kesulitan bernafas, mungkin terjadi crakles,
ronchi, dan suara nafas bronchial, jalan napas tidak normal
(adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing)
terdengar adanya bunyi napas ronchi, tidak ada jejas badan
daerah dada, peningkatan sekresi pernapasan.
2) Breathing
Yaitu menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan
pernafasan pada pasien. Dalam mengkaji breathing/pernapasan
pasien gawat darurat dengan ARDS, kita akan menjumpai pasien
mengalami sesak dan irama pernapasannya tidak teratur. Ini
dikarenakan karena adanya peningkatan secret pada organ paru.
Akan kita jumpai pula takipneu, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan dan suara napas tambahan (ronchi).
a. Data Subyektif
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Data obyektif
Pernafasan cepat dan dangkal, peningkatan kerja nafas,
penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal
atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi,
suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles,
ronchi, dan suara nafas bronkhial. Perkusi dada : Dull diatas
area konsolidasi. Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi
dada. Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang
ditemukan dengan cara palpasi. Sputum encer, berbusa.

3) Circulation
Karena adanya gangguan/masalah pada organ paru, maka
akan terjadi penurunan balik vena (cardio pulmoner). Yang
kemudian akan menyebabkan penurunancurah jantung. Sehingga
dalam mengobservasi Tekanan Darah, akan didapatkanhasil pasien
mengalami hipotensi (tekanan darah rendah). Tekanan darah
yangrendah ini, akan menyebabkan darah sulit sampai pada
pembuluh darah/jaringan- jaringan perifer. Sehingga tidak jarang
kita akan mendapati pasien yangmengalami cianosis. Tidak jarang
pula, kita akan mendapati pasien mengalami edema.
 a. Data subyektif
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Data Obyektif
Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
Heart rate pada ARDS takikardi. Bunyi jantung : normal pada
fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi. Disritmia
dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal. Kulit
dan membran mukosa mungkin pucat atau dingin. Sianosis
biasa terjadi (stadium lanjut).

4) Disability
Pada pasien ARDS, biasanya akan mengalami penurunan
kesadaran. Ini mungkin diakibatkan transport oksigen ke otak yang
kurang/tidak mencukupi (menurunya curah jantung hipotensi).
Yang akhirnya darah akan sulit mencapai jarinagn otak. Pada
pasien ARDS kesdaran memang mungkin akan menurun tetapi
GCSnya masih sekitar 12-14. Sehingga kita lebih memprioritaskan
pernapasan dan pemompaan jantungnya. Karena apabila pernapsan
dan pemompaan jantungnya sudah tertangani dengan baik maka
secara otomatis kesadarnnya akan membaik (GCS 15).

5) Exposure
Setelah mengkaji secara menyeluruh dan sistematis mulai
dari airway, breathing, circulation, dan disability, selanjutnya
mengkaji secara menyeluruh untuk melihat apakah ada organ lain
yang mengalami gangguan. Sehingga dapat cepat memberikan
perawatan.
b. Secondary Survey
Survey sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat menggunakan format SAMPLE (sign and symptoms,
alergi, medikasi, past illness, last meal, dan environment).
Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula
ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto
thoraks,dll. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien
mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok
telah mulai membaik.
1. Anamnesa
Anamnesis dapat menggunakan format SAMPLE (alergi, medikasi,
past illness, last meal, dan environment).
a) S (sign and symptoms) yaitu tanda dan gejala yang diobservasi
dan dirasakan klien.
b) A (allergies) yaitu alergi yang dipunyai klien
c) M (medications) yaitu obat yang diminum klien untuk
mengatasi masalah
d) P (past illness) yaitu riwayat penyakit yang diderita klien
e) L (last meal) yaitu makanan/minuman terakhir (apa dan kapan)
f) E (Event) yaitu pencetus / kejadian penyebab keluhan.
Hasil penngkajian sebagai berikut:
a. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab):
1) Identitas pasien meliputi: pengkajian nama, umur, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec,
diagnosa medis, alamat klien.
2) Identitas Penanggung jawab meliputi: pengkajian nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan
alamat.
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
ARDS dapat terjadi dalam 24-48 jam timbulnya serangan,
ditandai dengan napas pendek, takipnea, dan gejala yang
berhubungan dengan penyebab utamanya, misalnya syok.
2) Riwayat kesehatan dahulu
a. Syok (banyak sebab)
b. Trauma (kontusio pulmonal, fraktur multiple, trauma
kepala)
c. Cidera system saraf yang serius. Cidera system saraf
yang serius seperti trauma, CVA, tumor dan
peningkatan (tekanan intracranial-PTIK) dapat
menyebabkan tterangsangnya saraf simpatis, sehingga
terjadi vasokonstriksi sistemik dengan distribusi
sejumlah besar volume darah ke aliran pulmonal. Hal
ini menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan
kemudian akan menyebabkan cidera paru (lung injuri)
b) Gangguan metabolic (pancreatitis, uremia)
c) Emboli lemak dan cairan amnion
d) Infeksi parudifus (bakteri, viral, fungal)
e) Inhalasi gas beracun (rokok, oksigen konsentrasi
tinggi, gas klorin, NO2, ozon)
f) Aspirasi (sekresi gastric, tenggelam, keracunan
hidrokarbon)
g) Drug ingestion dan overdosis narkotik/non-narkotik
(heroin, opioid, aspirin)
h) Hemolystik disorder, seperti DIC, multiple blood
transfusion dan kardio pulmonary bypass
i) Major surgery
j) Respons imunologik terhadap antigen pejanmu
(goodpasture syndrome, SLE)
 3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga dengan riwayat sepsis, shock (hemoragi,
pankreatitis hemoragik), Pankreatitis, Uremia, PIH
(Pregnand Induced Hipertension), peningkatan TIK dan
riwayat merokok.
4) Alergi
Kaji adanya alergi dan penyebab alergi pada pasien yang
meliputi makanan, diagnostik agen, agen biologis,
lingkungan agen, obat, dan venoms.

2. Pola Fungsi Kesehatan

Menurut Doenges (2015) sebelas pola kesehatan format Gordon
pada pasien syok anafilatik fungsional sebagai berikut:
a. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan, menggambarkan
persepsi klien dan penanganan kesehatan dan kesejahteraan.
Data Subyektif:
Pasien biasanya melaporkan selalu berusaha menjaga pola
hidup sehat setiap hari. Pasien kurang mengetahui mengenai
penyakit yang dialaminya.
b. Nutrisi atau Metabolik, menggambarkan masukan nutrisi;
keseimbangan cairan dan elektrolit, kondisi kulit, rambut dan
kuku.
Data Subjektif :
Pasien biasanya melaporkan nafsu untuk makan kurang,
perubahan berat badan (menurun) dan porsi makan tidak
dihabiskan.
c. Eliminasi, menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung
kemih dan kulit.
Data Subjetkif :
Pasien biasanya melaporkan tidak mengalami gangguan
eliminasi BAB dan BAK.
d. Aktivitas atau Latihan, menggambarkan pola latihan dan
aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi.
Data Subyektif :
Klien biasanya melaporkan mudah lelah, klien mengatakan
kurang mampu melakukan aktivitas, kelemahan otot dan klien
nampak mudah lelah bila beraktivitas.
e. Tidur atau Istirahat, menggambarkan pola tidur, istirahat, dan
persepsi tentang tingkat energi.
Data Subyektif :
Pasien melaporkan sulit untuk istirahat/tidur dikarenakan sesak
nafas.
f. Kognitif atau Perseptual, menggambarkan pola pendengaran,
penglihatan, pengecapan, perbaan, penghidu, persepsi nyeri,
bahasa, memori dan penggambaran keputusan.
Data Subjektif :
Pasien melaporkan susah bernafas yang segera diikuti dengan
sesak nafas.
g. Persepsi Diri/ Konsep Diri, menggambarkan sikap tentang diri
sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Data subjektif :
klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit, klien
mengatakan takut akan kondisi penyakitnya, cemas, dan
ketakutan akan kematian.
h. Peran atau hubungan, menggambarkan keefektifan peran dan
hubungan dengna orang terdekat.
Data subjektif :
Pasien melaporkan tidak ada kesenjangan sosial di lingkungan
sosial, dan efektif dalam peran didalam keluarga.
i. Seksualitas atau Reproduksi
Data Subjetif :
Pasien melaporkan tidak terjadi masalah di organ reproduksi.
 j. Koping atau Toleransi Stres, menggambarkan kemampuan
untuk menangani stres dan penggunaan sistem pendukung.
Data Subjektif :
Pasien melaporkan kurang mampu mentoleransi stress yang
diterima, klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit,
klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya, cemas, dan
ketakutan akan kematian
k. Nilai atau kepercayaan
Data Subjektif :
Pasien melaporkan menurunnya nilai-nilai kehidupan terhadap
dirinya, namun tidak berpengaruh terhadap kepercayaan yang
dianut.

3. Pemeriksaan fisik Head to Toe

Menurut Barbara (2008) pemeriksaan fisik pada pasien ARDS
yaitu sebagai berikut :
No. Bagian Tubuh Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Inspeksi : pemeriksaan pada pasien ARDS
warna kulit kepala sama dengan bagian kulit
lain, distribusi rambut merata, bersih, tidak ada
lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi (rambut jagung dan keriting).
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan edema.
rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
2. Mata Inspeksi : Pada pasien ARDS biasanya simetris
mata kiri kanan, simetris bola mata kiri kanan,
konjungtiva pucat (karena anemia),
konjungtiva sianosis (karena hipoksia),
konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli
lemak atau endokarditis).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema.
3. Hidung Inspeksi : Pada pasien ARDS biasanya
pernafasan dengan cuping hidung, simetris kiri
kanan, warna sama dengan warna kulit lain,
tidak ada lesi dan ada sumbatan.
Palpasi dan Perkusi: tidak ada nyeri tekan dan
edema.
4. Telinga Inspeksi : Pada pasien ARDS biasanya bentuk
dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit
bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
tanda-tanda infeksi, dan tidak ada alat bantu
dengar.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut dan Gigi Inspeksi dan Palpasi (Bagian luar) : warna
mukosa mulut dan bibir pucat, kering, tidak
ada lesi, membrane mukosa sianosis, bernafas
dengan mengerutkan mulut.
Inspeksi dan Palpasi (Bagian Dalam) : tidak
ada edema dan nyeri tekan.
6. Leher Inspeksi : Pada pasien ARDS biasanya warna
sama dengan kulit lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer
gondok.
Palpasi : Adanya distensi/bendungan, tidak
teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri,
tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada
nyeri.
7. Thoraks Inspeksi : Pada pasien ARDS retraksi otot
 Paru bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas
pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan
pernafasan), pergerakan tidak simetris antara
dada kiri dengan kanan.
Palpasi : tactil fremitus, thrill, (getaran pada
dada karena udara/suara melewati saluran
/rongga pernafasan).
Perkusi : Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan,
dullness).
Auskultasi : Suara nafas tidak normal
(crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub,
/pleural friction.
8.  Jantung Inspeksi: Pada pasien ARDS biasanya simetris
kiri dan kanan
Palpasi : takikardia
Perkusi : batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10
cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC
4,5,dan 8.
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub)
dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).
9. Abdomen Inspeksi : Pada pasien ARDS disfagia, mual
muntah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan perut
Perkusi : bunyi yang di hasilkan timpani
Auskultasi : peningkatan peristaltik
10. Genetalia Inspeksi: Pada pasien ARDS biasanya bersih,
mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris,
tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau) perdarahan abnormal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema.
11. Kulit Inspeksi : Sianosis perifer (vasokontriksi dan
menurunnya aliran darah perifer), sianosis
secara umum (hipoksemia)
Palpasi : Penurunan turgor (dehidrasi), edema,
dema periorbital.
12. Ekstermitas Inspeksi : simetris kiri kanan, integritas normal
tidak kemerahan dan tidak tampak edema,
ROM tidak penuh, kekuatan otot menurun
Palpasi: reflex patella dan archiles positif arteri
teraba.
B. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

Ds : Trauma langsung / tak Ketidakefektifan
a. Klien mengatakan langsung pada paru jalan napas
kesulitan untuk bernapas ↓
b. Klien mengatakan Mengganggu mekanisme
merasakan sesak pertahanan saluran napas
↓
Do : Kehilangan fungsi silia jalan
a. Bunyi napas mungkin napas
crakles, ronchi, dan suara ↓
nafas bronchial Ketidakefektifan jalan napas
b. Perkusi dada : Dull diatas
area konsolidasi
c. Peningkatan fremitus
(tremor vibrator pada dada
yang ditemukan dengan
cara palpasi.
d. Sputum encer, berbusa
Ds : Trauma langsung / tak Gangguan
a. Klien mengatakan langsung pada paru pertukaran gas
kesulitan untuk bernapas ↓
b. Klien mengatakan Toksik terhadap epithelium
merasakan sesak. asleolar
↓
Do : Kerusakan membrane kapiler
a. Peningkatan kerja napas alveoli
(penggunaan otot ↓
pernapasan) Kerusakan epithelium alveolar
b. Napas cepat ↓
c. Penurunan dan tidak Kebocoran cairan dalam
seimbangnya ekpansi dada alveoli
d. Kulit dan membran ↓
mukosa : mungkin pucat, Edema alveolar
dingin. ↓
e. Cyanosis biasa terjadi Wolume dan compliance paru
(stadium lanjut) menurun
↓
Ketidak seimbangan ventilasi
perfusi hubungan arterio –
venus dan kelainan difusi
alveoli – kapiler
↓
Gangguan pertukaran gas
Ds : Trauma pada paru Intoleransi
a. Klien mengeluh mudah ↓ aktivitas
lelah Kerusakan membrane kapiler
b. Klien mengatakan kurang alveoli
mampu melakukan ↓
aktivitas Edema alveolar dan interstitial
Do : ↓
a. Kelemahan otot Sesak
b. Klien nampak mudah lelah ↓
bila beraktivitas Kelemahan otot
↓
Mudah lelah
↓
Intoleransi aktivitas
Ds : Trauma pada paru Gangguan
a. Klien mengatakan nafsu ↓ pemenuhan
untuk makan kurang Kerusakan membrane kapiler nutrisi kurang
alveoli dari kebutuhan
Do : ↓ tubuh
a. Perubahan berat badan Edema alveolar dan interstitial
b. Porsi makan tidak ↓
dihabiskan Sesak
↓
Menurunan nafsu makan
↓
Intake nutrisi kurang
↓
Penurunan berat badan
↓
Gangguan pemenuhan utrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Ds : Gangguan pernapasan Ansietas

a. Klien mengatakan ingin ↓
cepat sembuh dari penyakit Perubahan status kesehatan
b. Klien mengatakan takut ↓
akan kondisi penyakitnya Koping individu tak efektif
↓
Do : Kurang informasi tentang
a. Cemas penyakitnya
b. Ketakutan akan kematian ↓
Stress psikologis
↓
Ansietas
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas ditandai dengan klien mengatakan kesulitan untuk bernapas, klien
mengatakan merasakan sesak, bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan
suara nafas bronchial, perkusi dada dull diatas area konsolidasi,
peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan
cara palpasi dan sputum encer, berbusa.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli ditandai dengan klien
mengatakan kesulitan untuk bernapas, klien mengatakan merasakan
sesak, peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan), napas
cepat, penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada, kulit dan
membran mukosa : mungkin pucat, dingin dan sianosis biasa terjadi
(pada stadium lanjut).
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan
nafsu untuk makan kurang, perubahan berat badan (menurun) dan porsi
makan tidak dihabiskan.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan klien mengeluh mudah lelah, klien mengatakan kurang mampu
melakukan aktivitas, kelemahan otot dan klien nampak mudah lelah bila
beraktivitas.
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai
dengan klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit, klien
mengatakan takut akan kondisi penyakitnya, cemas, dan ketakutan akan
kematian (Herdman T. Heather, 2015).
D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
jalan nafas keperawatan selama 3x8 1. Monitor status pernafasan dan
jam diharapkan jalan oksigenasi, sebagaimana
nafas efektif. Dengan mestinya.
kriteria hasil : 2. Buka jalan nafas dengan teknik
1. Status pernafasan chin lift atau jau thrust,
a. Frekuensi sebagaimana mestinya.
pernafasan 3. Posisikan pasien untuk
dipertahankan pada memaksimalkan ventilasi.
3 (deviasi sedang 4. Buang secret dengan memotivasi
dari kisaran pasien untuk melakukan batuk
normal) atau menyedot lender.
ditingkatkan ke 5 5. Motivasi pasien untuk bernafas
(tidak ada deviasi pelan dan dalam.
dari kisaran 6. Instruksikan bagaimana agar bias
normal). melakukan batuk efektif.
b. Irama pernafasan 7. Auskultasu suara nafas, catat
dipertahankan pada area yang ventilasinya menurun
3 (deviasi sedang atau tidak ada dan adanya suara
dari kisaran tambahan.
normal) 8. Posisikan untuk meringankan
ditingkatkan ke 5 sesak nafas.
(tidak ada deviasi 9. Monitor status pernafasan dan
dari kisaran oksigenasi, sebagaimana
normal) mestinya.
10. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya.
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Monitor pernafasan
pertukaran gas keperawatan selama 3x8 1. Monitor kecepatan, irama,
jam diharapkan tidak kedalaman dan kesulitan
adanya gangguan bernafas.
pertukaran gas. Dengan 2. Monitor suara tambahan.
kriteria hasil : 3. Monitor pola nafas.
1. Respon ventilasi 4. Monitor saturasi oksigen.
mekanik: dewasa 5. Monitor kemampuan batu efektif
a. Saturasi oksigen pasien.
dipertahankan 6. Monitor keluhan sesak nafas
pada 3 (deviasi pasien, termasuk kegiatan yang
sedang dari kisaran meningkatkan atau
normal) memperburuk sesak nafas
ditingkatkan ke 5 tersebut.
(tidak ada deviasi 7. Auskultasi suara nafas, catat area
dari kisaran dimana terjadi penurunan atau
normal). tidak adanya ventilasi dan
b. Kegelisahan keberadaan suara nafas
dipertahankan tambahan.
pada 3 (sedang) 8. Kaji perlunya penyedotan pada
ditingkatkan ke 5 jalan nafas dengan auskultasi
(tidak ada). suara nafas ronki di paru.
c. Kesulitan bernafas 9. Berikan bantuan resusitasi jika
dengan ventilator diperlukan.
dipertahankan 10. Berikan bantuan terapi nafas jika
pada 3 (sedang) diperlukan (misalnya, nebulizer).
ditingkatkan ke 5
(tidak ada).
3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Manajemen gangguan makan
pemenuhan keperawatan selama 3x8 1. Kolaborasi dengan tim
nutrisi kurang jam diharapkan nutrisi kesehatan lain untuk
dari kebutuhan pasien terpenuhi. Dengan mengembangkan rencana
tubuh kriteria hasil: perawatan dengan melibatkan
berhubungan 1. Status nutrisi klien dan orang-orang
a. Asupan gizi terdekatnya.
dipertahankan 2. Tentukan pencapaian berat
pada skala 3 badan harian sesuai keinginan.
(cukup 3. Ajarkan pada keluarga pasien
menyimpang dari dan dukung konsep nutrisi yang
rentang normal) baik dengan klien atau orang
ditingkatkan ke terdekat klien.
skala 5 (tidak 4. Timbang berat badan klien
menyimpang dari secara rutin.
rentang normal) 5. Monitor intake atau asupan
b. Asupkan cairan nutrisi secara tepat.
dipertahankan 6. Monitor asupan kalori makanan
pada skala 3 harian.
(cukup 7. Monitor prilaku klien yang
menyimpang dari berhubungan dengan pola
rentang normal) makan, penambahan dan
ditingkatkan ke kehilangan berat badan.
skala 5 (tidak 8. Berikan dukungan terhadap
menyimpang dari peningkatan berat badan dan
rentang normal) prilaku yang meningkatkan
2. Nafsu makan berat badan.
a. Keinginan untuk 9. Batasi aktifitas fisik sesuai
makan kebutuhan untuk meningkatkan
dipertahankan berat badan.
pada skala 3 10. Bantu klien untuk
 (cukup mengembangkan harga diri
terganggu) yang sesuai dengan berat badan
ditingkatkan ke yang sehat.
skala 5 (tidak
terganggu) Manajemen nutrisi
b. Merasakan 1. Tentukan status gizi pasien dan
makanan kemampuan pasien untuk
dipertahankan memenuhi kebutuhan gizi.
pada skala 3 2. Indentifikasi adanya alergi atau
(cukup intoleransi makanan yang
terganggu) dimiliki pasien .
ditingkatkan ke 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis
skala 5 (tidak nutrisi yang dibutuhkan untuk
terganggu) memenuhi persyaratan gizi.
4. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan makanan yang sehat.
5. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkomsumsi makan (
misalnya lingkungan yang
bersih,berpentilasi dan bebas
dari bahu yang menyengat)
6. Bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum
makan.
7. Pastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik.
8. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara pasien berada
 dirumah sakit atau fasilitas
perawatan yang sesuai.
9. Bantu pasien membuka kemasan
makanan, memotong makanan
dan makan jika diperlukan.
10. Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan serat
utuk mencegah konstipasi.
4. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Terapi aktivitas
aktivitas keperawatan selama 3x8 1. Kolaborasi dengan ahli terapi
jam diharapkan aktivitas fisik dalam perencanaan dan
pasien bisa normal. pemantauan program aktivitas,
Dengan kriteria hasil: jika memaang diperlukan.
1. Toleransi terhadap 2. Pertimbangkan komitmen klien
aktivitas untuk meningkatkan frekuensi
a. Saturasi oksigen dan jarak aktivitas.
ketika 3. Bantu klien untuk memilih
beraktifitas aktivitas dan pencampaian
dipertahankan tujuan melalui aktivitas yang
pada skala 3 ( konsisten dengan kemampuan
cukup terganggu) fisik,fisiologis dan sosial.
ditingkatkan ke 4. Bantu klien untuk
skala 5 (tidak mengidentifikasi aktivitas yang
terganggu) diiinginkan.
b. Jarak berjalan 5. Bantu klien untuk
dipertahankan mengidentifikasi aktivitas yang
pada skala 3 ( bermakna.
cukup terganggu) 6. Instrusikan keluarga klien untuk
ditingkatkan ke mempertahankan fungsi dan
skala 5 (tidak kesehatan terkait peran dalam
terganggu) beraktifitas secara fisik,sosial,
2. Tingkat kelelahan spiritual dan kognisi.
a. Kelelahan 7. Instruksikan pada keluarga
dipertahan pasien untuk membantu pasien
pada skala melaksanakan aktivitas yang
2 (cukup diinginkan.
berat) 8. Bantu klien untuk berdaptasi
ditingkatka dengan lingkungan pada saat
n ke skala mengakomodasi aktivitas yang
5 (tidak diinginkan.
ada) 9. Bantu klien dengan aktivitas
b. Kelesuhan fisik secara teratur ( misalnya
dipertahank ambulasi atau perpindahan,dan
an pada kebersihan diri) sesuai dengan
skala 3 ( kebutuhan.
sedang) 10. Dorong keterlibatan dalam
ditingkatka aktivitas kelompok maupun
n ke skala terapi, jika memang diperlukan.
5 (tidak
ada) Manajemen energi
1. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan.
2. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahan.
3. Monitor intik nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang
adekuat.
4. Konsulkan dengan ahli gizi
mengenai caara meningkan
asupan energi dari makanan.
5. Monitor atau catat waktu dan
 lama istirahat pasien.
6. Buat batasan aktivitas hiperaktif
klien saat menganggu yang lain
atau dirinya sendiri.
7. Lakukan ROM aktif atau pasiif
untuk mengilangkan ketegangan
otot.
8. Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi.
9. Bantu pasien dalam aktivitas
sehari-hari yang teratur sesuai
kebutuhan.
10. Evaluasi bertahap kenaikan level
aktivitas pasien.
5. Ansietas Setelah dilakukan asuhan Pengurangan kecemasan
keperawatan selama 3x8 1. Gunakan pendekatan yang
jam diharapkan pasien tenang dan meyakinkan
tidak merasa cemas 2. Nyatakan dengan jelas harapan
dengan kriteria hasil : terhadap perilaku klien
1. Tingkat kecemasan 3. Jelaskan semua prosedur
a. Peningkatan termasuk sensai yang akan
frekuensi nadi dirasakan yang mungkin akan
dipertahankan dialami klien selama prosedur
pada 3 dilakukan
ditingkatkan ke 4 4. Dorong keluarga untuk
b. Perasaan gelisah mendampingi klien dengan cara
dipertahankan yang tepat
pada 3 5. Identifikasi pada saat terjadi
ditingkatkan ke 4 perubahan tingkat kecemasan.
 Terapi relaksasi
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup dan
suhu lingkungan yang nyaman,
jika mungkin
2. Dorong klien untuk mengambil
posisi yang nyaman dengan
pakaian longgar dan mata
tertutup
3. Gunakan suara yang lembut
dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
4. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan obat-
obatan nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan
tepat
5. Berikan waktu yang tidak
terganggu karena mungkin saja
pasien tertidur

(Bulecheck dkk, 2013) & (Morhead dkk, 2013)

E. Implementasi
Implementasi adalah bagian dari bagian proses keperawatan yang
mencangkup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktifitas
perawat sehari-hari, memberikan arahan perawat dalam bertindak agar tujuan
tercapai yang berpusat pada klien, mengevaluasi kerja anggota, staff, dan
mencatat serta memberikan informasi pada perawat penjaga selanjutnya, atau
 merupakan hal yang berkesinambungan untuk kesehatan pasien (Potter &
Perry, 2008).

F. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Data evaluasi
dikumpulkan dengan dasar kontinuitas untuk mengetahui perubahan dalam
fungsi, dan kehidupan sehari-hari untuk menyusun intervensi yang belum
tercapai. Evaluasi didokumentasikan ketika perawat selesai melakukan suatu
tindakan berdaasarkan diagnosa. Evaluasi didapatkan dari hasil
perkembangan klien setelah dilakuSkan implementasi. Perawat mengevaluasi
apakah respon subjektif menunjukan kemajuan atau kemunduran (Potter &
Perry, 2008). Evaluasi pada pasien ARDS meliputi:

Hari/Tgl No Evaluasi
Jam Dx
1 1. S: Diharapkan pasien mengatakan lebih mudah
untuk bernafas
2. O: Diharapkan tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan
3. A : Masalah teratasi
4. P : Pertahankan kondisi klien

2 1. S: Diharapkan pasien mengatakan tidak mengalami

susah dalam bernapas
2. O: Diharapkan pasien dapat mengeluarkan secret
tanpa hambatan
3. A : Masalah teratasi
4. P : Pertahankan kondisi klien
3 1. S: Diharapkan pasien mengatakan nafsu makannya
sudah kembali normal
2. O: Diharapkan pasien bisa makan dengan porsi
makanan yang terus meningkat (dari ¼ piring
menjadi ½ piring)
3. A: Masalah teratasi sebagian
4. P : Lanjutkan intervensi dan pertahankan kondisi
pasien.

4 1. S: Diharapkan pasien mengatakan mampu

melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri
2. O: Diharapkan pasien tampak bersih dan segar,
dapat berpakaian sendiri dan dapat memenuhi
kebutuhan toileting sesuai toleransi
3. A: Masalah teratasi sebagian
4. P: Lanjutkan intervensi dan pertahankan kondisi
pasien.

5 1. S: Pasien mengatakan klien mengatakan ingin cepat

sembuh dari penyakit
2. O: Pasien tampak tenang dan nyaman
3. A: Masalah teratasi
4. P: Pertahankan kondisi.