Departemen Keperawatan (Gawat Darurat)

LAPORAN PENDAHULUAN

SINDROM DISTRES PERNAFASAN AKUT (ARDS)

IRMA RIDWAN

19.04.011

SEKOLAH TINGGI STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2029/2020

 BAB I

KONSEP MEDIS MEDULA SPINALIS

A. DEFINISI
Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) adalah suatu

sindrom kegagalan pernafasan akut yang ditandai dengan edema paru

akibat peningkatan permeabilitas. Keadaan ini dipergakan dengan adanya

infiltrasi luas pada radiografi dada, gangguan oksigenasi, dan fungsi

jantung normal (Samik,1996).

Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan keadaan

gagal nafas yang timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru yang

mendasari sebelumnya (Mutaqqin, 2013).

B. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang
otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan.
Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang
 mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran
dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi
jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks
dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal
nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.
Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan
materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyababkan gagal nafas.

C. PATOFISIOLOGI
Awal terjadi kerusakan pada membrane kapiler alveoli
menyebabkan terjadi peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan
epitel alveoli mengakibatkan terjadi edema alveoli dan interstitial. Cairan
yang berkumpul di interstitium sehingga alveoli mulai terisi cairan
menyebabkan atelektasis kongesti yang luas. Terjadi pengurangan volume
paru, paru-paru menjadi kaku dan keluwesan paru (compliance ) menurun,
fungsional residual capacity juga menurun. Hipoksemia yang berat
merupakan gejala penting ards, penyebabnya adalah ketidakseimbangan
ventilasi – perfusi, hubungan arterio – venous ( aliran darah mengalir
kealveoli yang kolaps ) dan kelainan difusi alveoli – kapiler sebab
penebalan dinding alveoli – kapiler.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) yaitu :

1. Distres pernafasan akut : takipnea, dispnea, pernafasan menggunakan

otot aksesori, sianosis sentral.
2. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beebrapa jam sampai
seharian.
3. Krakles halus di seluruh bidah paru.
4. Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam piker dan agitasi
sampai koma.
Menurut Darmanto (2007) tanda gejala ARDS yaitu :

1. Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma.

Awalnya terjadi sesak nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat

jelas penggunaan otot pernafasan tambahan. Pada pemeriksaan fisik

akan didapatkan ronkhi dan mengi.

2. Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam

setelah sepsis atau trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS.

E. KOMPLIKASI
1. Abnormalitas obstruktif terbatas ( keterbatasan aliran udara )
2. Defek difusi sedang
3. Hipoksemia selama latihan
4. Toksisitas oksigen
5. Sepsis
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap, serum elektrolit, urinalisis dan kultur (darah,
sputum) untuk menentukan penyebab utama dari kondisi pasien.
2. Sinar-X dada dapat menunjukkan penyakit yang mendasarinya.
3. EKG, mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi
kanan, disritmia.
 4. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah :
a. Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 ) 2. Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap
awal karena hiperventilasi
b. Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi
c. Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini
d. Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut
5. Pemeriksaan Rontgent Dada :
a. Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru
b. Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di
alveoli

G. PENATALAKSANAAN
1. Pasang jalan nafas yang adekuat * Pencegahan infeksi
2. Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi
3. TEAP * Monitor system terhadap respon
4. Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar
5. Cairan
6. Farmakologi ( O2, Diuretik, A.B )
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Keluhan menyebabkan klien dengan ARDS meminta pertolongan
dari tim Kesehatan.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan
perawat dalam melengkapi pengkajian.
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi
faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas
berkurang apabila beristirahat?
2) Quality of Pain: seperti apa rasa sesak napas yang
dirasakan atau digambarkan klien, apakah rasa sesaknya
seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau
kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam
melakukan pernapasan?
3) Region: di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
4) Severity of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan
klien?
5) Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan,
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari, apakah
gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu
juga, apakah timbul gejala secara terus-menerus atau
hilang timbul (intermitten), apa yang sedang dilakukan
 klien saat gejala timbul, lama timbulnya (durasi), kapan
gejala tersebut pertama kali timbul (onset).
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah
sebelumnya klien pernah menderita ARDS, Tanyakan
mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa
lalu. Catat adanya efek samping yang terjai di masa lalu. Kaji
lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB)
dalam enam bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan
ARDS berhubungan erat dengan proses penyembuhan
penyakit serta adanya anoreksia dan mual.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Secara patologi ARDS tidak diturunkan/tidak?
Pengkajian primer
Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
- Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda
asing,
- Jalan napas bersih atau tidak
Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
- Frekuensi pernapasan : cepat
- Sesak napas atau tidak
- Kedalaman Pernapasan
- Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
- Reflek batuk ada atau tidak
- Penggunaan otot Bantu pernapasan
- Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
- Irama pernapasan : teratur atau tidak
- Bunyi napas Normal atau tidak
Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
- Papiledema
- Penurunan haluaran urine
Disability
- Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak
- adanya trauma atau tidak pada thorax
- Riwayat penyakit dahulu / sekarang
- Riwayat pengobatan
- Obat-obatan / Drugs
Pemeriksaan fisik
- Mata 
 Konjungtiva pucat (karena anemia)
 Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
 Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak
atau endokarditis)
- Kulit 
 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran
darah perifer)
 Sianosis secara umum (hipoksemia)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
 Edema 
 Edema periorbital
- Jari dan kuku
 Sianosis 
 Clubbing finger
- Mulut dan bibir 
 Membrane mukosa sianosis
 Bernafas dengan mengerutkan mulut 
- Hidung 
 Pernapasan dengan cuping hidung
- Dada 
 Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan
aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan
pernafasan)
 Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan
kanan 
 Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena
udara/suara melewati saluran /rongga pernafasan)
 Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler,
bronchial)
 Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi,
wheezing, friction rub, /pleural friction)
 Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
- Pola pernafasan 
 Pernafasan normal (eupnea)
 Pernafasan cepat (tacypnea)
 Pernafasan lambat (bradypnea)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan napas, peningkatan sekret pulmonal,
peningkatan resistensi jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi
alveoli, penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya
produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan
finansial.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX KEPERAWATAN TUJUAN / KH (NOC) INTERVENSI (NIC)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Monitor fungsi pernapasan, Frekuensi, irama,
berhubungan dengan hilangnya fungsi kebersihan jalan napas efektif. Dengan kriteria kedalaman, bunyi dan penggunaan otot
jalan napas, peningkatan sekret pulmonal, hasil : tambahan.
peningkatan resistensi jalan napas. a. Mencari posisi yang nyaman yang 2. Berikan Posisi semi Fowler
memudahkan peningkatan pertukaran udara. 3. Berikan terapi O2
b. Mendemontrasikan batuk efektif. 4. Lakukan suction
c. Menyatakan strategi untuk menurunkan 5. Berikan fisioterapi dada
kekentalan sekresi.

Gangguan pertukaran gas berhubungan Meningkatkan pertukaran gas yang adekuat . 1. Kaji status pernapasan , catat peningkatan respirasi
dengan hipoventilasi alveoli, dan perubahan pola napas .
penumpukan cairan di alveoli, hilangnya 2. Kaji adanya sianosis dan Observasi kecenderungan
surfaktan pada permukaan alveoli hipoksia dan hiperkapnia
3. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
4. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP
jika ada indikasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelelahan, batuk yang sering, adanya
produksi sputum, dispnea, anoreksia,
penurunan kemampuan finansial.
Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan  kebutuhan nutrisi adekuat.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan berat badan meningkat
mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn
normal dan bebas tanda malnutrisi.
b. Melakukan perubahan pola hidup untuk
meningkatkan dan mempertahankan berat
badan yang tepat.
5. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant
1. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang
berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan
menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah
atau diare.
2. Kaji ulang  pola diet pasien yang disukai/tidak
disukai.
3. Monitor intake dan output secara periodik.
4. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan
jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi
frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar
(BAB).
5. Anjurkan bedrest.
6. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah
tindakan pernapasan.
7. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan
tinggi protein dan karbohidrat.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Kolaborasi:
8. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat 
diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam laporan  dispnea, peningkatan kelemahan atau
batas yang ditoleransi kelelahan.
Kriteria hasil :  2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
Melaporkan atau menunjukan peningkatan selama fase akut sesuai indikasi. 
toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana
dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, pengobatandan perlunya keseimbangan aktivitas dan
dan tanda vital dalam rentan normal. istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin J. Elizabeth. 2015. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC.

McCloskey, Joanne.2015. Nursing interventions Classification (NIC) Fifth

Edition St. Louis Missouri: Westline Industrial Drive

Moorhead, Sue. 2015. Nursing Outcome Classification (NOC) Fifth Edition St.
Louis Missouri: Westline Industrial Drive

Mutaqqin, Arif, 2018. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan, Salemba Medika: Jakarta.

Nanda (2013) Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC:

Jakarta

Wilkinson. J. M (2016). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC Dan Criteria Hasil NOC, EGC: Jakarta
 PHATWAY

Trauma langsung / trauma

tidak langsung pada paru

Mengganggu mekanisme Toksik terhadap

pertahanan saluran napas epithelium alveolar

Kehilangan fungsi slia Kerusakan membrane

jalan napas kapiler alveoli
Tidak efektifnya jalan
napas
Kerusakan epithelium Gangguan
alveolar endothelium kapiler

Kebocoran cairan ke Kebocoran cairan

dalam alveoli kearah interstitial

Sesak napas
Edema alveolar Atelektaksis Edema Interstitial

Kelemahan Penurunan nafsu Volume dan compliance

otot makan paru menurun

Mudah lelah Intake nutrisi tak adekuat Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

hubungan arterio –venus dan
kelainan difusi alveoli - kapiler
Intoleransi aktivitas Penurunan berat
badan
Kerusakan
pertukaran gas
Gangguan pemenuhan
nutrisi