LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA PASIEN Ny. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GAGAL NAFAS DISERTAI PENURUNAN KESADARAN
DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO

DISUSUN OLEH :

Nama : Tia Ayu Anggasari

NIM : 071202001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2022
 KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup masuk
dari paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan otak, membutuhkan
darah yang kaya oksigen untuk bekerja dengan baik. Kegagalan pernapasan juga bisa
terjadi jika paru-paru tidak dapat membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu
banyak karbon dioksida dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (Putu Aksa,
2017). Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran gas antara paru dan darah yang tidak
adekuat sehingga tidak dapat mempertahankan pH, pO2, dan pCO2, darah arteri dalam
batas normal dan menyebabkan hipoksia tanpa atau disertai hiperkapnia.

2. Etiologi
a. Depresi Sistem Syaraf Pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernafasan, terletak di bawah batang
otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
b. Kelainan Neurologis Primer
Akan memmpengaruhi fungsi pernafasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui syaraf yang membentang dari batang
otak terus ke syaraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan.
Penyakit pada syaraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernafasan atau pertemuan neuromuscular yang terjadi pada pernafasan
akan sangat mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi Pleura, Hemotoraks dan Pneumotoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan
ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakit paru yang
mendasari penyakit pleura atau trauma dan cidera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor karena kecelakaan yang
mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mengarah pada opstruksi jalan nafas atas dan
depresi pernafasan
e. Penyakit Akut Paru
Pneumonia disebabkan oleh bakteri dan virus, dan bisa disebabkan juga
oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang
bersifat asam.
3. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda gagal nafas yaitu adanya takipnea dan pernapasan dangkal tanpa
retraksi dan tanda dan gejala tambahan berupa gagal napas dapat diamati, tergantung
pada tingkat hipoksemia dan hiperkapnia.

Dikatakan gagal napas jika memenuhi salah satu keriteria yaitu PaO2 arteri 45
mmHg, kecuali peningkatan yang terjadi kompensasi alkalosis metabolik (Arifputra,
2014). Selain itu jika menurut klasifikasinya gagal napas bisa terbagi menjadi
hipoksemia yaitu bila nilai PaCO2 pada gagal napas tipe ini menunjukkan nilai normal
atau rendah. Gejala yang timbul merupakan campuran hipoksemia arteri dan hipoksia
jaringan, antara lain: a) Dispneu (takipneu, hipeventilasi) b) Perubahan status mental,
cemas, bingung, kejang, asidosis laktat c) Sinosis di distal dan sentral (mukosa,bibir) d)
Peningkatan simpatis, takikardia, diaforesis, hipertensi e) Hipotensi, bradikardia,
iskemi miokard, infark, anemia, hingga gagal jantung dapat terjadi pada hipoksia berat.
Berikutnya adalah gagal napas hiperkapnia, yaitu bila kadar PCO2 yang cukup tinggi
dalam alveolus menyebabkan pO2 alveolus dari arteri turun. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh gangguan di dinding dada, otot pernapasan, atau batang otak. Contoh
pada PPOK berat, asma berat, fibrosis paru stadium akhir, ARDS berat atau landry
guillain barre syndrome. Gejala hiperkapnia antara lain penurunan kesadaran, gelisah,
dispneu (takipneu, bradipneu), tremor, bicara kacau, sakit kepala, dan papil edema.

4. Patofisiologi
Merupakan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi paru yang
menyebabkan hipoksemia atau peningkatan produksi karbon dioksida dan
gangguan pembuangan karbon dioksida yang menyebabkan hiperkapnia.
(Lamba, 2016)

Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang

memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru
kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang
irreversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/menit. Kapasitas vital adalah ukuran
ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah
ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan
medulla).
5. Pathway
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan Rontgen Dada
c. EKG
7. Penatalaksanaan Medik
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman
kehidupan dengan segera, salah satunya adalah pemberian oksigen. Untuk
mengatasi hipoksemia, cara pemberian oksigen bergantung FiO2, yang
dibutuhkan. Masker rebreathing dapat digunakan jika hipoksemia desertai kadar
PaCO2 rendah. Perbaikan Ventilasi dilakukan dengan memperbaiki jalan napas
(Airway). Jalan napas sangat penting untuk ventilasi, oksigenasi, dan pemberian
obat-obat pernapasan. Pada semua pasien gangguan pernapasan harus
dipikirkan dan diperiksa adanya obstruksi jalan napas atas. Pertimbangan untuk
insersi jalan napas buatan seperti endotracheal tube (ETT) berdasarkan manfaat
dan resiko jalan napas buatan dibandingkan jalan napas alami.

a. Ventilasi: Bantuan Ventilasi dan ventilasi Mekanik. Aspek penting

lainnya dalam perawatan adalah ventilasi mekanis. Terapi modalitas ini
bertujuan untuk memmberikan dukungan ventilasi sampai integritas
membrane alveolakapiler kembali membaik. Dua tujuan tambahan
adalah: memelihara ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat selama
periode kritis hipoksemia berat dan mengatasi peneyebab yang
mengawali terjadinya distress pernapasan. Positif End Expiratory
Breathing (PEEB) Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melaui
volume ventilator dengan tekanan aliran yang tinggi, di mana PEEB
dapat ditambahkan. PEEB di pertahankan dalam alveoli melalui siklus
pernapasan untuk mencegah alveoli kolaps pada akhir ekspirasi.

b. Terapi suportif lainnya yaitu fisioterapi dada yang ditujukan untuk

membersihkan jalan nafas dari sekret, sputum. Tindakan ini selain untuk
 mengatasi gagal nafas juga untuk tindakan pencegahan. Selain itu juga
ada bronkodilator (beta-adrenergik agonis/simpatomimetik) yang lebih
efektif bila diberikan dalam bentuk inhalasi dibandingkan jika diberikan
secara parenteral atau oral, karena untuk efek bronkodilatasi yang sama,
efek samping secara inhalasi lebih sedikit sehingga dosis besar dapat
diberikan secara inhalasi.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

1. Pengkajian Emergency & Kritis

a. Primary Survey
Menurut Doenges (2010), asuhan keperawatan yang penting dilakukan pada
klien meliputi :
- Airway : Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan
mengenai adanya obstruksi jalan nafas, dan adanya benda asing. Pada klien
yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula
pengkajian adanya suara nafas tambahan seperti snoring.

- Breathing : frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan,

retraksi dinding dada, dan adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara nafas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada .
- Circulation : pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya
erdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
- Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
b. Secondary Survey
Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas/ istrirahat
Gejala: keletihan, kelemahan terus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda: gelisah, perubahan status mental (latergi, TTV berubah pada aktivitas).
2) Sirkulasi
Gejala:
- Riwayat hipertensi, episode gagal jantung kanan sebelumnya
 - Penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat (pada gagal
jantung kanan)
- Tanda:
 Tekanan darah mungkin menurun (gagal pemompaan)
 Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup
 Frekuensi jantung takikardia ( gagal jantung kiri)
 Irama jantung: sistemik, misalnya: fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/ takikardia blok jantung
 Nadi apikal disritmia
 Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diasnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2
mungkin lemah
 Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau
insufisiensi x
 Nadi: nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat
terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis abdominal
terlihat
 Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianosis
 Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
 Hepar: pembesaran/ dapat teraba, reflek hepato jugularis
 Bunyi napas: krekel, ronchi
 Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada
ekstremitas.
 Distensi vena jugularis.
3) Integritas ego
Gejala:
- Ansietas, khawatir, takut
- Stres yang berhubungan dengan penyakit/ finansia
Tanda:
- Berbagai maninfestasi perilaku, missal: ansietas, marah ketakutan
4) Eliminasi
Gejala: Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturnal), diare/ konstipasi
5) Makanan/ cairan
Gejala:
- Kehilangan nafsu makan
 - Mual/ muntah
- Penambahan berat badan signifikan P
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah
- Pakaian/ sepatu terasa sesak
- Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein
Penggunaan diuretik (Wijaya & Putri, 2013).
c. Tertery Survey
Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung kongestif, yakni :
1) Ekokardiografi,
2) Rontgen Toraks, dan
3) Elektrokardiografi
2. Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler.
c. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya
nafas.
3. Tujuan dan Rencana Keperawatan
Rencana Keperwatan
No. Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan nafas Tujuan: Setelah A. Manajemen Jalan
tidak efektif dilakukan intervensi napas
berhubungan dengan
keperawatan selama 1. Monitor pola
sekresi yang tertahan Di
buktikan dengan : Gejala 1 jam Bersihan jalan napas dengan
dan Tanda Mayor napas Meningkat melihat monitor
Subjektif: tidak tersedia
dengan kriteria 2. Monitor bunyi
Objektif:
1. Batuk tidak efektif atau hasil : - Batuk napas tambahan
tidak mampu batuk. efektif meningkat - (mis. Gurgling,
2.Sputum
Produksi sputum mengi, wheezing,
berlebih/obstruksi di jalan
napas/meconium di jalan menurun - Mengi ronkhi)
napas (pada neonates) menurun - Wheezing 3. Monitor sputum
3. Mengi, wheezing, menurun - Dispnea 4. Monitor tanda
 dan/atau ronkhi. menurun - Gelisah vital
menurun - Frekuensi 5. Posisikan 60°
Gejala dan Tanda
napas membaik - 6. Berikan minuman
Minor Subjektif:
1. Dispnea Pola napas membaik hangat
2. Sulit bicara 7. Lakukan
3. Ortopnea
fisioterapi dada
Objektif:
1. Gelisah 8. Lakukan
2. Sianosis penghisapan lender
3. Bunyi napas menurun
kurang dari 15 detik
4. Frekuensi napas
berubah 9. Hiperoksigenasi
5. Pola napas berubah 10. Ajarkan batuk
efektif
11. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
mukolitik, jika perlu
B. Pemantauan
Respirasi
1. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
2. Auskultasi bunyi
napas
3. Monitor saturasi
oksigen
4. Dokumentasikan
hasil pemantauan
2. Gangguan pertukaran Tujuan: Setelah A. Pemantauan
gas berhubungan dilakukan intervensi Respirasi
dengan perubahan
keperawatan selama 24 1. Monitor frekuensi,
membran alveolus-
kapiler jam pertukaran gas irama,kedalaman dan
Dibuktikan dengan : Meningkat dengan upaya napas dengan
Gejala dan Tanda
kriteria hasil : melihat ke monitor
Mayor Subjektif:
Dispnea 1. Tingkat kesadaran 2. Monitor pola napas
Objektif: meningkat (seperti bradipnea,
1. PCO2
2. Dispnea menurun takipnea,
meningkat/menurun
2. PO2 menurun 3. Bunyi napas hiperventilasi,
3. Takikardia tambahan menurun kussmaul, cheyne-
4. Ph arteri
4. Pusing menurun stokes, biot, atksik) 3.
meningkat/menurun
5. Bunyi napas 5. diaforesis menurun Monitor kemampuan
tambahan 6. Gelisah menurun batuk efektif
Gejala dan Tanda
7. Napas cuping 4. Monitor adanya
Minor
Subjektif: hidung menurun sumbatan jalan napas
1. Pusing 8. PCO2 membaik 5. Palpasi
2. Penglihatan kabur 9. PO2 membaik kesimetrisan ekspansi
Objektif:
1. Sianosis 10. Takikardia paru
2. Diaforesis membaik 6. Auskultasi bunyi
3. Gelisah 11. Ph membaik napas
4. Napas cuping hidung
12. Sianosis membaik 7. Monitor saturasi
5. Pola napas abnormal
6. Warna kulit 13. Pola napas oksigen
abnormal membaik 8. Monitor nilai AGD
7. Kesadaran menurun
14. Warna kulit 9. Monitor hasil X-ray
membaik Toraks
10. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
11. Dokumnetasikan
hasil pemantauan
12. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
D. Terapi Oksigen 1.
Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor efktifitas
terapi oksigen
3. Monitor tanda-
 tanda hipoventilasi
4. Bersihkan secret
pada mulut, hidung,
dan trakea jika perlu
5. Pertahankan
kepatenan jalan napas
6. Berikan oksigen
tambahan
7. Ajarkan teknik
relaksasi
8. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
3. Gangguan penyapihan Tujuan: Setelah A. Penyapihan Ventilasi
ventilator dilakukan intervensi Mekanik
berhubungan dengan keperawatan selama 1 1. Periksa kemampuan
hambatan upaya jam penyapihan untuk disapih
napas ventilator Meningkat 2. Monitor prediktor
Dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : untuk penyapihan
Gejala dan Tanda 1. Kesinkronan 3. Monitor tanda-tanda
Mayor Subjektif: - bantuan ventilator kelelahan
Objektif: menurun 4. Posisikan 60°
1. Frekwensi napas 2. Penggunaan otot 5. Lakukan suction
meningkat bantu napas menurun 6. Lakukan fisioterapi
2. Penggunaan otot 3. Napas gasping dada
bantu napas menurun 7. Lakukan uji coba
3. Napas megap-megap 4. Napas dangkal penyapihan
4. Upaya napas dan menurun 8. Beri dukungan
bantuan ventilator tidak 5. Agitasi menurun fisiologis
sinkron 6. Lelah menurun B. Pemantauan
5. Napas dangkal 7. Perasaan kuatir alat Respirasi
6. Agitasi rusak menurun 1. Monitor frekuensi,
7. Nilai gas darah arteri 8. Napas paradoks irama,kedalaman dan
abnormal abdominal menurun upaya napas
Gejala dan Tanda 9. Diaforesis menurun 2. Monitor pola napas
Minor Subjektif: 10. Frekuensi napas ( seperti bradipnea,
1. Lelah membaik takipnea, hiperventilasi,
2. Kuatir mesin rusak 11. Nilai gas darah kussmaul, cheyne-stokes,
3. Fokus meningkat arteri membaik biot, atksik)
pada pernapasan 12. Upaya napas 3. Monitor kemampuan
Objektif: membaik batuk efektif
1. Auskultasi suara 13. Auskultasi suara 4. Monitor adanya
napas menurun inspirasi membaik sumbatan jalan napas
2. Warna kulit 14. Warna kulit 5. Palpasi kesimetrisan
abnormal membaik ekspansi paru
3. Napas paradoks 6. Auskultasi bunyi napas
4. Diaforosis 7. Monitor saturasi
oksigen
8. Monitor nilai AGD 25.
Monitor hasil X-ray
Toraks
9. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
10. Dokumnetasikan hasil
pemantauan 11. Jelaskan
tujuan dan prosedur
pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul, A., & Hidayat. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep Dan
Proses Keperawatan. 1st ed. Jakarta: Salemba Medika.
Aryani, Denissa Faradita, and Yuyun Durhayati. 2018. “Gambaran Tingkat Kepatuhan
Dan Faktor–Faktor Yang Memengaruhi Kepatuhan Perawat Dalam Penerapan
Bundle Ventilator Associated Pneumonia.” Jurnal Riset Kesehatan Nasional 2
(2): 149–57.
Evelyn, C.P. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia.
Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori Dan Praktik.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sri Mujiati, Leni Darmawati, Syamsul Arif SN. 2019. “Studi Kasus : Pengaruh
Pengaturan Tekanan Suction Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien
Terpasang Endotracheal Tubedi Ruang Icu RS Ken Saras Semarang Naskah
Publikasi Sri Mujiati Prodi Profesi Ners.”