LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GAGAL NAFAS

DISUSUN OLEH:
TITANIA AULIA PUTRI
NPM : 2226050044

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ida Rahmawati, S.Kep.,M.Kep) (Ns. Eli Suaryati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau
perfusi (Susan Martin T, 1997).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan
tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan
tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner &
Sudarth, 2001).
B. Etiologi
1. Depresi sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi
tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak
dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan
dangkal.
2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan.
Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang
membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot
pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan
sangat mempengaruhi ventilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan
pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru
yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab
gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran
dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur
 tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest
dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus.
Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang
mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial,
atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain
yang menyababkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas bersdasrkan lokasi adalah :
1. Penyebab sentral
a. trauma kepala : contusio cerebri
b. radang otak : encephaliti
c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle
relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri (harsono, 1996)
C. Manifestasi Klinis
1. Tanda Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
 Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial

  Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
 Ada retraksi dada

2. Gejala
 Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
 Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
D. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda.
Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang
parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit
timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru
hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap
hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal
nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya.
Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang
dilakukan memberi bantuan ventilator karena ³kerja pernafasan´ menjadi
tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi
(normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak
adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla).
Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan
menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.

E. PATHWAY/WOC
F. Pemeriksaan Penunjang
 1. Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan
proses penyakit yang tidak diketahui
- Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP
- EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia.

G. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau
nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau
PEEP
3. Inhalasi nebuliser
4. Fisioterapi dada
5.Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
7. Brokodilator
8. Steroid
9. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
H. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis
I. Pengkajian

a. Identitas Klien
Meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
kawin, agama pendidikan, pekerjaan, alamat, No MR, dan diagnosa
medis.

b. Keluhan utama
keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak napas atau
peningkatan frekuensi napas. Secara umum perlu dikaji tentang gambaran
secara menyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami sianosis, dan
apakah tampak mengalami kesukaran bernafas.
1. Airway
 a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS,
dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat,
tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara
objektif.
Pemeriksaan fisik :
b. Secondary survey
( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes, 2000)
1. Sistem kardiovaskuler Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal Hamman¶s
sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di
mediastinum) TD : hipertensi/hipotensi
2. Sistem pernafasan Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru
kronis, inflamasi paru , keganasan, ³lapar udara´, batuk Tanda : takipnea,
peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi
napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi
udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi :
pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak.
3. Sistem integumen cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental:
cemas, gelisah, bingung, stupor
4. Sistem musculoskeletal Edema pada ektremitas atas dan bawah,
kekuatan otot dari 2- 4.
5. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
6. Sistem gastrointestinal Adanya mual atau muntah. Kadang
disertai konstipasi.
7. Sistem neurologi Sakit kepala
8. Sistem urologi Penurunan haluaran urine
9. Sistem reproduksi Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak
ada gangguan pada rahim/serviks.
10. Sistem indera :
- Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau
tanpa kebutaan tiba-tiba.
- Pendengaran : telinga berdengung
- Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
- Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
- Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap
panas/dingin tajam/tumpul baik.
11. Sistem abdomen Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.
12. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam
saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan
abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk Tanda : Melindungi
bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
13. Keamanan Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru,
riwayat radiasi/kemoterapi
 14. Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko
keluarga dengan tuberculosis

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
b. Perfusi prifer tidak efektif (D.0009)
c. Resiko cidera (D.0136)
Intervensi Keperawatan

Kode Diagnosa Kode Tujuan dan Kriteria hasil Kode Intervensi

Keperawatan SLKI SIKI

D.0003 Gangguan L. 01003 Setelah dilakukan intervensi selama I.03114 Pemantauan respirasi
1x24 jam diharapkan pertukaran gas Observasi
pertukaran gas b.d
meningkat dengan Kriteria hasil: - Monitor frekuensi, irama,
perubahan membran 1. Gelisah menurun kedalaman dan upaya napas
2. Pco2 membaik - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
alveolus-kapiler
3. Po2 membaik - Auskultasi bunti napas
- Monitor saturasi oksigen
4. Takikardia membaik
- Monitor nilai AGD
5. pH arteri membaik Terapeutik
6. pola napas membaik - Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

D.0009 Perfusi prifer tidak L. 02011 Setelah dilakukan intervensi selama I.02079
1x24 jam diharapkan perfusi perifer
efektif b.d
meningkat dengan Kriteria hasil:
penurunan aliran 1. penyembuhan luka meningkat
2. warna kulit pucat menurun
arteri dan vena
3. edema perifer menurun
4. kelemahan otot menurun
5. turgor kulit membaik
Perawatan sirkulasi
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
prifer, edema,warna,suhu)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 - Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku

Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat
- Anjurkan program rehabilitrasi
vaskuler
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
Rasa sakit yang tidsk hilang)

D.0136 Resiko cidera b.d L. 14236 Setelah dilakukan intervensi selama I.02079 Manajemen kenyaman lingkungan
1x24 jam diharapkan tingkat cidera Observasi
eksternal
menurun dengan Kriteria hasil: - Monitor kondisi kulit terutama
(ketidakamanan 1. kejadian cidera menurun diarea tonjolan
2. luka/lecet menurun Terapeutik
transportasi)
3. fraktur menurun - Atur posisi yang nyaman
4. perdarahan menurun - Hindarai paparan kulit terhadap
5. ganggguan mobilitas menurun iritan
Edukasi
- Jelaskan tujuan manajemen
lingkungsn
- Ajarkan cara manajemen sakit
dancidera, jika perlu
 Daftar Pustaka
Smelzer, Suzanne dan Bare Brenda. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddart. Jakarta: EGC.
Tim pokja SDKI DPP PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta selatan: PPNI.
Tim pokja SIKI DPP PPNI (2018) ‘Standart Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta selatan: PPNI’.
Tim pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta selatan: PPNI.
Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Marita. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.