LAPORAN PENDAHULUAN

NON HEMORAGIK STROKE (NHS)

Disusun oleh
Nur Annisa
19.04.063

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2020
A. KONSEP MEDIS
1. Pendahuluan
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan
kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan
cermat. Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian
dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang
meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi
sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun.
Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa
sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya
memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi
atau stroke. Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50
tahun mempunyai resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8%
mempunyai resiko meninggal karena stroke. Sekitar 1 dari 6 wanita
amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke semakin
meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke
maka perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan
dengan lakilaki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan
aterosklerosis. Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak
arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi
makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan
darah, dan menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat
arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut
pada area yang terlokalisasi.

2. Anatomi Fisiologi System Persarafan

Sistem saraf terdiri dari neuron (sel saraf) dan sel glial
a. Neuron (sel saraf)
Neuron atau sel saraf yaitu merupakan sel yang terpanjang
yang dimilki oleh tubuh manusia dan bertugas untuk menerima dan
menghantarkan impuls ke tempat yang dituju.Fungsi sel saraf adalah
mengirimkan pesan (impuls) yang berupa rangsangan atau tanggapan.
Setiap neuron terdiri dari satu badan sel yang di dalamnya
terdapat sitoplasma dan inti sel. Dari badan sel keluar dua macam
serabut saraf, yaitu dendrit dan akson.
Dendrit berfungsi mengirimkan impuls ke badan sel saraf,
sedangkan akson berfungsi mengirimkan impuls dari badan sel ke
jaringan lain. Akson biasanya sangat panjang. Sebaliknya, dendrit
pendek.
Setiap neuron hanya mempunyai satu akson dan minimal satu
dendrit. Kedua serabut saraf ini berisi plasma sel. Pada bagian luar
akson terdapat lapisan lemak disebut mielin yang merupakan
kumpulan sel Schwann yang menempel pada akson. Sel Schwann
adalah sel glia yang membentuk selubung lemak di seluruh serabut
saraf mielin. Membran plasma sel Schwann disebut neurilemma.
Fungsi mielin adalah melindungi akson dan memberi nutrisi. Bagian
dari akson yang tidak terbungkus mielin disebut nodus Ranvier , yang
berfungsi mempercepat penghantaran impuls.
Nodus Ranvier adalah bagian atau titik pada akson yang tidak
terbungkus selubung mielin. Nodus Ranvier memiliki diameter sekitar
1 mikrometer. Nodus Ranvier ditemukan oleh Louis-Antoine Ranvier.
Selubung mielinberfungsi sebagai pelindung akson dan
membungkusnya, namun selubung ini tidak membungkus secara
keseluruhan, dan yang tidak terbungkus merupakan Nodus Ranvier.
Selubung Mielin adalah lapisan phospholipid yang
mengelilingi akson pada banyak neuron. Sel Schwann mengsuplai
mielin untuk neuron periferal, dimana oligodendrosit mengsuplai ke
sistem saraf pusat. Mielin merupakan karakteristik dari vertebrata
(gnathostome), tetapi juga diangkat oleh evolusi pararel beberapa
invertebrata.
1) Macam-macam sel neuron
a) Berdasarkan fungsinya/jenisnya
(1) Saraf sensorik/aferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat
(SSP).
(2) Saraf motorik/eferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari SSP ke efektor.
(3) Saraf asosiasi/interneuron yaitu neuron yang
menghubungkan antara neuorn sensorik satu dengan neuron
motorik yang lain. Berdasarkan tempatnya dibedakan
menjadi neuron ajustor yang berfungsi untuk
menghubungkan neuron sensorik dengan neuron motorik di
dalam Sistem Saraf Pusat (SSP). Selain itu ada juga neuron
konektor yang secara umum menghubungkan antara satu
sel neuron dengan sel neuron yang lain.
b) Berdasarkan strukturnya
(1) Neuron unipolar (neuron berkutub satu) yaitu neuron yang
memiliki satu buah axon yang bercabang.
(2) Neuron bipolar (neuron berkutub dua) yaitu neuron yang
memiliki satu axon dan satu dendrite.
(3) Neuron multipolar (neuron berkutub banyak) yaitu neuron
yang memiliki satu axon dan sejumlah dendrite.
2) Komunikasi antar sel
Komunikasi antar sel saraf adalah melalui penghantaran
impuls. Hubungan penyampaian impuls dari satu neuron ke neuron
yg lain disebut Sinapsis. Biasanya terjadi di ujung percabangan
axon dengan ujung dendrite neuron yang lain. Celah antara satu
neuron dengan neuron yang lain disebut dengan celah sinapsis. Di
dalam celah sinapsis inilah terjadi loncatan-loncatan listrik yang
 bermuatan ion, baik ion positif dan ion negatif. Di dalam celah
sinapsis ini juga terjadi pergantian antara impuls yang satu dengan
yang lain, sehingga diperlukan enzim kolinetarase untuk
menetralkan asetilkolin pembawa impuls yang ada. Dalam celah
sinapsis juga terdapat penyampaian impuls dengan bantuan zat
kimia berupa asetilkolin yang berperan sebagai pengirim
(neurotransmitter/neurohumor).
Muatan listrik yang terjadi dalam satu axon akan memiliki
muatan listrik yang berbeda antara lapisan luar dan lapisan dalam
axon.
a) Polarisasi yaitu keadaan istirahat pada sel neuron yang
memperlihatkan muatan listrik positif dibagian luar dan muatan
listrik negative di bagian dalam. Keadaan ini merupakan
keadaan sel neuron yang tidak menerima impuls/tidak adanya
implus yang masuk.
b) Depolarisasi yaitu keadaan bekerjanya sel neuron yang
memperlihatkan muatan listrik positif di bagian dalam dan
muatan listrik negative di bagian luar. Keadaan ini merupakan
keadaan sel neuron yang mendapatkan impuls atau menerima
implus.
b. Neuroglia
Neuroglia merupakan suatu matriks jaringan penunjang khusus,
fungsi neuroglia diantaranya adalah memberi nutrisi pada sel saraf.
Macam-macam neuroglia diantaranya adalah astrosit,
oligodendrogli, mikroglia, dan sel schwan.
1) Mikroglia adalah tipe dari sel glial yang merupakan sel imun pada
sistem saraf pusat. Mikroglia, sel glial terkecil dapat juga beraksi
sebagai fagosit, membersihkan debris sistem saraf pusat.
Kebanyakan merupakan sebagai representatif sistem imun otak dan
medula spinalis.Mikroglia adalah sepupu dekat sel fagosit lainnya,
 termasuk makrofaga dan sel dendritik. Mikroglia memainkan
beberapa peran penting dalam melindungi sistem saraf.
2) Astrosit atau Astroglia berfungsi sebagai “sel pemberi makan“ bagi
neuron yang ada di dekatnya.
Astrosit dibedakan atas:
(a) Astrosit dengan beberapa juluran panjang disebut astrosit
fibrosa dan berlokasi di substansia putih.
(b) Astrosit protoplasmatis, dengan banyak cabang-cabang pendek
ditemukan dalam substansi kelabu.
Badan sel Astrosit berbentuk bintang dengan banyak tonjolan
dan kebanyakan berakhir pada pembuluh darah sebagai kaki
‘perivaskular’ atau ‘foot processes’.
3) Oligodendrosit merupakan sel glia yang berperan membentuk
selaput mielin dalam SSP.Sel ini mempunyai lapisan dengan
substansi lemak yang mengelilingi serabut-serabut akson sehingga
terbentuk selubung mielin. Dibanding astrosit, oligodendrosit
mempunyai badan sel yang relatif lebih kecil.
4) Sel Schwann sebagai neuron unipolar, sebagaimana oligodendrosit,
membentuk mielin dan neurolemma pada SST. Neurolema adalah
membran sitoplasma halus yang dibentuk oleh sel–sel Schwann
yang membungkus serabut akson neuron dalam SST, baik yang
bermielin maupun tidak bermielin. Neurolema merupakan struktur
penyokong dan pelindung bagi serabut akson.
Neuroglia secara struktur menyerupai neuron, tetapi
neuroglia tidak dapat menghantarkan impuls saraf, suatu fungsi
yang merupakan bagian yang paling berkembang pada neuron.
Perbedaan lain yang penting adalah neuroglia tidak pernah
kehilangan kemampuan untuk melakukan pembelahan.
Kemampuan ini tidak dipunyai oleh neuron, khususnya neuron
dalam SSP. Karena alasan inilah kebanyakan tumor–tumor otak
adalah Gliomas atau tumor yang berasal dari sel–sel glia.
c. Jenis Sistem Saraf
1) SSP (Sistem Saraf Pusat)
(a) Otak
Diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput
meninges. Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan :
 Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling
luar dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini
melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi
untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak
dan medula spinalis.
 Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian
tengah dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-
laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang
subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan
serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi
otak dan medulla spinalis dari guncangan.
 Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling
dalam dari otak dan melekat langsung pada otak. Lapisan
ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk
melindungi otak secara langsung.
Otak dibagi menjadi beberapa bagian :
 Cerebrum/Otak besar
Cerebrum merupakan bagian otak yang memenuhi
sebagian besar dari otak kita yaitu 7/8 dari otak.
Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan
kiri yang berfungsi mengatur kegaiatan organ tubuh bagian
kanan. Kemudian otak besar belahan kanan yang berfungsi
mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri. Cerebrum
terdiri dari koreteks serebri, basal ganglia dan
rheniensefalon.
 korteks serebri
 Korteks serebri adalah lapisan permukaan hemisfer
yang yang disusun oleh subtansia grisea.Hemisfer
otak dibagi dalam beberapa lobus atau daerah sesuai
dengan tulang kranium. Lapisan korteks mempunyai
4 macam lobus yaitu :
 Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman,
indera peraba.
 Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran
 Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat
pengliihatan.
 Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan,
kecerdasan, memori, kemauan, nalar, sikap.
Fungsi korteks serebri :
 korteks muncul primer (area 4,6,8)
- mengontrol gerakan volunter otot dan tulang
pada sisi tubuh kontralateral
- lesi area 4 akan mengakibatkan paralisis
kontralateral dari kumpulan otot yang disarafi
- area 6 dan 8 pada perangsangan akan timbul
gerakan mata dan kepala
 Koteks sensorik primer (3,4,5)
- Penerima sensasi umum
- Menerima serabut saraf
- Terdapat homunkulus sensorik
 Korteks visual (penglihatan) area 17
- terletak dilobus oksipital pada fisura kalkarina
- lesi iritatif menimbulkan halusinasi visual
- lesi destruktif menimbulkan gangguan lapangan
pandang
- menerima impuls dari radio-optika
 Korteks auditorik (pendengaran) primer area 41
 - terletak pada transvers temporal girus di dasar
visura lateralis serebri
- menerima impuls dari radiasioauditorik yang
berasal dari korpus genikulatum medialis
 Basal ganglia
Basal ganglia merupakan nuklei subkortikalis
yang berasal dari telensefalon. Basal ganglia terdiri dari
beberapa elemen saraf sebagai berikut :
 nukleus kaudatus dan putamen
 globus palidus
 korpus amigdaloideum
 secara fungsional basal ganglia merupakan satu
satuan fungsi dari :
 nukleus kaudatus dan putamen
 nuklesus subtalmikus
 subtansia nigra
 nukleus rubra
 Rinensefalon
Rinensefalon merupakan bagian otak yang terdiri
atas jaringan alo-korteks yang melingkar sekeliling hilus
hemisfer serebri serta berbagai struktur lain yang lebih
dalam yaitu amigdala, hipokampus dan nuklei septal.
Fungsi rinensefalon :
perilaku makan
 bersama dengan talamus memerangi perilaku
seksual, emosi, serta motivasi
 perubahan tekanan darah dan pernapasan
 hiperfagia dan komnifagia
 Mesencephalon/Otak tengah
 Mesencephalon merupakan bagian otak yang terletak di
depan cerebellum dan jembatan varol. Berfungsi sebagai
 pusat pengaturanan refleks mata, refleks penyempitan
pupil mata dan pendengaran.
 Diencephalon/Otak depan
Diencephalon merupakan bagian otak yang
terletak dibagian atas dari batang otak dan di depan
mesencephalon.Diencephalon terdiri dari :
 Talamus yang berfungsi untuk stasiun pemancar bagi
impuls yang sampai di otak dan medulla spinalis.
 Hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat
pengaturan suhu tubuh, selera makan dan
keseimbangan cairan tubuh, rasa lapar, daya
sexualitas, watak, emosi.
 Epitalamus
 Nukleus subtalamus yang berfungsi sebagai nuklei
penghubung, nuklei asosiasi, dan nuklei proyeksi
subkortikal
 Cerebellum
Cerebellum merupakan bagian otak yang
terletak di bagian belakang otak besar. Berfungsi
sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang
disadari dan keseimbangan tubuh serta posisi
tubuh.Terdapat 2 bagian belahan yaitu belahan
cerebellum bagian kiri dan belahan cerebellum bagian
kanan yang dihubungkan dengan jembatan varoli/ponds
varoli yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari
kedua bagian cerebellum. Jadi ponds varoli berfungsi
sebagai penghantar impuls dari otot-otot kiri dan kanan.
(b) Medula
(1) Medulla oblongata
Disebut juga dengan sumsum lanjutan atau
penghubung atau batang otak.Terletak langsung
 setelah otak dan menghubungkana dengan medulla
spinalis, di depan cerebellum.Susunan kortexmya
terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih
dan bagian medulla terdiri dari bdan sel saraf dengan
warna kelabu.Berfungsi sebagai pusat pengaturan
ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan
pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat
pencernaan, menelan, batuk, bersin,sendawa.
(2) Medulla spinalis
Disebut juga dengan sumsum tulang belakang
dan terletak di dalam ruas-ruas tulang belakang yaitu
ruas tulang leher sampai dengan tulang pinggang
yang kedua.Berfungsi sebagai pusat gerak refleks
dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan
dari otak ke organ tubuh.
2. SST (Susunan Saraf Tepi/Perifer)
Merupakan sistem saraf yang menghubungkan semua bagian
tubuh dengan sistem saraf pusat.
a) Sistem saraf sadar/somatic
Merupakan sistem saraf yang kerjanya berlangsung secara
sadar/diperintah oleh otak. Indra somatik dapat digolongkan
menjadi tiga jenis yaitu :
1) Inra somatik mekanoreseptif
Yang di rangsang oleh pemindahan mekanisme
sejumlah jaringan tubuh, meliputi indra raba, tekanan, tekanan
yang menentukan posisi relatif, dan kecepatan gerakan
berbagai bagian tubuh,yang dikelompokkan sebagai berikut :
2) sensasi eksteroreseptif => sensasi dari permukaan tubuh
3) sensasi proprioseptif => sensasi yang berhubungan dengan
keadaan fisik tubuh termasuk sensasi kinestetik, sensasi tendo
dan otot, tekanan dari dasar kaki
 4) sensasi viseral => sensasi dari visera tubuh organ dalam yang
berasal dari jaringan dalam seperti tulang atau fasia terutama
meliputi tekanan nyeri dan getaran dalam
 Indra termoreseptor, mendeteksi panas dan dingin
 Indra nyeri, digiatkan oleh faktor apa saja yang merusak
jaringan, perasaan kompleks karena menyertakan
sensasi perasaan dan emosi
b) Sistem saraf Otonom
Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf yang cara
kerjanya secara tidak sadar/diluar kehendak/tanpa perintah oleh
otak. Fungsi saraf otonom mengatur motilitas dan sekresi pada
kulit, pembuluh darah, dan organ viseral dengan cara merangsang
otot polos dan kelenjar eksokrin. Saraf otonom dibedakan menjadi
2 bagian yaitu saraf simpatik dan saraf parasimpatik yang
keduanya bekerja secara antagonis/berlawanan.
c) Sistem saraf simpatik
Saraf simpatik merupakan 25 pasang simpul saraf
(ganglion) yang terdapat di medulal spinalis. Disebut juga
dengan sistem saraf thorakolumbar karena saraf ini keluar dari
vertebrae thorak ke-1 sampai ke-12 dan vertebrae kolumbar ke-
1 sampai dengan ke-3.Beberapa fungsi sistem saraf simpatik
yaitu :
 Mempercepat denyut jantung
 Memperlebar pembuluh darah
 Menghambat pengeluaran air mata
 Memperluas/memperlebar pupil
 Menghambat sekresi air ludah
 Memperbesar bronkus
 Mengurangi aktivitas kerja usus
 Menghambat pembentukan urine
 d) Sistem saraf parasimpatik
Saraf parasimpatik merupakan sistem saraf yang keluar dari
daerah otak.Terdiri dari 4 saraf otak yaitu saraf nomor III
(okulomotorik), nomor VII (Facial), nomor IX (glosofaring),
nomor X (vagus). Disebut juga dengan sistem saraf craniosakral
karena saraf ini keluar dari daerah cranial dan juga dearah sakral.
Beberapa fungsi sistem saraf parasimpatik yaitu :
a) Memperlambat denyut jantung
b) Mempersempit pembuluh darah
c) Memperlancar pengeluaran air mata
d) Memperkecil pupil
e) Memperlancar sekresi air ludah
f) Menyempitkan bronkus
g) Menambah aktivitas kerja usus
h) Merangsang pembentukan urine
3. Definisi Non Hemoragik Stroke

Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan

obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
 cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh
(Hendro Susilo, 2011). Pahria, (2014).
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena
sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak
berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai
(Pahria, (2014).

4. Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah:
a) Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena

iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat

dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.

b) Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena

iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa

dalam waktu 1-3 minggu

c) Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan

mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari

d) Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan

mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bebrapa hari

e) Completed Stroke (infark serebri)

 Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena

oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi

stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke

iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :

a) Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri

serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau

sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau

secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa

jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran

biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam

beberapa hari,minggu atau bulan.

b) Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala

terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran

biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada

organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari,

minggu atau bulan.

5. Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2009) stroke disebabkan
sebagai berikut :
a) Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
b) Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
c) Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya
adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan
 gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
a) Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.
Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena
arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena
timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya
diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b) Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju ke otak.
c) Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat
menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan
mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d) Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah
dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk,
2009):
a) Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
b) Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari
jantung).
c) Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark
cerebral).
 d) Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di
atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
e) Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang
dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
f) Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
g) Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,
tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
h) Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
6. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari
plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat
aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin,
2011).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh
karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
 sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan
dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2011).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit
serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin,
2011).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin,
2011).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2011).

7. Manifestasi klinik
Menurut Smeltzer dan Bare, (2012) Stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak
berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung
 pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Gejala tersebut antara lain :
a) Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b) Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c) Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal
tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam.
d) Dysphagia
e) Kehilangan komunikasi
f) Gangguan persepsi
g) Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h) Disfungsi Kandung Kemih
8. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Muttaqin, (2011), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut :
a) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c) CT scan.
 Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
d)   MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
f) EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.
9. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2012) penatalaksanaan stroke dapat
dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasi dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
 5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena
serebral berkurang
b. Post phase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Menurut Muttaqin, (2011) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian
obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik
pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan
darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi
masif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
6) B6 (Bone)
 Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh
karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda
yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang
paling mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
 Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Menta
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke
tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
11) Kemam puan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi
yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif,
yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

h. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
 1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
 Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi
ng berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli.
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
5. Nyeri akut
6. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Nutrition
tubuh food and Fluid Management
Intake - Kaji adanya alergi
Definisi : Intake Kriteria makanan
nutrisi tidak Hasil : - Kolaborasi dengan ahli
cukup untuk - Adanya peningkatan gizi untuk menentukan
keperluan berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
metabolisme dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.
tubuh. - Berat badan ideal - Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan protein
Batasan badan dan vitamin C
karakteristik : - Mampu - Berikan makanan yang
- Berat badan 20 % atau mengidentifikasi terpilih ( sudah
lebih di bawah ideal kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan
- Dilaporkan adanya - Tidak ada tanda ahli gizi)
intake makanan yang tanda malnutrisi - Berikan informasi
kurang dari RDA - Tidak terjadi tentang kebutuhan
(Recomended Daily penurunan berat nutrisi
Allowance) badan yang berarti - Kaji kemampuan pasien
- Membran mukosa dan untuk mendapatkan
konjungtiva pucat nutrisi yang dibutuhkan
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk Nutrition
menelan/mengunyah Monitoring
- Luka, inflamasi pada - BB pasien dalam batas
rongga mulut normal
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
- Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan pengobatan 
dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
2 Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status : Airway
Ventilation Management
Definisi :  Respiratory status : - Buka jalan nafas,
Pertukaran udara Airway patency guanakan teknik chin
inspirasi dan/atau Vital sign Status lift atau jaw thrust bila
ekspirasi tidak Kriteria Hasil : perlu
adekuat - Mendemonstrasikan - Posisikan pasien untuk
batuk efektif dan suara memaksimalkan
Batasan nafas yang bersih, ventilasi
karakteristik : tidak ada sianosis dan - Identifikasi pasien
- Penurunan tekanan dyspneu (mampu perlunya pemasangan
inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran mampu bernafas - Keluarkan sekret
udara per menit dengan mudah, tidak dengan batuk atau
- Menggunakan otot ada pursed lips) suction
pernafasan tambahan - Menunjukkan jalan - Auskultasi suara nafas,
- Nasal flaring nafas yang paten catat adanya suara
- Dyspnea (klien tidak merasa tambahan
tercekik, irama nafas, Terapi Oksigen
frekuensi pernafasan - Bersihkan mulut, hidung
dalam rentang normal, dan secret trakea
tidak ada suara nafas - Pertahankan jalan nafas
abnormal) yang paten
- Tanda Tanda vital - Atur peralatan
dalam rentang normal oksigenasi
(tekanan darah, nadi, - Monitor aliran oksigen
pernafasan) Vital sign
Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor pola
pernapasan abnormal

3 Perfusi jaringan NOC : NIC :

tidak efektif b/d  Circulation status Peripheral
menurunnya Tissue Prefusion : Sensation
curah jantung, cerebral Management
hipoksemia Kriteria (Manajemen
jaringan, asidosis Hasil : sensasi perifer)
dan kemungkinan  mendemonstrasikan - Monitor adanya daerah
thrombus atau status sirkulasi yang tertentu yang hanya
emboli ditandai dengan : peka terhadap
panas/dingin/tajam/tum
 Definisi : - Tekanan systole pul
Penurunan dandiastole dalam - Monitor adanya paretese
pemberian rentang yang - Instruksikan keluarga
oksigen dalam diharapkan untuk mengobservasi
kegagalan - Tidak ada tanda kulit jika ada lsi atau
memberi makan tanda peningkatan laserasi
jaringan pada tekanan - Gunakan sarun tangan
tingkat kapiler intrakranial (tidak untuk proteksi
lebih dari 15 - Batasi gerakan pada
Batasan mmHg) kepala, leher dan
karakteristik :  mendemonstrasikan punggung
- Perubahan tekanan darah kemampuan kognitif - Monitor kemampuan
di luar batas parameter yang ditandai dengan: BAB
- Hematuria - berkomunikasi - Kolaborasi pemberian
- Oliguri/anuria dengan jelas dan analgetik
- Elevasi/penurunan sesuai dengan - Monitor adanya
BUN/rasio kreatinin kemampuan tromboplebitis
- Gastro Intestinal  - membuat - Diskusikan menganai
- -Secara usus hipoaktif keputusan dengan penyebab perubahan
atau tidak ada benar sensasi
- Warna kulit pucat pada  menunjukkan fungsi
elevasi, warna tidak sensori motori cranial
kembali pada penurunan yang utuh : tingkat
kaki kesadaran mambaik,
- Cerebral tidak ada gerakan
- Abnormalitas bicara gerakan involunter
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis

4 Defisit perawatan NOC : NIC :

diri b/d  Self care : Activity Self Care
kelemahan fisik of Daily Living assistane : ADLs
(ADLs) - Monitor kemempuan
Definisi : Kriteria Hasil : klien untuk perawatan
Gangguan - Klien terbebas dari diri yang mandiri.
kemampuan untuk bau badan - Monitor kebutuhan
melakukan ADL - Menyatakan klien untuk alat-alat
pada diri kenyamanan terhadap bantu untuk kebersihan
kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
Batasan melakukan ADLs toileting dan makan.
karakteristik : - Dapat melakukan - Sediakan bantuan
ketidakmampuan ADLS dengan sampai klien mampu
untuk mandi, bantuan secara utuh untuk
ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk berpakaian, - Dorong klien untuk
ketidakmampuan melakukan aktivitas
untuk makan, sehari-hari yang normal
ketidakmampuan sesuai kemampuan yang
untuk toileting dimiliki.
 - Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.

5 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain
Definisi :  Pain control, Management
Sensori yang tidak  Comfort level - Lakukan pengkajian
menyenangkan Kriteria Hasil : nyeri secara
dan pengalaman - Mampu mengontrol komprehensif termasuk
emosional yang nyeri (tahu penyebab lokasi, karakteristik,
muncul secara nyeri, mampu durasi, frekuensi,
aktual atau menggunakan tehnik kualitas dan faktor
potensial nonfarmakologi presipitasi
kerusakan untuk mengurangi - Gunakan teknik
jaringan atau nyeri, mencari komunikasi terapeutik
menggambarkan bantuan) untuk mengetahui
adanya kerusakan - Melaporkan bahwa pengalaman nyeri
(Asosiasi Studi nyeri berkurang pasien
Nyeri dengan - Bantu pasien dan
Internasional): menggunakan keluarga untuk mencari
serangan manajemen nyeri dan menemukan
mendadak atau dukungan
- Mampu mengenali
pelan - Kontrol lingkungan
nyeri (skala,
intensitasnya dari yang dapat
intensitas, frekuensi
ringan sampai mempengaruhi nyeri
dan tanda nyeri)
berat yang dapat seperti suhu ruangan,
diantisipasi
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri pencahayaan dan
dengan akhir yang kebisingan
dapat diprediksi berkurang
Analgesic
dan dengan durasi Administration
kurang dari 6 - Tentukan lokasi,
bulan. karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
Batasan sebelum pemberian obat
karakteristik :
- Cek instruksi dokter
- Laporan secara verbal
tentang jenis obat, dosis,
atau non verbal
dan frekuensi
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
- Cek riwayat alergi
menghindari nyeri - Pilih analgesik yang
- Gerakan melindungi diperlukan atau
- Tingkah laku berhati- kombinasi dari
hati analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 - Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri

6 Gangguan NOC : NIC :

mobilitas fisik b/d  Joint Movement : Exercise
kerusakan Active therapy :
neuromuskuler  Mobility Level ambulation
 Self care : ADLs - Monitoring vital sign
Definisi :  Transfer performance sebelm/sesudah latihan
Keterbatasan Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
dalam kebebasan - Klien saat latihan
meningkat
untuk pergerakan -  Konsultasikan dengan
dalam aktivitas fisik
fisik tertentu pada terapi fisik tentang
bagian tubuh atau
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas rencana ambulasi
satu atau lebih sesuai dengan
ekstremitas - Memverbalisasikan
kebutuhan
perasaan dalam
meningkatkan - Bantu klien untuk
Batasan menggunakan tongkat
karakteristik : kekuatan dan
kemampuan berpindah saat berjalan dan cegah
- Postur tubuh yang tidak terhadap cedera
stabil selama melakukan - Memperagakan - Ajarkan pasien atau
kegiatan rutin harian penggunaan alat
Bantu untuk tenaga kesehatan lain
- Keterbatasan tentang teknik
kemampuan untuk mobilisasi (walker)
ambulasi
melakukan keterampilan - Kaji kemampuan
motorik kasar
pasien dalam
- Keterbatasan
mobilisasi
kemampuan untuk
- Latih pasien dalam
melakukan keterampilan
pemenuhan kebutuhan
motorik halus
ADLs secara mandiri
- Tidak ada koordinasi
sesuai kemampuan
atau pergerakan yang
tersentak-sentak - Dampingi dan Bantu
- Keterbatasan ROM pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan

Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 3.
Mediaction. Jogjakarta.

Padila.(2015). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika.

Yogyakarta.

Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7.

Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). Jakarta
Brunner and Suddarth, 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume
2 Penerbit Jakarta: EGC
http://adf.ly/4282932/banner/http://zallien.blogspot.com/2012/08/askep-
stroke-non-hemoragik-snh.html
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan
keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran