LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN.M DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS SUSPEK ULKUS PEDIS

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO INFEKSI DI RUANG
POLI UMUM PUSKESMAS SIDOTOPO SURABAYA

Dosen Pembimbing :
Intim Cahyono, S.Kep, Ns, M.Kes
NIP: 19650308 199103 1 002

Disusun Oleh :
Dinda Larasati Firdaus
Nim P27820319019

Tingkat 3 Regular A

PRODI DIII KEPERAWATAN SUTOPO SURABAYA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021-2022
 LEMBAR PENGESEHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada Tn.M masalah keperawatan Risiko
Infeksi diagnosa medis Diabetes mellitus suspek ulkus pedis di Puskesmas Sidotopo Surabaya
pada 28 September 2021.

Disahkan pada
Hari/Tanggal:

Surabaya, 03 Oktober 2021

Mahasiswa

Dinda Larasati Firdaus

NIM: P27820319019

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Puskesmas Sidotopo

Prodi D III Keperawatan Sutopo Surabaya

Surabaya

Intim Cahyono, S.Kep, Ns, M.Kes Nihayatus Sa’adah. S. Kep. Ns

NIP: 19650308 199103 1 002 NIP: 1981032232008012011

Ketua Program Studi

D-III Keperawatan Sutopo Surabaya

Dr. Siti Nur Kholifah, SKM, M.Kep. Sp.Kom

NIP: 19730310 199703 2 002
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELLITUS SUSPEK ULKUS PEDIS

A. Definisi
Diabetes mellitus adalah penyakit dimana penderita tidak dapat mengontrol
kadar gula darah dalam tubuhnya. Tubuh akan selalu kekurangan atau kelebihan gula
sehingga dapat mengganggu kerja sistem tubuh. (FKUI,2001)
Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria disertai dengan atau tidaknya gejala
klinik akut ataupun kronik. Sebagai tanda kurangnya insulin efektif dalam tubuh,
gangguan metabolisme lemak, karbohidrat dan protein.(Askandar,2000)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir. Ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invansif kuman saprofit. Adanya
invansif kuman menyebabkan ulkus berbau. (Andyanggreini,2010)
Ulkus diabetik merupakan salah satu tanda komplikasi kronik dari diabetes
mellitus, sebagai sebab morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes.
(Zaidah,2005)
Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut Smeltzer dan Bare (2001) :
1. Tipe 1 Diabetes Mellitus Tergantung Insulin (DMTI)
2. Tipe 2 Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI)
3. Diabetes Mellitus berhubungan dengan syindrom lainnya
4. Diabetes Mellitus Gestasional
Klasifikasi Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam
tingkatan , yaitu:
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
f. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkaiunganologi
B. Etiologi
1. Tipe 1 Diabetes Mellitus
a. Faktor genetik
Penderita tidak langsung mengalami diabetes tipe 1 dari warisan kelurga
namun mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan genetik ke arah diabetes
tipe 1 kecendrungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA.
b. Faktor faktor imunologi
Adanya respon autoimun merupakan respon abnormal yang terjadi pada imun
yang menganggap jaringan normal sebagai benda asing.
c. Faktor Lingkungan
Terjadi akibat infeksi bakteri ataupun virus serta toksin tertentu yang dapat
memicu autoimun dan terjadilah distruksi sel beta.
2. Tipe 2 Diabetes Mellitus
Mekanisme yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Faktor faktor risiko :
a. Usia (retensi insulin kemungkinana meningkat saat usia usia diatas 50 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

C. Patofishiologi
Patofisiologi Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari
diabetes mellitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh
hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan
dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang
tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
 berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan
rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori.
Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi
tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping
itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi
badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton
merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila
jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat
menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada
diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif
maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi
vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati.
Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
 pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap
saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan
mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban
terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi.

D. Pathway
E. Manifestasi Klinis
Keluhan umum pada DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia. Namun
terdapat beberapa DM yang memiliki keluhan yang menggangu seperti terjadinya
komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan syaraf. Keluhan yang sering
muncul adalah gangguan peenglihatan akibat katarak, rasa kesemutan pada area
tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai kaki yang sukar
sembuh.
Menururt Supartono, gejala gejala DM terdiri dari :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh tubuh
5. Pruritus vulvae
6. Infeksi bakteri dan jamur pada kulit
7. Dermatopati
8. Amiotropi
9. Ulkus neurotropik
10. Penyakit ginjal
11. Penyakit pembuluh darah perifer
12. Penyakit koroner
13. Penyakit pembuluh darah diotak
14. Hipertensi
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
1. (nyeri).
2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh).
6.
F. Penatalaksanaan
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan
Diabetes Mellitus meliputi:
1. Obat
hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
a. Pemicu sekresi insulin.
b. Penambah sensitivitas terhadap insulin.
c. Penghambat glukoneogenesis.
d. Penghambat glukosidase alfa.
2. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
a. Penurunan berat badan yang cepat.
b. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c. Ketoasidosis diabetik.
d. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa
darah.
Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus
dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan
kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi.
Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa
darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
 Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan
kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan
mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
f. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar
gula darah yang besar.
g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi
weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang
tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit
dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari.
Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri,
sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan
bakteri masuk pada tempat luka.
h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: Derajat 0 :
perawatan lokal secara khusus tidak ada. Derajat I - V : pengelolaan medik dan
bedah minor.
G. Pemeriksaan Penunjang
Dengan adanya keluhan dan gejala khas DM, serta ditemukannya pemeriksaan
glukosa darah yang sewaktu > 200 mg/dL, sudah cukup untuk menegakkan diagnosisi
DM. Jika hasil pemeriksaan darah meragukan maka TTGO dipelukan untuk
konfirmasi diagnosa DM.
Kriteria diagnostik WHO pada DM sedikitnya 2 kali pemeriksaan yaitu :
1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dL (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma yang sampelnya diambil 2 jam setelah konsumsi 75 gr
karbohidrat (2 jam post pradial (pp)) > 200 mg /dL.
4. Tes toleransi glukosa oral (pasien dianjurkan puasa semalaman lalu diberi air
dengan 75 gr gula dan akan diuji dalam periode 24 jam. <120 mg/dL
5. Tes glukosa dengan finger stik
6. Peemeriksaan urine
7. Pemeriksaan kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai.

H. Komplikasi
Komplikasi Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus
adalah sebagai berikut :
Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan
glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma
dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral
golongan sulfonilurea.
Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan,
penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas
adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan
menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam,
pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok,
kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet
 DAFTAR PUSTAKA

Firdaus. (2019, September 19). LP Ulkus Pedis Dextra. Retrieved September 28, 2021, from
pdfcoffee: https//:pdfcoffee.com/lp-ulkus-pedis-dextra-pdf-free.html
Kamtikawati, H. (2017, Januari 17). Ulkus Pedis. Retrieved September 28, 2021, from
id.Scribd.com: https//:id.scribd.com/document/336790688/Ulkus-Pedis
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. Pengkajian : 28 September 21 No. Register :

Jam Pengkajian : 10.45 Tgl. MRS : 28 September 21
Ruang/Kelas : Poli Umum

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung jawa
Nama : Tn. M N a m a: Tn. A
Umur : 26 th U m u r: 27 th
Jenis Kelamin :L Jenis Kelamin: L
Agama : Islam A g a m a: Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan:
Pekerjaan : A l a m a t : Sidotopo Sekolahan
Gol. Darah :- Hub dg klien:saudara
Alamat : Sidotopo Sekolahan

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan terdapat luka basah dikedua kaki dan sudah terjadi selama 1 bulan

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan kaki terasa nyeri cekot – cekot saat luka kering

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Mellitus Susupek Ulkus Pedis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang kepuskesmas pada tanggal 28 September 2021, diantar saudara dengan
keadaan kedua kaki terdapat luka basah. Pasien mengatakan area luka terasa nyeri
cekot cekot apabila luka kering, pasien mengatakan luka semakin membesar dan
 keluar lendir. Dari hasil pemeriksaan TD : 149/116 mmHg, N: 102 x/ mnt, BB : 96
kg TB : 180 cm.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit berat

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak mengetahui riwayat kesehatan pada keluarga

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Puskesmas
Pola persepsi - Pasien tidak terlalu Pasien datang ke
manajemen kesehatan memahami tantang pelayanan puskesmas setelah luka
kesehatan, yang dirasakan terjadi
selama 1 bulan
Pola nutrisi - metabolik Pasien mengatakan nafsu Pasien mengatakan kurang
makan normal, 3 kali sehari, nafsu makan berkurang,
pasien tidak sering makan pasien sering minum air
sayur namun setelah memiliki sehari 2 botol tanggung
luka pada kaki pasien sering
kehilangan nafsu makan
Pasien sering mengkonsumsi
kopi dan sedikit minum air
putih

Pola eliminasi Pasien mengatakan pola BAK Pola eliminasi Pasien

berubah, dalam sehari pasien
jarang BAK
Frekuensi BAB seminggu 3-4
kali
mengatakan pola BAK
berubah, dalam sehari
pasien jarang BAK
Frekuensi BAB seminggu 3-
4 kali

Pola latihan – aktivitas Pasien mampu melakukan Pasien mengatakan akhir

kegiatan atau aktivitas kerja akhir ini mengalami

Pola kognitif perseptual
Pola istirahat tidur
Pola konsep diri – persepsi diri
Pola peran dan hubungan
Pola reproduksi/seksual
Pola pertahanan diri (koping
toleransi stress)
Pola keyakinan dan nilai
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas dan letih
meskipun sedikit terhambat
Sistem pengindeaan pasien
tidak ada masalah, pasien
sering merasa sakit kepala,
Pasien sering mengalami
kesulitan tidur jika luka
kering karena terasa nyeri,
namun untuk luka basah
pasien sering berhati hati saat
tidur
Pasien mengatakan
menghargai diri sendiri, dan
tidak malu untuk apa yang ia
miliki sekarang
Peran dan hubungan pasien
dilingkungan baik tidak
Tidak ada keluhan
Pasien mengatakan saat
merasa stres pasien akan
bercerita dengan saudaranya,
Pasien menjalankan shalat 5
waktu namun setelah ada
luka pasien sering kesulitan
akibat lukanya
kesulitan dalam melakukan
aktivitas sehari hari
Sistem pengindeaan pasien
tidak ada masalah
Pasien sering mengalami
kesulitan tidur jika luka
kering karena terasa nyeri,
namun untuk luka basah
pasien sering berhati hati
saat tidur
Pasien mengatakan
menghargai diri sendiri, dan
tidak malu untuk apa yang
ia miliki sekarang
Peran dan hubungan pasien
dilingkungan baik
Tidak ada keluhan
Pasien mengatakan saat
merasa stres pasien akan
bercerita dengan
saudaranya,
Pasien menjalankan shalat 5
waktu namun setelah ada
luka pasien sering kesulitan
akibat lukanya
 Compos mentis

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

TD : 149 / 116 mmHg
N : 102 x/mnt
BB : 96 kg
TB : 180 cm

C. Pemeriksaan Wajah
Wajah simetris
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada oedema
Tidak anemis
Wajah terlihat pucat

D. Meringis kesakitanPemeriksaan Kepala Dan leher

Kepala Leher
Tidak ada massa Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada jejas Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Tidak ada nyeri tekan pada kepala Tidak ada jejas

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

mata kanan dan kiri normal
Tidak ada keluhan

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Telinga Tenggorokan

Tidak ada nyeri tekan Tidak ada tonsilitis

Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada serumen Tidak ada riwayat operasi tonsil

Terdapat benjolan kecil berwarna putih mutiara

Hidung

Bersih, Simestris, Tidak ada nyeri tekan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
Gerak dada simetris
Tidak ada ronky
Tidak ada wheezing

H. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen normal
Terdapat sedikit nyeri tekan
Tidak ada lesi
Terdapat suara bising usus normal 14 x/mnt

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada nyeri punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
Terdapat luka basah seperti pulau pada kedua kaki
Luka terlihat merah, berlendir (mengeluarkan cairan bening)
Rambut hitam, berminyak

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeleta
Kedua tangan tidak ada keluhan, Gerak normal
Kaki terdapat luka , mengalami sedikit kesulitan saat bergerak

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

GCS = 4-5-6
Pasien sering merasa sakit kepala hilang timbul

4 4

3 3

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak ada gangguan
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
Tes glukosa dengan finger stik

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

Perawat yang mengkaji

 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : pasien mengatakan kaki Kerusakan integritas kulit Risiko Infeksi
terdapat luka basah selama 1
bulan
DO : pasien tampak lemas,
sulit berjalan, luka basah
mengeluarkan lendir, tugor
kulit menurun, penyembuhan
luka lambat, terdapat darah
TD : 149/116 mmHg
S : 37,5°C
N : 102 x/mnt
BB : 96 kg
TB : 18

Ds : pasien menanyakan apa

yang terjadi pada dirinya Kurang terpaparnya Defisist Pengetahuan
2.
informasi
DO : pasien tidak tau
penyakit yang di alami dan
pasien tidak tau cara merawat
lukany

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d terdapat luka pada kaki, sedikit
pendarahan, luka berlendir
2. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi d.d pasien menanyakan
keadaannya dan pasien tidak tau cara merawat lukanya
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d terdapat luka pada kaki, sedikit
pendarahan, luka berlendir
 PERENCANAAN
TT
DX. KEP TUJUAN INTERVENSI
NO RASIONAL NAMA
( SDKI ) ( SLKI ) ( SIKI )
JELAS

1. Risiko Setelah dilakukan Perawatan Luka

infeksi tindakan (1.14564)
keperawatan selama
D.0142 Observasi
1x24 jam, R/ Mengetahui keadaan

diharapkan Monitor karakterisktik umum luka

integritas kulit dan luka

R/ Membersihkan area
jaringan meningkat Terapeutik luka dari kotoran/ bakteri

Dengan hasil : Bersihkan area luka R/ Agar luka tidak

Kemerahan dengan cairan NACL membekas atau cepat

menurun sembuh
Berikan obat luka yang

Perdarahan sesuai R/ Agar tidak terjadi

menuntun cedera
Pasang balutan sesuai

( L.14125). jenis luka R/ Agar luka tidak

terinfeksi
Gunakan teknik steril
saat perawatan luka R/ Mengetahui tanda
gejala infeksi
Edukasi
R/ Dapat mengganti
Jelaskan tanda gejala
balutan luka secara
infeksi
mandiri
Ajarkan prosedur
R/ mengurangi terjadinya
perawatan luka secara
infeksi bakteri
mandiri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
obat antibiotik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI/TGL/ DX. KEP TT NAMA

NO TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM ( SDKI ) JELAS

Selasa, Risiko Infeksi b.d Memantau karakteristik luka

kerusakan integritas kulit
28 Sept 21/ Hasil : luka basah ( mengeluarkan
d.d terdapat luka pada
cairan atau lendir)
11.10 kaki, sedikit pendarahan,
luka berlendir Luka seperti pulau (lebar)

D.0142 Luka berwarna merah

Menggunakan teknik steril saat

perawatan luka

Hasil : menggunakan apd dan alat

steril

Membersihkan area luka dengan

cairan NACL

Hasil : luka terliha bersih

Memberikan obat salep yang sesuai

dengan luka

Hasil : diberikan obat salaep

Membalut luka

Hasil luka dibalut dengan kasa

 HARI/TGL/ DX KEP CATATAN PERKEMBANGAN TT NAMA
NO
JAM ( SDKI ) (SOAP/SOAPIER) JELAS

Selasa, Risiko Infeksi b.d S : pasien mengatakan luka terlihat besih

kerusakan integritas dan lebih baik
28 Sept 21
kulit d.d terdapat
O : pasien tampak merasa lebih baik, luka
luka pada kaki,
terlihat bersih dan rapi
sedikit pendarahan,
luka berlendir A : Risiko Infeksi

P : kontrol luka

D.0142 Kolaborasi dengan dokter

Anjurkan pasien dirujuk ke RS

Kolaborasi dengan farmasi

EVALUASI