CERVICAL FACET PAIN

dr. Riza Mulyadi, Sp. An FIPM

 Pengantar
 Tinjauan ini tentang sindrom pada sendi facet servikal yang merupakan bagian
dari seri “Pedoman praktik intervensi berdasarkan diagnosis klinis”.

 Rekomendasi yang dirumuskan dalam bab ini didasarkan pada "Kekuatan

penilaian rekomendasi dan kualitas bukti dalam pedoman klinis" yang dijelaskan
oleh Guyatt et al.1 dan disesuaikan oleh van Kleef et al.

 Pembaruan literatur terbaru dilakukan pada Agustus 2009.

Nyeri leher didefinisikan sebagai nyeri di daerah antara pangkal
tengkorak dan vertebra toraks pertama.

 Nyeri yang menjalar ke daerah yang berdekatan didefinisikan

sebagai nyeri leher yang menjalar.

Nyeri dapat menjalar ke kepala (sakit kepala servikogenik), bahu,

atau lengan atas (nyeri radikuler atau non-radikuler).
 Nyeri leher sering terjadi pada populasi umum dengan prevalensi 12 bulan yang
bervariasi antara 30% dan 50%.

 Nyeri leher mengakibatkan ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas sehari-

hari sebanyak 2% hingga 11% dari kasus.

 Lebih sering pada wanita, dengan prevalensi puncak di usia paruh baya.

 Faktor risiko termasuk disposisi genetik dan merokok dan juga tuntutan
pekerjaan kuantitatif yang tinggi (misalnya, pekerjaan menetap di komputer atau
pekerjaan presisi berulang dengan tingkat ketegangan otot yang tinggi) dan
kurangnya dukungan sosial dalam lingkungan kerja tampaknya memiliki efek.
Faktor psikologis seperti perilaku menghindar dan bencana tidak
berhubungan dengan gejala nyeri leher, berbeda dengan pasien
dengan masalah punggung bagian bawah.

 Penyebab nyeri leher sering tidak jelas, tetapi struktur persarafan

berikut di leher mungkin menjadi sumber rasa sakit, seperti : vertebra,
disk intervertebralis, uncovertebral (Luschka) sendi, ligamen, otot, dan
sendi facet (zygapophyseal).

 Dalam disk intervertebralis, (1) robekan annular, (2) prolaps disk, (3)
kerusakan endplate dan gangguan disk internal telah diidentifikasi
sebagai patologi disk struktural potensial.

 Struktur lain di leher, seperti sendi facet dan sendi uncovertebral,

juga menunjukkan tanda-tanda degeneratif.

 Pengetahuan tentang persarafan berbagai

struktur di leher adalah penting untuk
menjelaskan diagnostik dan untuk mengarahkan
perawatan lokal (Gambar 1).
 
 Penting untuk menentukan apakah gejala nyeri menghasil
kan keterbatasan fungsional (misalnya dalam berpakaian,
mengangkat, membawa mobil, membaca, tidur, dan bekerja).

 Baru-baru ini, klasifikasi berikut untuk nyeri leher dan

gejala terkait telah dijelaskan :
1. Nyeri leher derajat I: tidak ada gejala yang menunjukkan
patologi serius dan pengaruh minimal pada aktivitas
sehari-hari.
2. Nyeri leher derajat II: tidak ada gejala yang menunjukka
n patologi serius, tetapi memiliki pengaruh pada aktivitas
sehari-hari.
3. Nyeri leher derajat III: tidak ada gejala yang menunjukka
n patologi serius, adanya kelainan neurologis seperti pen
urunan refleks, kelemahan otot, atau penurunan fungsi
sensorik.
4. Nyeri leher derajat IV: indikasi patologi serius yang
mendasarinya seperti fraktur, mielopati, atau neoplasma.
Nyeri yang berasal dari sendi facet servikal
(sindrom sendi facet)

 Nyeri leher dapat disebabkan oleh facet joints.

 Pada tahun 1988, Bogduk dan Marsland menggambarkan efek

positif dari suntikan anestesi lokal yang dekat dengan facet joint pada pasien
dengan nyeri leher.

 Sementara diagnosis didefinisikan sebagai gambaran klinis dengan etiologi

dan prognosis yang diketahui.

 Sindrom facet servikal didefinisikan sebagai kombinasi gejala:

1.  nyeri leher aksial (baik tidak atau jarang menjalar melewati bahu)
2. rasa nyeri dengan tekanan pada sisi punggung tulang belakang
pada tingkat sendi facet
3. rasa sakit dan keterbatasan ekstensi dan rotasi
4. tidak adanya gejala neurologis

 Prevalensi nyeri yang berasal dari sendi facet, dalam populasi yang
menderita nyeri leher, telah dilaporkan 25% hingga 65%.

 Pada kelompok pasien yang datang ke klinik untuk nyeri leher,

kemungkinan lebih dari 50%.
 Anatomi Sendi Facet
 Sendi facet adalah sendi diarthrotik dengan permuka
an sendi, membran
sinovial, dan kapsul sendi, sendi ini membentuk sudut
sekitar 45° dengan sumbu
longitudinal sepanjang bagian tulang belakang leher.

 Dibandingkan dengan sendi facet lumbar, sendi

facet servikal memiliki kepadatan sensor mekanik yang
lebih tinggi.

 Sendi facet dari C3 ke C7 dipersarafi oleh ramus me

dialis (cabang medial) dari ramus dorsalis dari saraf
segmental.

 Setiap sendi faset dipersarafi oleh cabang saraf dari

segmen atas dan bawah.
(Gambar 1)
 
 I. DIAGNOSA
IA SEJARAH

 Selama sejarah, perhatian harus diberikan pada tanda-tanda dan gejala

yang berpotensi menunjukkan patologi mendasar yang mendasarinya.

Pada Anamnesa penting untuk menanyai pasien tentang trauma sebelumnya,

dan perawatan onkologis sebelumnya atau yang sedang berlangsung.

 Tanda-tanda potensi metastasis tulang belakang adalah :

(1) riwayat keganasan,
(2) nyeri dimulai setelah usia 50 tahun,
(3) nyeri terus menerus, tidak tergantung pada postur atau gerakan, dan
(4) nyeri pada malam hari.

Gerakan Rotasi dan retrofleksi sering kali menimbulkan rasa nyeri dan
kekakuan.
 Gejala lain :

Gejala paling Umum

Penurun berat badan,
demam, mual, muntah, batuk,
atau
infeksi sering dilaporkan.

Nyeri Unilateral,
tidak menjalar melewati bahu,
rasa sakit memiliki komponen
statis, karena tidak selalu terjadi
dengan gerakan.
 IB PEMERIKSAAN FISIK

Tes neurologis

refleks, sensibilitas, dan fungsi

motorik
Tes fungsi leher

Fleksi dan Ekstensi – pasif dan aktif

Fleksi lateral – pasif dan aktif
Rotasi- pasif dan aktif
Rotasi dalam fleksi – pasif dan aktif
Rotasi dalam Ekstensi – pasif dan aktif
Rotasi dalam posisi netral melibatkan
gerakan rotasi dari seluruh tulang
belakang

02
leher. Rotasi dalam fleksi menilai
pergerakan pada segmen servikal yang
lebih tinggi. Rotasi pada ekstensi menilai
pergerakan di segmen servikal bagian
bawah.

Penelitian terbaru menunjukkan

bahwa nyeri tekanan lokal,

01
didefinisikan sebagai nyeri dengan
tekanan minimal 4 kg, merupakan
prediktor keberhasilan ketika
pengobatan frekuensi radio (RF)
(lihat Opsi Perawatan).
 IC UJI TAMBAHAN

Radiografi : radiografi polos dari tulang belakang leher dapat

diindikasikan untuk mengecualikan tumor atau fraktur.
Bagian tulang belakang anterior diperiksa untuk penyempitan disk,
pembentukan osteofit anterior dan posterior.
Bagian tulang belakang posterior diperiksa untuk osteoarthritis facet.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau computer tomography

(ICT) : diindiksikan jika dicurigai ada penyebab neurologis dari timbul
nya gejala nyeri.

Diskografi : penggunaan diskografi servikal dapat membantu dalam

mengidentifikasi sumber nyeri, tetapi nilainya mengenai perawatan
terapeutik berikutnya tidak ditetapkan.
 Blok Diagnostik
Diagnosis kerja nyeri facet, berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan klinis, dapat
dikonfirmasi dengan melakukan blok
diagnostik. Anestesi lokal dapat disuntik

02
kan secara intraartikular atau berdekatan
dengan ramus medialis (cabang medial)
dari ramus dorsalis saraf segmental. Prosedur ini
dilakukan di bawah fluoroskopi

Blok prognostik dapat digunakan sebelum perawatan

RF dilakukan. Disuntikkan dengan anestesi lokal

01
sehingga mengurangi rasa sakit.
Penelitian menunjukkan bahwa setelah satu blok,
hanya sebagian kecil pasien yang tidak mengalami
pengurangan rasa sakit.
 Blok Diagnostik (1)

Peneliti telah menyarankan bahwa blok kedua

dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal
dengan durasi efek yang berbeda, misalnya
lidokain vs bupivakain (blok ganda komperatif.
blok ganda adalah standar emas untuk nyeri
facet. 04
Konsep blok ganda memiliki kekurangan teoritis dan
praktis. Singkatnya, berdasarkan riwayat daan

03
pemeriksaan fisik, diagnosis kerja nyeri facet servikal
didefinisikan satu blok diagnostik dapat
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis
kerja klinis
nyeri facet. Blok diagnostik dianggap positif ketika
pasien mengalami pengurangan rasa sakit 50%.
 ID DIAGNOSIS BANDING

Penyebab serius dari nyeri leher seperti tumor, infeksi, patah tulang,
dan penyakit sistemik jarang terjadi.

Metastasis, Nukleus pulposus nukleus serviksl dengan radikulopati,

diskitis dan patah tulang belakang harus ditentukan melalui
Anamnesis dan tes tambahan.

Diagnosa seperti disfungsi segmental, ketidakstabilan dan

ketegangan otot karena diagnosis nyeri kronis tidak cukup
didokumentasikan untuk dimasukkan dalam diagnosis banding.
 Penatalaksanaan

 Manajemen konservatif, terdiri dari :

1. Fisioterapi / terapi akiifitas,untuk :
• Membandingkan fisioterapi dengan program intervensi jangka pendek (kegiatan
fisik) yang di program sendiri dengan aktivitas normal.
• Kegiatan fisik memiliki efek mengurangi rasa nyeri.
• Fisioterapi merupakan pilihan terbaik untuk terapi konservatiif

2. Manipulasi / mobilisasi
• Pada pasien dengan nyeri cervical, terdapat efek positif terhadap terapi manip
ulasi, terutama usia tua >50 tahun
3. Terapi multidisiplin
•Belum terdapat bukti terhadap terapi multidisiplin.
•Pendekatan secara langsung melalui rehabilitasi biopsikososial.
•Terapi kognitif dan perilaku terbukti menunjukkan perubahan somatik, perilaku,
dan gejala kognitif, tetapi efek terhadap rasa nyeri kecil.
•Pada pasien dengan nyeri leher, tidak ditemukan hubungan antara nyeri dan
faktor psikologis.
•Tatalaksana konservatif berupa terapi multidisiplin termasuk teknik intervensi mini
mal invasif
Manejemen intervensi, TINDAKAN YG DILAKUKAN HARUS KETEMPAT
YANGG BERMASALAH
1. Intra-articular steroid injection
• Tidak ditemukan penelitian yang berhubungan terhadap efek injeksi steroid
intra - artikular

2. Infiltrasi lokal(medial branch) di ramus meidalis dan dorsalis

• Blok cabang medial dari ramus dorsalis dengan cara segmental
dipertimbangkan sebagai alat diagnostikanestesi lokal untuk membuktikan efek
terapi
• Menurut penelitian penggunaan bupivacaine saja dan kombinasi bupivacaine
dengan steroid untuk menilai pengurangan rasa nyeri. Tidak ditemukan adanya
perbedaan antara kombinasi dan bukan kombinasi
• Tatalaksana perkutaneus radiofrekuensi (RF) untuk nyeri cervical telah
dipelajari secara intensive. Efektifitas RF dirasakan pada bulan ke 12,5 pada terapi
pertama. Setelah mendapat respon positif, intervensi RF dilakukan sebanyak 6 kali.
Di dapatkan hasil 90% pasien merasakan pain relief. Dirasakan diantara bulan ke 8
dan 12.
• Teknik untuk mengakses ramus medialis melalui posisi prone
3. Tatalaksana RF di ramus medialis dan dorsalis

Komplikasi dari manajmen intervensi

1. Komplikasi sangat jarang terjadi
2. Waspada terhadap A.vetebrallis saat proses penusukan jika terlalu jauh dari
foramen intervetebralis ke anterior
3. Verifikasi posisi jarum dilakukan dengan antero-posterior flouroscopy
4. Beberapa pasien pernah mengeluhkan mual sesaat setelah penyuntikan.
5. Pernah dilaporkan adanya kejadian tetraplegia setelah penyuntikan, dilakukan
tanpa alat bantu diagnostik
6. Infeksi cukup jarang terjadi
7. Posisi penempatan jarum dan jenis obatnya mempengaruhi komplikasi
8. Komplikasi setelah RF adalah sensasi terbakar sering dikeluhkan pasien. Nyeri
ini akan menghilang dalam 1 – 3 minggu.
9. Anterior cervical fusion dijelaskan sebagai teknik yang memungkinkan pada
pasien dengan nyeri cervical non radikular.
Gambar AP-L flouroskopi
II.D BUKTI UNTUK INTERVENIONAL
PENGELOLAAN
 III. REKOMENDASI

 Untuk pasien yang menderita nyeri leher kronis yang disebabkan

oleh arthrosis servikal, tidak menanggapi pengobatan
konservatif, pengobatan RF ramus medialis (cabang medial) dari
ramus dorsalis dari saraf segmental dari C3 ke C6 dapat
dipertimbangkan.

Saat ini tidak ada bukti yang tersedia untuk mengevaluasi

keberhasilan infiltrasi intra-artikular servikal sendi facet.
III.A ALGORITMA PRAKTEK KLINIS
rongga disk intervertebralis dan foramen intervertebrale terlihat
(Gambar 6).

Gambar 6. antero-posterior Pengobatan radiofrekuensi servikal

ramus medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis / facet C4, C5,
C6 kiri: proyeksi.
Titik injeksi ditandai pada kulit, sedikit posterior dan titik ujung
jarum yang dorsal ke batas posterior bagian facet. Jarum pertama
dimasukkan dalam posisi horizontal, sedikit mendekati kranial
sehingga ujung jarum menunjuk ke arah titik akhir. Teknik yang
sama digunakan untuk facet joints dari C3-C4 ke C6-C7.
 IV. RINGKASAN

 Nyeri leher sering terjadi pada populasi umum.

 Etiologinya sulit diketahui berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik,

dan tes radiologis.

 Perawatan konservatif adalah pilihan pertama.

 Pada bagian servikal, sendi facet tampaknya menjadi sumber nyeri

dengan gejala leher degeneratif.

 Ada indikasi bahwa rasa sakit timbul dari sendi facet, teknik invasif
minimal seperti pengobatan RF ramus medialis (cabang medial) dari
ramus dorsalis dapat dipertimbangkan.