LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Usia : 78 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Beureueh, Beureunuen, Sigli
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Tanggal pemeriksaan : 08 November 2020
Tanggal home visit : 08 November 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama : Lemas dan nyeri punggung bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien mengeluhkan lemas, hal ini dialami pasien sejak
± 10 tahun yang lalu dan memberat sekitar 8 tahun ini. Pasien mengatakan tubuhnya cepat
merasa lemas dan lelah yang timbul tanpa melakukan aktifitas apapun. Rasa lemas dan lelah
tidak berkurang walaupun telah beristirahat. Pasien juga mengeluhkan awalnya sering
terbangun pada malam hari untuk BAK, tetapi ± 1 bulan ini pasien sulit BAK jika tidak
dilakukan pemasangan selang kateter. Hal tersebut bermula saat 1 bulan yang lalu pasien
pernah terjatuh didepan kamarnya ketika pasien ingin berdiri, tetapi pasien terjatuh dengan
posisi terduduk. Setelah terjatuh timbullah rasa nyeri dibagian punggung bawah secara
perlahan. Lalu pasien dibawa oleh keluarga ke RS terdekat dan dokter mengatakan ada
penyempitan saraf yang terjadi.
Selain itu pasien selalu merasa lapar, hal ini membuat pasien banyak makan namun tidak
membuat pasien gemuk. Pasien juga mengeluhkan berat badannya menurun ± 20 kg sejak 6
tahun belakangan. Selama ± 2 minggu ini, pasien juga mengeluhkan BAB meningkat secara
tidak terkontrol. Pasien juga sering mengalami nyeri perut bagian bawah dan mules selama 2
minggu ini, nyeri bagian perut timbul bersamaan dengan nyeri punggung bawah pasien. Hal
tersebut membuat pasien sulit untuk tidur selama 2 minggu ini.
Berdasarkan keterangan keluarga, pada tahun 2012 pasien pernah dilakukan
pengangkatan ginjal bagian kanan di RS terdekat tempat pasien tinggal. Awalnya bermula
saat dokter mengatakan pasien mengalami batu ginjal, saat itu dilakukan tindakan bedah
pada ginjal kanan pasien. 1 minggu setelah dilakukan tindakan bedah, saat pasien BAK
mengeluarkan darah dan nanah selama 2 minggu tanpa ada perbaikan apapun. Selanjutnya
pasien dibawah oleh keluarga ke RS Harapan Bunda Banda Aceh, dokter mengatakan Ny. N
mengalami gagal ginjal dan harus dilakukan pengangkatan ginjal segera. ±8 tahun sudah
pasien hanya memiliki 1 ginjal saja.
Selama ini pasien berobat rutin ke RS terdekat, sejak tahun 2010. Obat yang sering
dikonsumsi yaitu Paracetamol, Humulin R, dan Amlodipin.

Penatalaksanaankasuskedokterankeluarga_NA
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
 Tahun 2010 pernah dirawat di RSUD Tgk Chik di Tiro karena Diabetes Mellitus (±
10 tahun yang lalu)
 Tahun 2012 pernah dirawat di RSUD Tgk Chick di Tiro karena batu ginjal dan
dirawat juga di RS Harapan Bunda karena gagal ginjal (± 8 tahun yang lalu). Pasien
pernah dilalukan tindakan bedah batu ginjal dan pengangkatan ginjal saat itu.
 Tahun 2020 bulan Oktober pernah dirawat di RSUD Tgk Chik di Tiro karena
penyempitan saraf (± 1 bulan yang lalu)

Berdasarkan keterangan, pasien mengkonsumsi rutin obat Paracetamol, Humulin R dan

Amlodipin.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Orangtua Os menderita DM
 Adik kandung pasien dua orang menderita DM

5. Riwayat Personal Sosial

Ny. N sebagai Ibu Rumah Tangga, secara lingkungan sekitar dan social Ny. N nyaman
dan tidak mengalami masalah apapun. Dari keluarga, Ny. N hanya ingin anak – anaknya
berkumpul seperti dulu lagi, hal tersebut mempengaruhi kesehatan dan keparahan penyakit
pasien. Ny. N tidak memiliki hobby khusus. Dari gaya hidup, Ny. N sulit untuk mengontrol
makanan yang tidak boleh dikonsumsi.
6. Review Sistem
 Fungsi kardiovascular : Baik / Tidak Ada Kelainan
 Fungsi pernapasan : Baik / Tidak Ada Kelainan
 Fungsi penglihatan : Baik / Tidak Ada Kelainan
 Fungsi pencernaan : Sering mengalami diare
 Fungsi ginjal : Menurun
 Fungsi metabolik : Menurun, karena ada masalah pada pengeluaran insulin
 Fungsi saraf : Menurun, ada penyempitan saraf
 Fungsi ekstremitas atas : Baik / Tidak Ada Kelainan
 Fungsi ekstremitas bawah : Baik / Tidak Ada Kelainan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

PengalamanSakitPasien
Ny. N sering merasa stress karena penyakitnya dan kesulitan setiap bagian punggunh
bawah timbul rasa nyeri. Ny. N Sejak sepuluh tahun terakhir sering sekali masuk rumah sakit
dan rutin untuk berobat. Bulan Oktober 2020, pasien juga dirawat karena terjatuh. Besar
harapan Pasien mengharapkan kesembuhan atas penyakit yang dideritanya.
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT
TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

8 70
0

Tn. A Ny. N

51 50 48 46 44 42

Keterangan :
Laki – laki meninggal Laki– laki

Perempuan meninggal Perempuan

Perempuan yang sakit

2. BentukKeluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. TahapanSiklusKehidupanKeluarga (Family Life Cycle)

Keluarga dengan tahap pertengahan dengan lama pernikahan ± 54 tahun.

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum
pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan / legenda di bawahnya).
8 70
Tn. A 0 Ny. N

51 50 48 46 44

Anak – anak Tn. A dan Ny. N

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability – Partnership – Growth – Affection - Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

Hampir Kadang- Hampir

APGAR Keluarga selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya √
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
membahas berbagai hal dengan saya dan √
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau √
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti √
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
dan saya berbagi waktu bersama. √

Skor Total 8 ( keluarga sangat fungsional )

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga
Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh (tidak
mempengaruhi status kesehatan pasien saat ini)
Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat ini,
keluhan pasien tidak mengganggu dalam
menjalankan ibadah
Educational Pendidikan terakhir pasien SD, pasien paham
 tentang penyakitnya dan pasien selalu berobat
rutin dan control secara rutin.
Economic Pasien mengaku berpendapatan cukup untuk
kebutuhan sehari hari
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke RS juga
praktek dokter, jarak antara RS maupun praktek
dokter dengan rumahnya ± 20 menit jika
ditempuh menggunakan sepeda motor.

7.PerjalananHidupKeluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun
)
Anak – anaknya menikah (anak Ny. N merasa kehilangan dan sepi
pertama, kedua, ketiga, keempat karena anaknya tidak tinggal
dan kelima) bersama dengannya, Ny. N ingin
semua anaknya berkumpul.
Sehingga mempengaruhi
kesehatan pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sakit sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis (CM)
3. Tanda Vital :
 Tekanan darah = 170/100 mmHg
 Nadi = 110 kali/menit
 Pernapasan = 24 kali/menit
 GCS = E4 V5 M6

4. Antropometri :
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT) :17.8 kg/m2
Berat Badan : 40 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lingkar Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lingkar Lengan Atas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Gizi : Gizi kurang (≤ 18.5, Underweight)

5. PemeriksaanUmum=
Kepala : Normocephali, rambut beruban (+), distribusi merata (+), tidak mudah tercabut (+)
Leher :  KGB : Tidak teraba ada pembesaran
 TVJ : Tidak ada peningkatan
 Scar : Tidak tampak scar
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri (+ / +)
Palpasi : stem fremitus taktil sama kanan dan kiri (+ / +), nyeri tekan (- / -)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru (+ / +)
Auskultasi : Vesikuler (+ / +), Ronkhi (- / -), Wheezing (- / -)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris (+), Datar (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (N) - - -
Perkusi : Thympani (+)
- + -
Palpasi : Soepel (+), Nyeri Tekan (+) diregio umbilical
Dan hipogatrica - + -

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:
 Superior : - Edema (-)
- Clubbing finger (-)
 Inferior : - Edema (-)
- Clubbing finger (-)

Status Lokalis
a) Look : Sweeling / Bengkak (-), Luka lecet (+), Deformitas (+)
b) Feel : Teraba hangat di akral (+ / +), krepitus (-)
c) Move : ROM terbatas

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium : GDS = 91 mg/dL

2. Radiologi : Tidak ada
3. Lainnya : Tidak ada

H. DIAGNOSIS BANDING

 DM Tipe 1
 DM Tipe 2
 Chronic Kidney Diseases (CKD)
 Low Back Pain
I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungandari diagnosis klinis plus masalahpsiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)
 AspekKlinis : Penyakit DM Tipe 2 + CKD Stage 5 + LBP

 Aspek Personal : Alasan kedatangan lemas, sulit BAK, sulit tidur, nyeri perut dan
nyeri punggung bawah, harapannya ingin selalu sehat dengan penyakitnya yang
terkontrol baik.

 Aspek Risiko Internal : Riwayat merokok disangkal, perilaku yang masih suka
mengkonsumsi makanan yang tinggi gula serta psikologis yang sering stress.

 Aspek Risiko Eksternal : Suami dan anak – anaknya harus membantunya dalam
kesembuhan juga pengobatan pasien

 Aspek Derajat Fungsional :

 score 4 (dalam keadaan tertentu masih mampu merawat diri, tetapi sebagian besar
aktifitas hanya duduk dan berbaring, pasien tidak melakukan aktifitas kerja dan
bergantung pada keluarga)

Uraian Diagnosis Holistik : Pasien mengalami sakit DM Tipe 2 dengan CKD Stage 5 dan
LBP, harapan ingin tetap sehat dan tidak kesulitan BAK tanpa alat bantu, tidak merasa lemas
serta tidak merasa nyeri dibagian perut juga bagian punggung bawah, kadang muncul stress
disaat anak – anaknya jauh.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima TahapPencegahanan)

1. Patient-Centered
Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan
meliputi :
A. DM
- Pasien perlu diedukasi untuk menghindari gula dan asupan lemak jenuh, rokok,
dan alkohol.
- Pasien perlu menjaga berat badannya di kisaran indeks massa tubuh (IMT)
normal serta berolahraga secara teratur, setidaknya 30 menit selama 3 kali
seminggu.
- Pasien juga perlu diedukasi bahwa diabetes mellitus tipe 2 merupakan penyakit
kronis yang belum dapat disembuhkan namun dengan perubahan gaya hidup dan
pengobatan teratur, penyakit ini dapat dikontrol sehingga tidak menyebabkan
komplikasi.
- Pasien perlu dimotivasi untuk minum obat secara terus-menerus walau tidak
 merasa sakit, kontrol rutin dan melakukan pemeriksaan kaki dan mata secara
berkala.

B. CKD
Panduan klinis untuk nutrisi dan diet pada pasien penyakit ginjal kronis:
- Batasi asupan protein
- Bila terdapat tanda dan gejala malnutrisi, jumlah asupan protein yang diberikan
perlu dilakukan penyesuaian asupan protein kembali
- Batasan kalori untuk usia di bawah 60 tahun adalah 35 kkal/kgBB/hari, pada usia di
atas 60 tahun dengan aktivitas fisik yang menurun adalah 30 – 35 kkal/kgBB/hari
- Batasan asupan garam (maksimal 2 gram natrium atau setara 5 gram garam dapur
per hari), kecuali bila dikontraindikasikan
- Batasan cairan per hari dilihat dari tingkat keparahan PGK dan berat badan pasien
untuk menghindari terjadinya kelebihan volume cairan di dalam tubuh.
- Batasan asupan fosfat dan kalium
Beberapa contoh makanan tinggi fosfat : minuman kaleng, keju, kerang, ikan
sarden, telur ikan, jeroan, hati ayam dan sapi, makanan siap saji
Beberapa contoh makanan tinggi kalium : alpukat, pisang, buah kering, mangga,
pepaya, brokoli, kacang-kacangan, kentang, biji-bijian

C. LBP
Hal yang perlu diedukasi untuk menghindari nyeri punggung bagian bawah:
- Mengurangi berat badan bila BMI berlebih
- Hindari pergerakan yang mendadak atau tekanan berlebih
- Kurangi stress dan tekanan pikiran
- Olahraga seperti berjalan atau berenang dapat menguatkan otot tanpa
menambahkan beban atau gerakan mendadak
- Mengangkat dan menggunakan barang dengan baik

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No Nama Status Skrining Konseling Imunisa Kemoprofil

Kesehatan si aksis
1. Ishak Meninggal
2. Fatimah Meninggal
3. Nurhayati DM
4. Mahdani DM
5. Aisyah DM

3. Community-Oriented:
K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Nama JenisKelamin Tgl Pekerjaan No.HP Status

NO Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Azman Laki – laki 80 tahun Pensiunan Sakit
2. Nurhayati Perempuan 70 tahun IRT Sakit
3. Mardiah Perempuan 51 tahun wiraswata Sehat
4. Ridwan Laki – laki 50 tahun PNS Sehat
5. Idham Laki – laki 48 tahun Wiraswata Sehat
6. Maimun Laki – laki 46 tahun Wiraswata Sehat
7. Yusaini Laki – laki 44 tahun Wiraswata Sehat
8. Rosmini Perempuan 42 tahun PNS Sehat

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. KondisiRumah
Rumah milik pasien dan keluarga, lokasi rumah berada di perdesaan, berdinding
beton dan belantai keramik, dan atap dalam kondisi baik, rumah dalam keadaan
bersih dengan pencahayaan cukup, sumber air menggunakan air sumur. Brumah juga
tertata dengan baik dan rapi.

2. LingkunganSekitarRumah
Lingkungan sekitar rumah pasien tampak bersih, tidak ada sampah yang
berceceran. Halaman rumah bersih dan terdapat selokan kecil disamping rumah
pasien. Sumber air dari sumur dan bersih. Jarak rumah pasien dan tetangga
bersampingan.
 3. LingkunganPekerjaan

Pasien hanya seorang Ibu Rumah Tangga dan lebih banyak melakukan aktifitas
dirumah.

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Indikator PHBS Jawaban

. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayiusia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
Lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan:
PHBS rumah tangga keluarga ini termasuk dalam phbs yang sehat

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan RencanaTindakLanjut

Kunjung
an
08/11/2020  Keluarga Ny. N dalam memenuhi indikator PHBS sudah baik.
Kepedulian terhadap penyakitnya lumayan baik dan kesadarn
pasien dalam melakukan pengobatan sangat tinggi dikarena
besar harapan pasien untuk sembuh kembali dan pasien tidak
ingin menyusahkan anggota keluarganya, termasuk anak –
anaknya.
 Rencana tindak lanjut memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga pentingnya selalu memperhatikan PHBS rumah
 tangga.
 Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakit yang
dialami oleh pasien
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga yang
merawat pasien tentang aktifitas dan makanan juga minuman
yang boleh maupun tidak boleh dikonsumsi oleh pasien