CASE REPORT

Hipertensi Stage I

oleh:

Shafira Nabila

18174029

Pembimbing :

dr. Yuni Rahmayanti, M. Biomed

PROGRAM KEPANITRAAN KLINIK

UNIVERSITAS ABULYATAMA

ACEH BESAR

2020

1
 LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banda Aceh, Ulee Kareng,
Pendidikan : S2
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : PNS
Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2020
Tanggal Home Visit : 08 Desember 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

11 1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. M mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu yang
memberat sejak seminggu ini yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan
berdenyut. Nyeri memberat ketika pasien merasa stress memikirkan masa
depan anak anaknya. Ny, M juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang
leher yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan hilang timbul.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+) setahun yang lalu pasien berpisah dengan
suaminya dari sejak itu pasien terdiagnosa hipertensi stage 1
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Hipertensi (+), (di derita oleh kedua orang tua Ny.M)

5. 5. Riwayat Personal Sosial

Ny. M bekerja sebagai Pns. Ny. M merasa nyaman di lingkungan sekitar
dan sosial. Ny. M tidak mengalami masalah di lingkungan sekitar.
Tidak ada riwayat Merokok.

2
 6. Review Sistem
1) Sistem kardiovaskular (hipertensi stage I)
2) Sistem paru (baik)
3) Sistem indra (baik)
4) Sistem endokrin (baik)
5) Sistem urologi (baik)
6) Sistem hepatolimfatikbiliar (baik)
7) Sistem hematoonkologi (baik)
8) Sistem reproduksi (baik)
9) Sistem nefrologi (baik)
10) Sistem neurologi (baik)

C. ANAMNESIS PENGALAM SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1) Ny. M sering mengalami stress dalam menghadapi masalah keluarga.
2) Ny. M merasakan nyeri pada bagian kepala dan leher belakang

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSEMENT

TOOLS )
1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

3
Tn.A Ny.K
70th 67th Tn.TB Ny.C
62th 50th

Tn. T F
33th

Ny. M Tn.T
46th 47th

Tn. T N Ny. C Tn.T R

18th 14th 12th

= Laki-Laki
= Perempuan

× = Meninggal

= Ny.M

= Hipertensi
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Keluarga Inti.
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cyle)
Keluarga dengan tahap tahap tahun pertengahan dengan lama penikahan
sekitar 18 tahun bersama dan sudah 2 tahun berpisah.

4. Peta Keluarga (family Map)

Ny.K

4
 Ny. M Tn. T

Ibu Suami

Ny. C

Anak
Tn. T N Tn. T R
Anak Anak
= Tidak Berhubungan.
= Berhubungan Baik.

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilahn instrument APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat
adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu (2) kadang tidak
(1) pernah
(0)

1. Saya merasa puas karena saya √

dapat meminta pertolongan kepada
keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya membahas berbagai
hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga √
saya menerima dan mendukung
keinginan-keinginan saya untuk
memulai kegiatan atau tujuan baru

5
 dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya mengungkapkan
kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara √
keluarga saya dan saya berbagi
waktu bersama.
Skor Total 6 (keluarga disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7=Disfungsional Keluarga disfungsional
sedang sedang
Hampir tidak pernah = 0-3 = Disfungsional berat
0

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM

Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara

hubungan baik dengan keluarga dan
tetangga

Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh (tidak

memengaruhi status kesehatan pasien saat
ini)

6
 Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat
ini, keluhan pasien tidak mengganggu
dalam menjalankan ibadah

Educational Pendidikan terakhir pasien S2 hukum,

pasien hanya sedikit paham tentang
penyakitnya namun pasien selalu berobat
rutin dan control secara rutin.

Economic Paisen mengaku pendapatannya cukup

untuk kebutuhan sehari hari

Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke

pukesmas, jarak antara pukesmas dengan
rumahnya kira kira 10 menit jika ditempuh
menggunakan sepeda motor atau mobil.

6. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of

Illness
(Tahun)

Tahun 45 tahun Pasien didiagnosa hipertensi. Hipertensi stage 1

2019

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Composmetis
3. Tanda Vital =

7
 TD : 155/90 mmHg
Nadi : 85
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 70 kg
Indek Massa Tubuh : 24,5
Status gizi : Baik
Lingkar Pinggang : tidak dinilai
Lingkar Panggul : tidak dinilai
Lingkar Lengan Atas : tidak dinilai

5. Pemeriksaan Umum =

Kepala : Normocepali, rambut hitam, tidak ada hematom dan jejas.

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-), secret (-)
Hidung : Diviassi septum (-), secret (-)
Mulut : Sianosis (-), Pendarahan gusi (-), lidah kotor (-).

Leher : Tidak ada kelainan seperti diviasi (-), jejas (-) benjolan (-).

Thorak
Paru
Inspeksi : Pengerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+), nyeri ketok (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II
Abdomen

8
 Inspeksi : Permukaan datar (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (normal)
Ektremitas
Look : Ekstremitas kanan dan kiri simetris
Fell : Tidak ada nyeri tekan, CTR < 2 detik, akral hangat
Move : Pergerakan aktif

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak dilakukan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

1. Laboratorium = tidak ada
2. Radiologi = tidak ada
3. Lainnya = tidak ada

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertensi stage II
2. Tension Headache.

I. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik

1. Aspek Klinis : Hipertensi stage I

2. Aspek Personal : Pasien mengeluhkan nyeri kepala sehingga

menganggu aktivitas pasien, harapannya ingin selalu sehat dengan
penyakitnya yang terkontrol baik. Kekhawatiran tekanan darah nya
yang tinggi.

3. Aspek Risiko Internal : Riwayat prilaku yang masih suka

mengkasumsi makanan yang mengandung garam tinggi dan serta

9
 psikologis yang sering merasa sedih dan gelisah.

4. Aspek Risiko Eksternal : Anaknya selalu membantunya untuk

membersihkan rumah sehari-hari.

5. Aspek Derajat Fungsional: skala 2, pasien mampu melakukan

pekerjaan sehari-hari didalam rumah dan diluar rumah.

Uraian Diagnosis Holistik: pasien mengalami hipertensi stage I, dengan

harapan ingin tetap sehat dan tekanan darah menjadi stabil.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)
1. Patient-Centered

a. Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi
tingkat lanjutan, materi tingkat awal dilakukan di pelayanan kesehatan
primer yang meliputi:
o Materi tentang perjalanan hipertemsi
o Makna perlunya pengendalian dan pemantauan hipertensi
o Penyakit hipertensi dan resikonya

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

N Nama Status Skrining Konseling Imun Kemopro

o. Kesehatan isasi
Filaksis

1. Ny. M Hipertensi Tekanan Kontrol - Amlodipin 5mg

darah, minum obat
asam urat, hipertensi, Multivitamin

10
 kolesterol mengurangi
, Kadar makanan
Gula yang asin,
darah, cek COVID-19,
mandiri PHBS,
COVID- edukasi
19 physical
distancing,
menggunaka
n masker

2. Tn. T N Sehat Tekanan COVID-19, - Multivitamin

darah, PHBS,
asam urat, edukasi
kolesterol physical
, Kadar distancing,
Gula menggunaka
darah, cek n masker
mandiri
COVID-
19

3. Ny. C Sehat Tekanan COVID-19, - Multivitamin

darah, PHBS,
asam urat, edukasi
kolesterol physical
, Kadar distancing,
Gula menggunaka
darah, cek n masker
mandiri
COVID-
19

4. T. T R Sehat Tekanan COVID-19, - Multivitamin

darah, PHBS,
asam urat, edukasi
kolesterol physical
, Kadar distancing,
Gula menggunaka
darah, cek n masker
mandiri
COVID-
19

3. Community-Oriented:

11
 K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI
(KELUARGA ASAL)
No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No. Status
Kelamin Lahir HP Kesehatan
Umur

1. Ny. M Perempuan 46 PNS Sakit

tahun

2. Tn. T N Laki laki 18 Mahasiswa Baik

tahun

3. Ny. C Perempuan 14 Siswi Baik

tahun

4. T. T R Laki laki 12 Siswa Baik

tahun

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Rumah milik pasien dan keluarga dimana lokasi rumah komplek
yang terletak di pinggir sawah, ukuran rumah 12 x 9 meter,
berdinding tembok semen, belantai keramik, atap dalam kondisi baik,
rumah dalam keadaan bersih pencahayaan cukup, bahan bakar untuk
memasak menggunakan LPG sumber air menggunakan air PDAM,
Saluran pembuangan limbah saluran tertutup, tempat pembuangan
sampah diluar rumah,dan di ambil oleh petugas kebersihan.

12
 2. Lingkungan Sekitar Rumah
Sumber air dari PDAM , pembuangan sampah dalam bentuk diambil petugas
kebersihan sampah, halaman bersih dan tidak ada selokan, kedekatan rumah
pasien dengan rumah tetangga dekat.

3. Lingkungan Pekerjaan

Pasien melakukan pekerjaan sebagai PNS.

M. INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

13
 No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak

1. Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan √

2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 √

bulan

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat √

kesehatan

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √

6. Menggunakan jamban sehat √

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di √

rumah dan lingkungannya sekali seminggu

8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √

10 Tidak merokok di dalam rumah √

Kesimpulan:

PHBS rumah tangga keluarga ini termasuk kedalam sehat.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak
Lanjut
Kunjungan

- 08/12/20 1. Keluarga Ny. M dalam memenuhi indikator

20 PHBS lumayan baik dan kesadaran pasien
dalam melakukan pengobatan sangat tinggi
dikarena besar harapan pasien untuk sembuh
kembali dan tidak menyesahkan anggota
keluarganya.
2. Rencana tindak lanjut memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga pentingnya
memerhatikan kesehatan dan mengontrol
beban pikiran serta tensi darah.

14
15