CASE REPORT

DIABETES MELITUS

oleh:

Rezky Dara Geubrina

18174027

Pembimbing :
dr. Fitria Widya Gani

PROGRAM KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ABULYATAMA
2020
 LEMBAR CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. B
Usia :57 tahun
Jenis kelamin :Laki - laki
Alamat :Meulaboh
Pendidikan :SMA Sederajat
Agama :Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : PNS
Tanggal pemeriksaan :18 / 12 /2020
Tanggal home visit : 18 / 12 / 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. KeluhanUtama:Nyeri pada jarikaki

2. RiwayatPenyakitSekarang:

Pasien mengeluhkan nyeri di semua jari kaki, nyeri dirasakan mendadak sejak > 4 bulan,
sifat seperti berdenyut, tidak terdapat nyeri menjalar ke pinggang maupun ke daerah lain,
tidak ada gejala yang menyertai ketika nyeri muncul, nyeri terasa hingga >30 menit lamanya,
Membaik dengan istirahat dan dengan penggunaan cream bebas derajat nyeri dinilai 5-6

3. RiwayatPenyakitDahulu (besertaPengobatan)

Riwayat diabetes mellitus sejak>2 tahun yang lalu,Pasien pernah dirawat dengan diagnosa
sinusitis 1 tahun yang lalu, disertai dengan kenaikan kadar gula 650 mg/dl
Pernah berobat ke sp.saraf karna keluhan nyeri kaki dan diberikan obat injeksi mecobalamin

4. RiwayatPenyakitKeluarga

Alm.Ibu dan adik pasien terdiagnosa Diabetes Melitus

5. Riwayat Personal Sosial

Tn.B bekerja sebagai seorang PNS, secara lingkungan dan sosial tn. B tidak mengalami
masalah, beberapa tahun belakangan gaya hidup tn.B mulai mengkonsumsi makanan sehat.
Kebiasaan merokok sudah berhenti sejak >4 tahun yang lalu

6. ReviewSistem
Fungsi penglihatan pasien menggunakan kacamata dengan lensa +
Fungsi kardiovaskular baik
Fungsi pernapasan baik
Fungsi pencernaan baik
Fungsi ginjal baik
Fungsi ekstremitas atas baik
Fungsi ekstremitas bawah nyeri di jari kaki yang hilang timbul

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Tn. B sering mengeluhkan nyeri di ujung jari kaki yang hilang timbul, hal ini mempengaruhi
mobilisasi aktifitas karena Tn.B memilih untuk beristirahat sejenak dan melanjutkan aktifitas
ketika nyeri berkurang, harapan Tn.B semoga nyerinya cepat hilang dan bisa beraktifitas
dengan lancar

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

TN. C NY.K TN. K NY.E

DM

NY. J TN.B Ny.K

Ny.K
55th DMDM Ny.H Ny.A
DM 50th

NY. S
23th

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. BentukKeluarga (Family Structure)

Keluarga inti

3. TahapanSiklusKehidupanKeluarga (Family Life Cycle)

Keluargadenganusia orang tuapertengahandengan lama pernikahan> 15 tahun

4. PetaKeluarga (Family Map)

(Buatlahpetakeluarga yang
menggambarkanpsikodinamikakeluargasesuaikaidahumumpembuatanpetakeluargadilengkapidenganketeran
gan/legenda di bawahnya).

Ny. E

Tn. B Ny. H
Suami Ibu

NY.S
Anak

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilahinstrumen APGAR berikutsebagaiskriningawaluntukmelihatadanyadisfungsikeluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak

selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
 berbagi waktu bersama.
Skor Total 9

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga
Cultural Tidakmempengaruhi status
kesehatanpasiensaatini
Religious Pasien beragama Islam, keluhan sedikit
menganggu jika muncul saat beribadah
Educational Pendidikan terakhir pasien S1, pasien Paham
tentang penyakitnya
Economic Pasien mengaku pendapatannya cukup untuk
sehari-hari
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke Puskesmas,
jarak antara puskesmas dan rumahnya kira-kira
15 menit jika ditempuh dengan sepeda motor.

7.PerjalananHidupKeluarga (Family Life Line)

Uraikantentangkejadianpenting/ krisisdalamkehidupankeluargapasien yang
mungkinmempengaruhikeparahansakitpasien (misal: kecelakaanlalulintas, penyakit/
kematiananggotakeluarga, PHK, pindahrumah/ pekerjaan, bencanaalam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

2013 48 thn Ibu pasien meninggal dunia Pasien sangat merasa

kehilangan

7. Langkah preventi fdalam pandemi COVID-19

Mengikuti anjuran pemerintah dengan melakukan 3M mencuci tangan, memakai masker dan
menjaga jarak serta makan makanan yang bernilai gizi seimbang.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 1. KeadaanUmum =baik
2. Kesadaran =E4 M6 V5
3. Tanda Vital =
TD : 130/palpaso
HR : 80 x/i
RR : 14x/i

4. Antropometri =
TinggiBadan : 165 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 22 kg/m2
BeratBadan : 60 kg [TB (meter)/ BB (kg) 2]
LingkarPinggang: - cm
LingkarPanggul : - cm Waist-Hip Ratio: -
LingkarLenganAtas: - cm
Status Gizi : baik

5. PemeriksaanUmum=
Kepala : normocepali, rambutberubandandistribusitidakmerata, tidakmudahtercabut,
skar (-), kelainan bentuk (-)

Leher :Tidakadanyapembesarankgb, scar tidakada, tvjmeningkattidakada.

Thoraks
I :Simetriskanankiri, scar tidakadadantandatanda trauma lainnyatidakditemukan.
P : Stem premitussamakirikanan, nyeritekantidakada.
P : Sonor (+/+)
A :Tidakdilakukanpemeriksaan

Abdomen
I : simetris, distensi (-), jejas (-)
A : Tidakdilakukanpemeriksaan
P : nyeritekantidakada
P : timpani

Anogenital :
Tidakdilakukanpemeriksaan

Ekstremitas:
L : tampakbekaslukapada kaki pasien, tampak kulit kering
F : extremitas teraba hangat
M : ROM bebas ke segala arah

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidakdilakukanpemeriksaan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jikaada)

1. Laboratorium =Tidakada

2. Radiologi =Tidakada

3. Lainnya =Tidakada
 H. DIAGNOSIS BANDING

1. Diabetes mellitus tipe 2 + neuropati diabetic

2. LBP
3. Rhematoidatritis
4. Gout atritis

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungandari diagnosis klinis plus masalahpsiko-sosial-kultural-spiritual pasiendankeluarga)
 AspekKlinis :Diabetes Melitustipe 2 denganneuropatiperifer

 Aspek Personal:alasankedatangantelapak kaki kesemutan,

harapannyainginselalusehatdenganpenyaitnya yang terkontrolbaik,
kekhawatirantidakingin kaki terasakesemutanlagisepertisebelumnya

 Aspek Risiko Internal:Perilaku yang masihsukamengkonsumsimakanan yang

mengandunggulatinggisertapsikologis yang seringmerasacemas.

 AspekRisikoEksternal :Ketigaanakpasienmasihmenempuhpendidikandanmasihdibiayaio
lehpasien

 AspekDerajatFungsional:skala 2,
keluhanpasienmenganggukadangkadangmengangguaktivitasseharihari

Uraian Diagnosis Holistik:pasienmengalami

diabetes melitustipe 2 disertaineuropatikperifer,
harapaningintetapsehatdantelapak kaki tidakterasakesemutanlagi, kadangmuncul rasa
cemasdankhawatirtidakdapatmelakukanaktivitassehari-haridenganbaik

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima TahapPencegahanan)

1. Patient-Centered
a. Materiedukasiterdiridarimateriedukasitingkatawaldanmateriedukasitingkatlanjutan,
materitingkatawaldilakukan di pelayanankesehatan primer yang meliputi :

o Perlunyapengendaliandanpemantauan diabetes melitus

o Penyakitdiabeters mellitus danresikonya
 o Mengenalikegawatdaruratan diabetes melitus

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaks

Kesehatan is
1. Tn. B Sakit
2. Ny. H Sehat
3. Tn. D Sehat
4. Ny. K Sehat
5. Tn. E Sehat

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama JenisKelami TglLahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

n Umur
1. Tn. B Laki - laki 55 thn PNS sakit
2. Ny. H Perempuan 50 thn PNS Baik
3. Ny. S Laki-laki 22 thn Mahasiswa Baik

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. KondisiRumah
Rumahmilikpasiendankeluarga,
lokasirumahdekatdengansungai,dengandualantaiberdinding.,danatapdalamkondisibaik,
rumahdalamkeadaanbersihpencahayaancukup, sumber air menggunakan air PDAM.

2. LingkunganSekitarRumah
Sumber air dari PDAM, pembuangansampahdalambentukdiangkutolehpetugaskebersihan,
halamanbersihdantidakadaselokan, kedekatanrumahpasiendenganrumahtetanggaberjarak ± 5
meter.
 3. LingkunganPekerjaan

Pasienbekerjasebagai PNS, jarak tempus ketempatkerja ± 15 menit

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinanditolongolehtenagakesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusifpadabayiusia 0 - 6 bulan √
3. Menimbangberatbadanbalitasetiapbulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhisyaratkesehatan √
5. Mencucitangandengan air bersihdansabun √
6. Menggunakanjambansehat √
7. Melakukanpemberantasansarangnyamuk di rumahdan √
lingkungannyasekaliseminggu
8. Mengkonsumsisayurandanataubuahsetiaphari √
9. Melakukanaktivitasfisikatauolahraga √
10 Tidakmerokok di dalamrumah √
Kesimpulan:
PHBS rumahtanggakeluargainitermasukdalamkeadaansehat.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, KesimpulandanRencanaTindakLanjut

Kunjunga
n
- 10/11/202
0  Keluarga Tn. H dalammemenuhi indicator PHBS baikserta
support
keluargakepadapasiendalambentukpemberianmakanansehat,
memberikansemangat,
danrutinmengkonsumsiobatdikarenakanbesarharapanpaseinunt
uksembuh.