Home Visite

Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA)

Oleh:

Safira Ramadhani Alamtaha

210141010226

Masa KKM : 01 Agustus – 11 September 2022

Dokter Pembimbing:

dr. Frelly V. Kuhon, M.Kes

dr. Windy M. V. Wariki, M.Sc, PhD

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2022
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. NM
Usia : 67 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Malalayang II
Pendidikan : SMP
Agama : Kristen Protestan
Suku : Sanger
Pekerjaan : Tukang Kayu (dulu, sekarang sudah tidak bekerja)
Tanggal pemeriksaan : 16 Agustus 2022
Tanggal home visit : 16 Agustus 2022

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Flu, Bersin, Gatal pada Leher, Batuk, Hidung tersumbat, sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien di diagnosis Rinitis Alergi pada saat pasien ke puskemas minanga karena mengeluh

flu, bersin, gatal pada leher, dan batuk. Pasien diberikan obat ambroxol, vitamin B, dan

antibiotik. Pasien dianjurkan untuk menghindari alergen seperti debu, bulu binatang, serta

suhu yang dingin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Beserta Pengobatan)

Pasien riwayat penyakit jantung dan sudah terpasang 5 ring sejak tahun 2017.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien juga sedang mengalami flu dan batuk.

5. Riwayat Personal Sosial

• Pasien dulu merupakan tukang kayu.
• Pasien memelihara kucing dan anjing.
• Pasien tinggal bersama istrinya.
• Pasien masih bisa melakukan aktivitas
• Keluarga pasien sangat mendukung dan membantu dalam pengobatan pasien

6. Review Sistem

Pasien tampak merasa sakit pada kepala.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)
Pasien di diagnosis Rinitis Alergi pada saat pasien ke puskemas minanga karena mengeluh

flu, bersin, gatal pada leher, dan batuk. Pasien diberikan obat ambroxol, vitamin B, dan

antibiotik. Pasien dianjurkan untuk menghindari alergen seperti debu, bulu binatang, serta

suhu yang dingin.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT

TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

No. Anggota Hubungan Jenis Umur Pendidika Pekerjaan Agama

Keluarga Kelamin (thn) n
1. Tn. NM Kepala Laki-Laki 67 SMP Tukang Kristen
Keluarga Kayu Protestan
 2. Ny. IK Istri Perempuan 72 SMP IRT Kristen
Protestan
3. YA Anak Laki-laki 30 SMA Tukang Kristen
bangunan Protestan

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Pasien lahir secara normal. Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istri. Anak pasien sudah
tidak tinggal bersama pasien.

4. Peta Keluarga (Family Map)

Dalam keluarga, pasien dikenal sebagai orang yang penyayang pada anggota keluarga yang
lain. Dalam kehidupan sehari-hari pasien sebagai kepala keluarga tentu mengalami
perselisihan dengan istri maupun anak-anak, namun masih dapat diselesaikan dengan baik.
5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya √
menerima dan mendukung keinginan-
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat
 6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Kekuatan Kelemahan

SCREEM
Social Pasien dapat berkomunikasi dengan sesama anggota keluarga
dengan baik
Cultural -
Religious Pasien merupakan sosok yang religius yang rajin beribadah.
Educational Pasien mampu menyelesaikan masalah dalam keluarga dan
mampu membimbing serta membina anak dengan baik dan
benar
Economic Pasien bergantung pada nafkah dari gaji pensiunan
Medical Pasien merupakan orang yang memeriksakan kesehatan pada
layanan kesehatan jika sudah terdapat keluhan yang
menganggu aktivitas pasien

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tidak terdapat krisis yang memengaruhi keparahan sakit pasien

Tahun Usia Life Events/Crisis Severity of Illness

(Tahun)
- - - -

7. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

Pasien selalu menggunakan masker dan hand sanitizer setiap kali selesai
menyentuh barang disekitar.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: Tampak Sakit

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital: Tekanan darah: 113/70 mmHg; Nadi: 90x/menit; RR: 20x/menit;
SB: 36,6°C.
4. Antropometri
Tinggi Badan : 151 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 27,6 kg/m2
Berat Badan : 63 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
 Lingkar Pinggang : - cm
Lingkar Panggul : - cm Waist-Hip Ratio: -
Lingkar Lengan Atas: - cm
Status Gizi : Obesitas tingkat I

5. Pemeriksaan Umum =
Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: Pembesaran KGB (-), Tiroid: Tidak ada pembesaran, deviasi trakea (-)

Thoraks:

Jantung:
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

• Perkusi : Batas Jantung Relatif

- Atas : ICS III Sinistra

- Kanan : ICS IV Linea Sternalis Dextra

- Kiri : ICS V linea Anterior Axilarris Sinistra

• Auskultasi : BJ l dan BJ II regular

- ST: murmur (-/-), gallop (-/-)

- M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Abdomen
• Inspeksi : cembung
 • Palpasi : hepar/lien/renal: organomegali (-), nyer tekan (-)

• Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)

• Auskultasi : BU (+)

Anogenital: Laki-laki

Ekstremitas: Gerakan bebas (+), deformitas (-), edema (+), sianosis (-)

F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = Tidak ada

2. Radiologi = Tidak ada

3. Lainnya = Tidak ada

H. DIAGNOSIS BANDING

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan
keluarga)

• Aspek Klinis: Rinitis Alergi

• Aspek Personal:
Keluhan utama : Flu, Bersin, Gatal pada Leher, Batuk
Harapan : Sembuh dari sakit
Kekhawatiran : Penyakit semakin parah dan memperparah kondisi pasien

• Aspek Risiko Internal:

 Pengetahuan pasien tentang rinitis alergi masih kurang, dan pasien masih sering
bermain dengan peliharaan pasien dimana peliharaan pasien ini terdapat salah satu
alergen yaitu bulu hewan.

• Aspek Risiko Eksternal: Pasien kurang taat dalam protokol kesehatan

• Aspek Derajat Fungsional:

2: Pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari. Mulai mengurangi aktivitas
kerja

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahan)

1. Patient-Centered

Promotif:
• Terapkan PHBS baik dalam keluarga maupun saat berada di lingkungan luar
• Memberikan informasi lebih jelas kepada pasien tentang segala hal yang meliputi rinitis
alergi seperti: definisi, faktor risiko, komplikasi, penyebab, gejala, tatalaksana dan
pengobatan

Preventif:
Mengonsumsi makanan yang sehat dan bergizi, periksa kondisi kesehatan jika ada keluhan,
istirahat yang cukup, melakukan aktivitas fisik ringan, mengurangi berinteraksi dengan hewan
peliharaan, patuh minum semua obat yang telah diberikan oleh dokter

Kuratif :
1. Non-medikamentosa: menghindari alergen dan dapat menggunakan terapi tambahan
seperti cuci hidung.
2. Medikamentosa : Ambroxol, Amoxicilin, Vitamin B.

Rehabilitatif :
1. Istirahat yang cukup
2. Melakukan aktivitas
3. Menjaga pola hidup yang sehat
4. Menjaga gizi tetap cukup

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
 1. Tn. NM Sakit Tidak Lengkap -
dilakukan
skrining
2. Ny. IK Sakit Ada faktor Lengkap -
risiko
3. YA Sehat Tidak ada Lengkap -
faktor
risiko

3. Community-Oriented:

Memberikan edukasi untuk rajin memeriksakan diri pada layanan ksesehatan jika mengalami
keluhan. Pasien diminta lebih rutin melakukan pemeriksaan kesehatan serta pihak keluarga
diminta untuk lebih memperhatikan pasien dalam hal aktivitas dan pola hidup dari pasien.

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Umur Pekerjaan No. HP Status

Kelamin Kesehatan
1. Tn. NM L 67 Tukang - Sakit
Tahun kayu
2. Ny. IK P 72 IRT - Sakit
Tahun
3. YA L 30 Tukang - Sehat
Tahun bagunan

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis
dinding, lantai dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan
penampungan air serta sanitasi., denah jika diperlukan)
Pasien memiliki rumah tinggal sendiri di malalayang 2 bersama istrinya. Anak pasien
tinggal di luar kota (Kotamobagu). Ukuran rumah 21m2, berdinding beton, lantai hanya
semen tidak menggunakan keramik dan beratap seng. Lingkungan rumah pasien
bersih, sumber dan penampungan air diatur dengan baik serta sanitasi yang baik berasal
dari sumur bor.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah,
situasi halaman, selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Lingkungan sekitar rumah pasien tampak baik, sumber dan penampungan ada yang berasal
dari sumur bor, serta pengaturan limbah rumah tangga dibuang ke tempat sampah. Saluran air
didepan rumah pasien selalu dibersihkan dan tidak terdapat sumbatan. Pembuangan sampah
dengan cara dijemput oleh petugas setiap hari di depan rumah. Halaman bersih dan selokan
bersih. Pasien juga dekat dan sering berinteraksi dengan tetangga dan orang disekitar rumah
tinggal pasien.

3. Lingkungan Pekerjaan
Pasien bersosialisasi dan melakukan aktivitas bersama tetangga lainnya.

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan ✓
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan ✓
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan ✓
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ✓
6. Menggunakan jamban sehat ✓
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan ✓
Lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari ✓
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga ✓
10 Tidak merokok di dalam rumah ✓
Kesimpulan:
Pasien memiliki pengetahuan dan menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari-hari.

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
Tidak dilakukan