LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS

KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kalimantan 03/01 Siwalan Mlarak, Ponorogo
Pendidikan : Tamat SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2020
Tanggal home visit : via telefon pada tanggal 23 Juli 2020

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Luka pada punggung kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mulanya mengeluhkan luka pada punggung kaki kanan sejak 3 bulan yang lalu akibat tertusuk kayu
saat mencari kayu bakar. Luka berawal dari goresan kecil dan semakin lama semakin melebar, bengkak, dan
terasa nyeri. Luka berdarah dan bernanah. Pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil dan sering merasa
haus sejak kurang lebih 5 tahun ini. Keluhan BAK dalam 1 hari kurang lebih 10x dengan keadaan urin yang
normal (warna, kekeruhan, bau). Nafsu makan pasien juga dirasakan meningkat namun tidak ada peningkatan
berat badan yang signifikan. Pasien mengaku pernah mengobati lukanya ke mantri namun tidak kunjung
membaik, dan ketika dilakukan pemeriksaan GDA oleh mantri didapatkan kadar glukosa darah acak pasien
490 mg/dl. Oleh mantri disarankan untuk berobat ke puskesmas terdekat atau ke RSUD setempat.
Keluhan lain seperti nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), sesak (-),
batuk(-), flu (-), nyeri pinggang (-), nyeri perut (-), kelemahan anggota gerak (-), BAK normal dengan intensitas
yang meningkat dan BAB normal. Pasien mengaku baru pertama kali mengalami kejadian seperti ini.
Sebelumnya tidak pernah ada riwayat sebelumnya. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit daerah setempat
dengan diantar oleh anaknya. Pasien merupakan peserta JKN-KIS dan mendapatkan pelayanan sesuai dengan
ketentuan. Saat menjalani perawatan di rumah sakit, pasien terdiagnosis DM tipe 2 dengan komplikasi
diabetic foot. Pengobatan yang didapatkan selama di rumah sakit yaitu Infus Nacl 0,9% 20 tpm, Insulin RCI :
3x4 Unit/hr, Insulin maintenance : 3x8 unit/hr dan untuk diabetic foot dilakukan perawatan luka setiap hari,
antibiotik Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (1 vial), Inf. Metronidazol 2x500mg (100ml), Paracetamol oral 2x500mg.
Setelah menjalani perawatan kurang lebih 10 hari, kondisi pasien membaik, luka di punggung kaki mulai
membaik dan kadar gula pasien turun menuju angka normal dengan kadar gula 160 mg/dl.
Pasien mengaku sangat kooperatif menjalankan saran dan anjuran dari dokter saat dirawat, anak dan
menantu pasien menjaga dan mendukung semua pengobatan terhadap pasien dan menemani sampai pasien
keluar dari rumah sakit. Saat sudah kembali ke rumah dan melakukan rawat jalan, pasien rutin kontrol ke poli
penyakit dalam di rumah sakit daerah setempat selama 1x dalam 1 minggu dan dilanjutkan kontrol ke
puskesmas selanjutnya hingga saat ini untuk mengontrol kadar gula darah setiap bulannya. Selain mendapat
obat untuk mengontrol kadar gula darah setiap bulannya, pasien mendapatkan edukasi untuk mengubah pola
makan dan asupan makanan yang harus dikonsumsi sesuai anjuran ahli gizi untuk pasien DM tipe 2 yaitu
makanan yang rendah gula serta melakukan olahraga ringan yang rutin agar mengurangi risiko naiknya kadar
gula darah kembali. Setelah pasien kembali ke rumah, lingkungan sekitar yaitu tetangga di sekitar rumah
pasien ikut mendukung dalam hal memberi semangat kepada pasien untuk rutin meminum obat dan
berolahraga.

(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
a. Gejala serupa : disangkal
b. Trauma : diakui
c. Riwayat alergi obat : disangkal
d. Riwayat alergi makanan : disangkal
e. Riwayat DM : disangkal
f. Riwayat hipertensi : disangkal
g. Riwayat operasi : diakui 8 tahun lalu operasi ORIF pada tungkai kanan

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula pelayanan
kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Hipertensi : disangkal
b. Diabetes Mellitus : disangkal
c. Penyakit jantung : diakui ibu pasien – riwayat pengobatan tidak diketahui
d. Kelainan pada ginjal : disangkal
e. Riwayat Alergi obat : disangkal
f. Riwayat Alergi makanan : disangkal

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga disusun
dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien Ny. K merupakan janda yang sudah tinggal sendiri sejak suaminya meninggal 10 tahun yang lalu. Ny. K
seorang pedagang yang sehari-hari berjualan sayur di pasar didekat rumahnya sebelum ia menderita penyakit.
Ny. K memiliki 2 anak, yaitu Ny. S dan Tn. A. Anak pertama yaitu Ny. S tinggal berdekatan dengan rumah Ny. K
bersama suami dan 2 anaknya. Ny. S sebagai ibu rumah tangga yang kehidupan sehari-hari ditanggung oleh
suaminya yang berprofesi sebagai buruh pabrik. Anak kedua yaitu Tn. A merantau ke Kalimantan dan pulang
ke rumah hanya 1 atau 2 tahun sekali.
Ny. K sehari-hari sebelum menderita penyakit aktif di pengajian-pengajian setempat, Ny. K tidak merokok dan
tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Ny. K sangat menyukai minuman manis seperti teh manis, sirup
dan rutin meminum teh manis setiap pagi sebelum mulai beraktifitas. Ny. K juga mengakui bahwa ia jarang
berolahraga ringan seperti jalan-jalan pagi ataupun bersepeda.
Riwayat stres dan depresi diakui saat suaminya meninggal 10 tahun lalu namun tidak berobat kemanapun.

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)
6. Review Sistem
a. Sistem Repirologi : tidak ada kelainan
b. Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
c. Sistem genitourinary : tidak ada kelainan
d. Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
e. Sistem reproduksi : tidak ada kelainan
f. Sistem Neurologi : tidak ada kelainan
g. Sistem dermatomuskular: : didiagnosis ulkus DM

(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya)

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

Pasien dan keluarga tidak memiliki pengalaman sakit serupa. (Semantic illness)
Pasien mengaku sudah beradaptasi dengan penyakitnya karena sudah mengikuti anjuran dokter untuk
mengindari makanan manis dan meminum obat secara rutin. (Patient’s explanatory model)
Pasien mengaku anak-anaknya sangat suportif dalam tata laksana penyakit yang dialaminya. Karena
anak pertamanya tinggal dekat dengan rumah pasien. (Meaning of illness – family members)

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):
*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga usila

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Keluarga tahap lanjut usia atau stadium 8.

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Ny. K
APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak
selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan 
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya 
berbagi waktu bersama.
Skor Total 6

APGAR Ny.S
APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak
selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan 
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya 
berbagi waktu bersama.
Skor Total 7

APGAR Tn. P
APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir tidak
selalu kadang pernah (0)
(2) (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta 
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan 
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya 
berbagi waktu bersama.
Skor Total 5

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Pasien dapat bersosialiasi dan memelihara hubungan baik
dengan keluarga dan tetangga. Keluhan yang dirasakan
pasien tidak mengganggu fungsi sosialisasi.
Cultural Pasien dan keluarga bersuku Jawa (tidak memengaruhi
status kesehatan pasien saat ini).

Religious Pasien dan keluarga beragama Islam. Pasien dan keluarga

cukup taat dalam beribadah. Pasien sering mengikuti
kegiatan rutin pengajian.
Educational Pendidikan terakhir pasien

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 adalah tamat SMP. Pasien
tidak paham akan penyakit
kronis yang dialaminya.
Economic Pasien mengaku
pendapatannya tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya sehingga
pasien dibantu oleh anak
dan menantunya.
Medical Pasien memiliki JKN-KIS dan akses ke Puskesmas dekat
dengan rumahnya kira-kira 10 menit dengan kendaraan
bermotor.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi
keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah
rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
2015 55 Kepergian anak meninggalkan rumah (merantau) Mulai merasakan keluhan.

7. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum =
2. Kesadaran =
3. Tanda Vital =

4. Antropometri =
Tinggi Badan : cm Indeks Massa Tubuh (IMT): kg/m2
Berat Badan : kg [TB (meter)/ BB (kg) 2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi :

5. Pemeriksaan Umum=

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 Kepala :

Leher :

Thoraks

Abdomen

Anogenital :

Ekstremitas :

F. PEMERIKSAAN KHUSUS

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium =

2. Radiologi =

3. Lainnya =

H. DIAGNOSIS BANDING

I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)
 Aspek Klinis :
Alasan: ingin mengetahui status COVID dan konsultasi kadar gula darah yang jika naik Kembali
dapat menganggu aktivitas pasien.
Harapan: pasien ingin keluhan kadar gulanya tetap terkontrol sehingga dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
Kekhawatiran: pasien khawatir keluhannya semakin memburuk.

 Aspek Personal : Diabetes Melitus Tipe 2

 Aspek Risiko Internal : Usia, pola makan, kurang aktivitas fisik,

 Aspek Risiko Eksternal : Stress ketika anaknya pergi merantau

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

  Aspek Derajat Fungsional: 2

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang perempuan 60 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 yang memiliki faktor resiko usia, pola makan
dan kurangnya aktivitas fisik.

J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaks

Kesehatan is
1.
2.
3.
4.
5.

3. Community-Oriented:

K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1.
2.
3.
4.
5.

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi., denah jika
diperlukan)

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA

 3. Lingkungan Pekerjaan

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan:

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga_NA