SMF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
RSJD Atma Husada Mahakam

GANGGUAN BIPOLAR

Disusun Oleh:
Tendri Ayu Ampi Persada Putri
1810029004

Pembimbing:
dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
RSJD Atma Husada Mahakam
2019

1
 GANGGUAN BIPOLAR

Oleh

Tendri Ayu Ampi Persada Putri

NIM. 1810029004

Dipresentasikan pada Juli 2019

Mengetahui,

Pembimbing

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkah dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus
ini yang berjudul “Gangguan Bipolar”. Laporan kasus ini disusun untuk
melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Laboratorium Ilmu Kedokteran Jiwa
Universitas Mulawarman RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ,

M.Kes yang telah membimbing dan membantu dalam melaksanakan kepaniteraan
dan dalam menyusun laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format
laporan kasus ini. Oleh karena itu, kami menerima segala kritik dan masukan
dengan tangan terbuka.

Akhir kata kami berharap tutorial ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta
semua pihak yang ingin mengetahui tentang Gangguan Bipolar.

Samarinda, Juli 2019

Penulis

3
 BAB 1
LAPORAN KASUS

1.1 Data Medis Pasien

A. Identitas Pasien

1. Nama : Tn.I
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 56 tahun
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Sudah menikah
6. Suku : Banjar
7. Pendidikan : D2 – Pendidikan Agama Islam
8. Pekerjaan : PNS – Guru SD Agama Islam
9. Alamat : Jl. Panjaitan Perum Sejahtera Permai Blok C
No.62 Samarinda
10. Tanggal pemeriksaan : 8 Juli 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Hubungan : Anak
4. Alamat : Jl. Soekarno Hatta RT.18 Simpang Tiga Loa Janan
Ilir Samarinda

C. Riwayat Psikiatri

1. Resume Masuk (IGD)

Pasien datang ke IGD RSJD Atma Husada Mahakam Samarinda

pada tanggal 04 Juli 2019 pukul 11.30 WITA diantar oleh anak pasien.
Pemeriksa melakukan pemeriksaan pada tanggal 08 Juli 2019 pukul 16.00
WITA.

4
 Keluhan utama : Gelisah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Autoanamnesis
Pasien laki-laki, berdiri di depan pemeriksa dengan penampilan
tampak rapi, tenang dan kooperatif.
DM : Selamat sore pak, perkenalkan saya dokter muda Tendri. Bapak,
saya bermaksud bertanya-tanya sedikit tentang kondisi bapak hari ini.
Dengan bapak siapa saya berbicara?
Tn.I : Sore bu, nama saya Haji Muhammad Ilyas Osman. Itu nama saya
di paspor. Terus saya dapat tambahan Bin Serba Rasuk dari Wali Allah.”
DM : Gimana kondisi bapak hari ini?
Tn.I : Alhamdulillah disini saya baik.
DM : Apakah sekarang ada keluhan bapak? Bagaimana perasaan bapak
akhir-akhir ini?
Tn.I : Keluhan tidak ada. Saya sangat senang disini, banyak teman-
teman.
DM : Bapak bisa menceritakan bagaimana cerita awal bapak bisa
dibawa kesini?
Tn.I : Saya hendak pergi sholat subuh di Islamic Center. Biasanya saya
jam 4.15 sudah pergi. Nah kali ini saya bersama anak dan istri saya. Saya
itu kalau pergi harus sebelum adzan subuh bu. Pas saya nyetir mobil itu,
saya memang biasanya laju, kan karena sepi jalanannya, Bismillah aja
kalau niat kita baik pasti akan selalu dilindungi oleh malaikat-malaikat.
Biasanya kecepatan saya 70-90km/jam. Tapi kan mereka yang ikut
sekarang ini tidak pernah ikut saya sebelumnya. Mereka kaget dengan cara
menyetir saya seperti itu. Dan akhirnya saya sampai di masjid Islamic
hanya dalam waktu 12 menit saja dari rumah saya. Mungkin karena itu
saya dibawa kesini ya bu. Tapi saya juga tidak mengerti mengapa di rawat
inap. Tapi saya ikuti saja kemauan anak saya walaupun saya merasa tidak
sakit dan saya ini sehat bu. Mungkin anak saya hanya coba-coba saja
untuk memeriksakan saya kesini.
DM : Oh begitu, bagaimana hubungan bapak dengan lingkungan sekitar

5
di rumah?
Tn.I : Kalau di rumah itu saya sering keluar rumah jam 2 atau jam
setengah 3 malam, saya sidak di sekitar rumah bu. Karena di sekitar rumah
saya itu pusat narkoba bu. Saya selalu memberhentikan orang yang
menurut saya itu mencurigakan, terus saya geledah barang bawaannya.
Terus saya juga sidak di RT rumah saya bu, saya mau tau apakah anggaran
yang diberikan pemerintah itu dipakai dengan sewajarnya atau tidak.
DM : Apakah bapak pernah marah dengan keluarga belakangan ini?
Tn.I : Ya saya marah sama keluarga ya kalau ada penyebabnya, kalau
tidak ada penyebabnya ya saya tidak marah. Tapi kalau saya marah, saya
tidak pandang bulu. Saya suka bermain bola dengan cucu saya, saya
menjanjikan cucu saya untuk membawa dia ke Jakarta, mumpung bandara
sudah dekat. Saya juga harus melapor ke Wali Allah karena hendak
menyelesaikan pembagian harta gono-gini seorang kaya-raya dengan istri
mudanya. Istri muda itu tidak dapat harta, padahal hartanya milyaran. Saya
menikahkan orang kaya raya, sehingga saya diberangkatkan haji.
DM : Oh begitu, bagaimana hubungan bapak dengan teman-teman?
Tn.I : Wah teman saya banyak bu 20-30 orang itu kalau sudah datang
kerumah kan, saya biasanya membawa semua teman saya makan di luar
terus saya yang bayarin semuanya bu.
DM : Apakah bapak pernah tiba-tiba merasa sedih namun tanpa alasan
yang jelas?
Tn.I : Ya tidak pernah lah bu, tapi saya pernah merasa kecewa karena
pemerintah tidak meloloskan Ibu saya untuk naik haji dan akhirnya saya
bernazar untuk tidak bicara sampai ketemu dengan Ibu saya di Indonesia.
DM : Selama disini, bagaimana aktivitas sehari-hari seperti makan,
minum, ibadah dan mandi pak? Apakah masih dilakukan secara mandiri?
Tn.I : Wah Alhamdulillah selama saya disini makanannya enak-enak
semua, tidak pernah tidak enak. Disini saya jam 3 pagi sudah bangun
sampai siang tidak ada tidur lagi. Saya hanya membaca ini (menunjukkan
buku agama kepada saya). Saya senang disini karena banyak teman-teman.
DM : Apakah bapak pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat

6
 orang yang tidak dilihat oleh orang lain pak?
Tn.I : Tidak pernah bu.
DM : Apakah bapak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya?
Tn.I : Tidak pernah bu.
DM : Baik Pak, kemarin bapak kesini diantar oleh siapa?
Tn.I : Sama anak dan istri saya.
DM : Baik bapak, apakah ada yang ingin ditanyakan atau disampaikan
lagi?
Tn.I : Tidak ada bu.
DM : Baik Tn.I terimakasih atas kerjasamanya, selamat sore
Tn.I : Sore bu.

Heteroanamnesis (Anak Pasien)

Pasien gelisah, tidak bisa tidur dalam waktu 10 hari terakhir.

Sering marah-marah, keluyuran keluar rumah, meresahkan warga sekitar.
Pasien merupakan salah satu guru agama di Sekolah Dasar dan imam
masjid Islamic Center. Dan apabila pasien sedang dalam kondisi senang,
pasien suka membagikan uangnya kepada orang-orang dan pasien juga
suka tiba-tiba menangis tanpa sebab. Pasien juga harus diturutin apa
kemauannya, jika pasien sedang ceramah ke orang, orang tersebut harus
menuruti apa yang dikatakan oleh si pasien. Pada hari yang sama dengan
pasien dibawa ke RSJD, pasien mengajak istri dan anaknya pergi ke 2
pasar yang berbeda, dan membeli banyak sekali belanjaan sampai bagasi
mobilnya itu sangat penuh. Pasien pernah mengalami hal serupa sekitar 30
tahun yang lalu namun tidak separah sekarang. Pasien masih mau mandi
dan mau makan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami hal yang serupa sekitar 30 tahun yang lalu.

7
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan di dalam keluarga pasien,
baik yang memiliki tanda-tanda atau gejala seperti pasien maupun kelainan
medis yang lain.
5. Riwayat Penggunaan Obat

Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

6. Gambaran Premorbid

Pasien biasanya tenang dan bisa diarahkan, makan-minum serta

mandi mandiri.

7. Faktor Pencetus

Masalah keluarga

8. Genogram

Pasien anak ke-2 dari 9 bersaudara

9. Riwayat Pribadi
1. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Tidak dapat digali.
2. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan saudara
dan temen sepermainan baik.
3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak kesulitan mengikuti pelajaran di sekolah dan memiliki
banyak teman.
4. Masa dewasa
 Selama bersekolah pasien tidak pernah bolos. Pasien memiliki
ketertarikan untuk mempelajari Al-Qur’an. Hubungan dengan
teman baik.
 Pasien menikah 1 kali dan memiliki 2 anak perempuan
10. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6

8
 Tanda Vital : TD 140/90 mmHg RR 18x/menit

N 80x/menit T 37 C

Keadaan gizi : Baik

Kepala : Normocephali, Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Dada : Simetris kiri dan kanan, retraksi (-/-)

Paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut : Soefl, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Anggota gerak : Akral Hangat (+/+), Edema (-/-)

11. Status neurologis

1) GCS : E4 V5 M6
2) Refleks fisiologis : Tidak dievaluasi
3) Refleks patologis : Tidak dievaluasi
4) Meningeal sign : Tidak dievaluasi

12. Pemeriksaan Psikiatrik

A. Kesan umum : Penampilan rapi, gelisah, kooperatif,
banyak bicara
B. Kontak : Verbal (+) Visual (+)
C. Kesadaran : Komposmentis
D. Orientasi : Orientasi waktu (+), tempat (+), orang (+)
E. Atensi/Konsentrasi : Atensi baik
F. Emosi/Afek : Emosi labil, mood meningkat, afek sesuai
G. Proses Berpikir : Non realistic, flight of idea, waham
keagamaan, waham kecurigaan
H. Intelegensia : Kesan cukup
I. Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)
J. Psikomotor : Meningkat
K. Kemauan : ADL (Active Daily Living) mandiri

9
13. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F31.2 (Gangguan afektif bipolar, episode kini maik

dengan gejala psikotik)

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Tidak ada diagnosis

Axis V : GAF scale 60-51

14. Rencana Terapi

Farmakoterapi

 Divalproat 3 x 250mg
 Olanzapine 3 x 5mg

10
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi dan campuran, biasanya rekuren
serta dapat berlangsung seumur hidup.
Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah perubahan
suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa
anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang
meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya
adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya
dengan perubahan tersebut.
Ada empat jenis gangguan bipolar tertera di dalam Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu gangguan bipolar I,
gangguan bipolar II. gangguan siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat
dispesifikasikan.1-3
Gangguan Bipolar I adalah suatu perjalanan klinis yang dikarakteristikkan
oleh terdapatnya satu atau lebih episode manik atau campuran, dimana individu
tersebut juga mempunyai satu atau lebih episode depresi mayor. Kekambuhan
ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau terdapatnya interval
diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala-gejala mania.1

2.2 Epidemiologi
Prevalensi gangguan bipolar I selama kehidupan mencapai 2,4%,
gangguan bipolar II berkisar antara 0,3-4,8%, siklotimia antara 0,5-6,3%, dan
hipoania antara 2,6-7,8%. Total prevalensi spectrum bipolar, selama kehidupan,
yaitu antara 2,6-7,8%.
Menurut American Psychiatric Association gangguan afektif bipolar I
mencapai 0.8% dari populasi dewasa, dalam penelitian yang dilakukan dengan

11
komunitas mencapai antara 0,4-1,6%. Angka ini konsisten di beragam budaya dan
kelompok etnis. Gangguan bipolar II mempengaruhi sekitar 0,5% dari populasi.
Sementara gangguan bipolar II tampaknya lebih umum pada wanita hal ini
dperkirakan dipengaruhi oleh hormon, efek dari melahirkan, stressor psikososial
untuk wanita, dan pembelajaran budaya yang mengajarkan wanita tidak dapat
berusaha sendiri (behavioral models of learned helplessness), gangguan bipolar I
mempengaruhi pria dan wanita cukup merata. Ini perkiraan prevalensi dianggap
konservatif. Episode manik lebih banyak didapatkan pada pria dan depresi lebih
umum pada wanita. Saat seorang wanita mengalami episode manik gelaja yang
timbul dapat bercampur antara manik dan depresi. Pada wanita juga lebih sering
ditemukan siklus cepat atau rapid cycling seperti memiliki 4 episode manik dalam
1 tahun periode.
Epidemiologi Penelitian melaporkan usia rata-rata saat onset 21 tahun
untuk gangguan bipolar. Ketika studi meneliti usia saat onset yang bertingkat
menjadi interval 5 tahun, usia puncak pada timbulnya gejala pertama jatuh antara
usia 15 dan 19, diikuti oleh usia 20 - 24. Onset mania sebelum usia 15 telah
kurang dipelajari. Gangguan bipolar mungkin sulit untuk mendiagnosis pada
kelompok usia ini karena presentasi atipikal dengan ADHD. Dengan demikian,
benar usia saat onset bipolar disorder masih belum jelas dan mungkin lebih muda
dari yang dilaporkan untuk sindrom penuh, karena ada ketidakpastian tentang
presentasi gejala pada anak-anak. Penelitian yang mengikuti kohort keturunan
pasien dengan gangguan bipolar dapat membantu untuk mengklarifikasi tanda-
tanda awal pada anak-anak. Onset mania setelah usia 60 kurang mungkin terkait
dengan riwayat keluarga gangguan bipolar dan lebih mungkin untuk dihubungkan
dengan diidentifikasi faktor medis umum, termasuk stroke atau lainnya pusat
sistem saraf lesi.
Bukti dari studi epidemiologi dan kembar sangat menunjukkan bahwa
gangguan bipolar adalah penyakit diwariskan. Kerabat tingkat pertama pasien
dengan gangguan bipolar memiliki pengaruh signifikan tinggi gangguan mood
daripada kerabat kelompok pembanding yang tidak menderita gangguan psikis.
Namun, modus warisan tetap tidak diketahui. Dalam praktek klinis, keluarga
dengan gangguan mood, terutama dari gangguan bipolar, memberikan bukti-bukti

12
yang nyata yang kuat dari potensi gangguan mood primer pada pasien dengan
sebaliknya didominasi fitur psikotik. Demikian juga, besarnya peran yang
dimainkan oleh stres lingkungan, terutama di awal perjalanan penyakit, masih
belum jelas. Namun, ada bukti yang berkembang bahwa fitur lingkungan dan gaya
hidup dapat berdampak pada tingkat keparahan dan perjalanan penyakit. Peristiwa
stres kehidupan, perubahan jadwal tidur-bangun, dan alkohol saat ini atau
penyalahgunaan zat dapat mempengaruhi perjalanan penyakit dan memperpanjang
waktu untuk pemulihan.

2.3 Etiologi

1. Faktor biologi
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,
serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti hingga saat ini.
Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang
paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.
a. Norepinefrin. Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan
sensitivitas dari reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan
oleh respon pada penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga
mendukung adanya peran langsung dari system noradrenergik pada depresi.
Bukti lainnya melibatkan reseptor β2 presinaps pada depresi karena aktivasi
pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin.
Reseptor β2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan berperan dalam
regulasi pelepasan serotonin.
b. Serotonin. Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective
serotonin reuptake inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar
serotonin dapat menjadi factor resipitat depresi, beberapa pasien dengan
dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi serotonin yang rendah dalam
cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi rendah uptake
serotonin pada platelet.
c. Dopamine. Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga
memiliki peran. Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat
mengurangi depresi dan meningkat pada mania. Dua teori mengenai

13
 dopamine dan depresi adalah bahwa jalur mesolimbic dopamine tidak
berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1 hipoaktif pda
keadaan depresi.
d. Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita
bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan
positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra
dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak
hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan
volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal,
amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam
respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi
oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti
diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus
akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila
jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar
saraf tidak berjalan lancar.
2. Faktor genetik
Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua dengan
gangguan mood, anaknya akan memiliki risiko antara 10-25% untuk menderita
gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita gangguan mood, maka
kemungkinannya menjadi 2 kali lipat. Risiko ini meningkat jika ada anggota
keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripada kerabat jauh. Satu riwayat keluarga
gangguan bipolar dapat meningkatkan risiko untuk gangguan mood secara umum,
dan lebih spesifik pada kemungkianan munculnya bipolar.
Studi pada anak kembar. Studi ini menunjukan bahwa gen hanya
menjelaskan 50-70% etiologi dari gangguan mood. Studi ini menunjukan rentang
gangguan mood pada monozigot sekitar 70-90% dibandingkan dengan kembar
dizigot sekitar 16-35%.
3. Faktor psikososial

Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian telah
membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan

14
perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan
psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor
lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat
menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan
lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin
termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil
akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang
lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya
stressor eksternal.

4. Faktor kepribadian.

Tidak ada bukti yang mengindikasikan bahwa gangguan kepribadian tertentu

berhubungan dengan berkembangnya gangguan bipolar I, walaupun pasien
dengan gangguan distimik dan siklotimik berisiko untuk dapat berkembang
menjadi depresi mayor atau gangguan bipolar I. Kejadian tiba-tiba yang memicu
stress yang kuat adalah prediktor dari onset episode depresi.

2.4 Gambaran klinik

Saat datang pertama kalinya untuk berobat, umumnya pasien datang dengan
gejala-gejala depresi. Gangguan bipolar merupakan kondisi yang kronik dan
individu yang menderita gangguan ini umumnya memiliki tingkat kekambuhan
yang tinggi. Seiring dengan berjalannya waktu, gejala utama yang terlihat adalah
depresi dalam derajat ringan atau subklinis. Perbandingan hari lamanya gejala
klinis depresi dan manik pada gangguan bipolar I adalah sekitar tiga berbanding
satu, sedangkan pada gangguan bipolar II, lamanya hari depresi dibandingkan
hipomanik adalah sekitar lima belas berbanding satu.
Terdapat suatu kondisi yang dikenal sebagai “rapid cycling” yang merujuk
pada kekambuhan gejala yang terjadi sebanyak empat kali atau lebih dengan
kondisi manik atau hipomanik dan depresi yang berganti-ganti secara cepat pada
satu episode dalam sekurangnya 12 bulan terakhir. Gejala klinis yang muncul
pada episode ‘rapid cycling’ tidak berbeda dari gejala klinis yang berlangsung
dalam episode non-rapid cycling hanya saja pada episode ‘rapid cycling’, gejala-

15
gejala manik atau hipomanik dan depresi berganti-ganti dengan sangat cepat.
Menurut penelitian, kondisi ‘rapid cycling’ jauh lebih sulit untuk diterapi. Pada
kondisi yang berat, dapat muncul gejala-gejala psikotik pada gangguan bipolar.

Perbandingan Bipolar I dan Bipolar II

Bipolar I Bipolar II
Manic, hipomanic. Mixed,
Episode major depression Hipomanic, major depression
female = male Female > male
sex 1st episode in male : manic
defferences 1st episode in female :
depressive
60-70% of manic episode 60-70% of hypomanic
occur just afer/before episode occur just
Clinical depressive; interval beween after/before depressive
Course episode decreases with age episode
Precipitaation Change in sleep-wake cycle
s of episodes sleep deprivation post partum periode

2.5 Diagnosis

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The
Structured clinical Interview for DSM-V (SCID). The Present State Examination
(PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-
10.
Pembagian menurut DSM-V:
1. Bipolar I

Untuk diagnosis gangguan bipolar 1, sangat penting untuk menemukan

kriteria dari episode manik. Episode manik didahului dan diikuti oleh episode
hipomania atau depresi mayor.

a. Episode Manik
A. Keadaan yang jelas ditandai adanya suasana perasaan/ mood yang
abnormal meningkat, ekspansif, dan iritabel dan adanya peningkatan

16
 aktivitas bertujuan atau energi yang abnormal dan persisten, paling
sedikit sudah dialami selama 1 minggu dan terjadi sepanjang hari,
hampir setiap hari ( atau durasi lainnya jika perawatan rumah sakit
sangat dibutuhkan )
B. Selama periode terjadinya gangguan mood dan peningkatan energi atau
aktivitas, tiga ( atau lebih ) dari gejala yang mengikuti ( empat jika
mood hanya iritabel ) didapatkan dengan derajat yang berbeda dan
menunjukkan adanya perubahan perilaku dari biasanya :
1. Harga diri yang meningkat atau kebesaran
2. Pengurangan kebutuhan tidur ( contohnya merasa puas setelah
hanya tidur 3 jam )
3. Lebih banyak berbicara dari biasanya atau adanya dorongan untuk
selalu berbicara
4. Flight of ideas ( lompat gagasan ) atau individu secara subyektif
merasakan percepatan pikiran
5. Distraktibilitas ( contohnya : perhatian mudah dialihkan pada hal
yang tidak penting atau rangsangan eksternal yg tidak sesuai ),
seperti yang dilaporkan atau diamati.
6. Peningkatan dalam aktivitas yang bertujuan ( bisa dalam bidang
sosial seperti pekerjaan atau sekolah atau aktivitas seksual ) atau
agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan pada aktivitas yang beresiko tinggi
menyakitkan ( seperti membeli barang yang berlebihan, tidak
berhati-hati dalam hubungan sexual, atau investasi bisnis yang
bodoh )
C. Gangguan mood kalau perlu sangat berat sehingga menyebabkan
lemahnya fungsi sosial atau pekerjaan sehingga membutuhkan
perawatan dirumah sakit untuk mencegah terjadinya bahaya pada diri
sendiri atau orang lain, atau terutama terdapat gangguan psikosis.
D. Episode ini tidak berhubungan dari efek psikologi substansi tertentu (
seperti penyalahgunaan obat, obat-obatan atau pengobatan lainnya )
atau kondisi medis lainnya

17
 Catatan : episode manik yang muncul selama pengobatan antidepresi (
seperti obat-obatan, terapi elektrokonvulsi ) tetapi tetap pada tingkatan
gejala yang melebihi efek psikologi dari pengobatan tersebut
merupakan bukti utama untuk episode manik oleh karena itu diagnosis
bipolar 1 dapat ditegakkan.
Catatan : kriteria A-D dari episode manik. Paling sedikit satu gejala dari
episode manik tersebut dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
gangguan bipolar 1
b. Episode Hipomania
A. Keadaan yang jelas ditandai adanya suasana perasaan/ mood yang
abnormal meningkat, ekspansif, dan iritabel dan adanya peningkatan
aktivitas bertujuan atau energi yang persisten, dipertahankan
sekurangnya 4 hari berturut-turut dan terjadi sepanjang hari, hampir
setiap hari.
B. Selama periode terjadinya gangguan mood dan peningkatan energi dan
aktivitas, tiga ( atau lebih ) dari gejala yang mengikuti ( empat jika
mood hanya iritabel ) telah menetap dan menunjukkan adanya
perubahan perilaku dari biasanya, dan dapat ditunjukkan dalam derajat
yang berbeda :
1. Harga diri yang meningkat atau kebesaran
2. Pengurangan kebutuhan tidur ( contohnya merasa puas setelah
hanya tidur 3 jam )
3. Lebih banyak berbicara dari biasanya atau adanya dorongan untuk
selalu berbicara
4. Flight of ideas ( lompat gagasan ) atau individu secara subyektif
merasakan percepatan pikiran
5. Distraktibilitas ( contohnya : perhatian mudah dialihkan pada hal
yang tidak penting atau rangsangan eksternal yg tidak sesuai ),
seperti yang dilaporkan atau diamati.
6. Peningkatan dalam aktivitas yang bertujuan ( bisa dalam bidang
sosial seperti pekerjaan atau sekolah atau aktivitas seksual ) atau
agitasi psikomotor

18
 7. Keterlibatan yang berlebihan pada aktivitas yang beresiko tinggi
menyakitkan ( seperti membeli barang yang berlebihan, tidak
berhati-hati dalam hubungan sexual, atau investasi bisnis yang
bodoh )
C. Episode ini dihubungkan dengan perubahan yang jelas pada fungsi yang
tidak karakteristik dari individu ketika tidak mengalami gejala.
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain
E. Episode ini tidak cukup berat untuk menyebabkan lemahnya fungsi
sosial atau pekerjaan sehingga membutuhkan perawatan dirumah sakit.
Jika terdapat gangguan psikosis , maka episode ini dikatakan mania
F. Episode ini tidak berhubungan dari efek psikologi substansi tertentu (
seperti penyalahgunaan obat, obat-obatan atau pengobatan lainnya )
atau kondisi medis lainnya
Catatan : episode hipomania yang muncul selama pengobatan
antidepresi ( seperti obat-obatan, terapi elektrokonvulsi ) tetapi tetap
pada tingkatan gejala yang melebihi efek psikologi dari pengobatan
tersebut merupakan bukti utama untuk episode hipomania.
Bagaimanapun kehati-hatian diperlukan karena itu satu atau dua gejala
(terutama peningkatan iritabilitas, kegelisahan, atau agitasi diikuti
penggunaan antidepresi ) tidak diambil sebagai diagnosis episode
hipomania.
Catatan : kriteria A-F merupakan episode hipomania. Episode
hipomania umumnya pada gangguan bipolar 1 tetapi tidak dibutuhkan
untuk diagnosis gangguan bipolar 1
c. Episode Depresi Berat
A. Lima ( atau lebih ) dari gejala berikut sudah dialami selama 2 minggu
dan menunjukkan perubahan dari fungsi sebelumnya, paling sedikit
salah satu dari (1) mood terdepresi (2) hilangnya keinginan atau
kesenangan
Catatan : tidak termasuk gejala yang menyertai kondisi medis lainnya
1. Mood terdepresi sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang
ditunjukkan oleh laporan subyektif ( seperti merasa sedih, kosong,

19
 atau tidak ada harapan ) atau berdasarkan pengamatan orang lain (
seperti menangis )
2. Berkurangnya keinginan atau kesenangan pada semua, atau
hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari ( seperti
yang ditunjukkan oleh keterangan subjektif atau hasil pengamatan
orang lain )
3. Penurunan Berat badan yang signifikan ketika tidak berdiet atau
bertambahnya berat badan ( perubahan lebih dari 5 % berat badan
selama satu bulan ), atau berkurangnya atau meningkatnya nafsu
makan hampir setiap hari
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari ( diamati oleh
orang lain, bukan perasaan subyektif dari rasa gelisah atau rasa
keterbelakangan )
6. Kelelahan atau berkurangnya energi hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berguna yang berlebihan atau merasa bersalah (
delusional ), hampir setiap hari ( menyalahkan diri atau bersalah
karena sakit )
8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi
hampir setiap hari ( baik dari keluhan subyektif atau berdasarkan
pengamatan orang lain )
9. Berpikir untuk meninggal berulang-ulang ( tidak takut mati ),
adanya percobaan bunuh diri berulang dengan rencana yang
spesifik,
B. Gejala ini menyebabkan kesusahan klinis yang signifikan atau
memperburuk fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya
C. Episode ini tidak berhubungan dengan efek psikologi dari substansi
atau kondisi medis lainnya
Catatan : kriteria A-C merupakan episode depresi mayor. Episode
depresi mayor umumnya pada gangguan bipolar 1 tetapi tidak
dibutuhkan untuk diagnosis gangguan bipolar 1

Gangguan bipolar 1

20
 A. Ditemukan setidaknya satu kriteria dari episode mania ( kriteria A-D
dari episode mania )
B. Kejadian pada episode mania dan depresi berat tidak bisa dijelaskan
sebagai gangguan skizoafektif, Skizofrenia, gangguan skizofreniform,
gangguan delusional, atau skizofrenia spesifik dan tidak spesifik dan
gangguan psikosis lainnya

Gejala Lain Yang Dapat Membantu Diagnosis

Selama episode mania, individu sendiri sering merasa bahwa mereka tidak
sakit dan membutuhkan pengobatan cenderung menolak untuk dilakukan
pengobatan. Individu biasanya mengubah pakaian, riasan wajah atau penampilan
pribadi menjadi lebih feminine atau menarik. Beberapa orang merasa memiliki
penciuman, pendengaran, dan penglihatan yang lebih tajam. Perilaku berjudi dan
antisosial dapat juga menyertai episode mania. Beberapa orang dapat
menunjukkan sikap bermusuhan dan mengancam orang lain, ketika terjadi
halusinasi, dapat terjadi perilaku menyakiti diri sendiri atau bunuh diri. Episode
mania ini dapat menyebabkan masalah ( seperti menolak untuk berobat,
bermasalah dengan hukum dan masalah keuangan yang serius ) yang diakibatkan
oleh pertimbangan yang buruk, hilangnya kesadaran, dan hiperaktivitas.
Mood dapat bertukar sangat cepat ke rasa marah atau depresi. Gejala depresi
dapat terjadi selama episode mania dan , jika muncul bisa hanya sebentar,
beberapa jam atau jarang-jarang, atau berhari-hari.
2. Bipolar II

Untuk diagnosis gangguan bipolar II , perlu memenuhi kriteria sebagai berikut

untuk episode hipomania, saat ini atau masa lalu, dan memenuhi kriteria lain
berikutnya untuk episode depresi mayor, saat ini atau masa lalu, :
a. Episode Hipomania
A. Sebuah periode yang berbeda dari normal dan secara persisten meningkat,
ekspansif, atau mood mudah tersinggung dan tidak normal dan secara
persisten terjadi peningkatan aktivitas atau energi, yang berlangsung selama
setidaknya 4 hari berturut-turut dan sekarang sebagian besar hari, hingga
hampir setiap hari.

21
B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi dan aktivitas, tiga
(atau lebih) dari gejala berikut telah bertahan (empat jika suasana hanya
mudah marah), merupakan terlihatnya perubahan dari perilaku yang biasa,
dan telah muncul menjadi derajat yang signifikan:
1. Meninggikan diri atau kebesaran.
2. Penurunan kebutuhan untuk tidur ( misalnya , merasa cukup beristirahat
setelah hanya 3 jam tidur).
3. Lebih banyak bicara dari biasanyatau tekanan untuk terus berbicara.
4. Flight of ideas atau pengalaman subyektif bahwa pikiran berpindah
dengan cepat satu dengan lainnya.
5. Distraktibilitas (yaitu, perhatian terlalu mudah tertarik pada rangsangan
eksternal yang tidak penting atau tidak relevan), seperti yang dilaporkan
atau dikatakan.
6. Peningkatan aktivitas diarahkan pada tujuan (baik secara sosial, di tempat
kerja atau sekolah, atau seksual) atau agitasi psikomotor.
7. Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan yang memiliki potensi tinggi
untuk konsekuensi yang menyakitkan ( misalnya, terlibat dalam membeli
sesuatu yang tidak terkendali, indiskresi seksual, atau investasi bisnis yang
bodoh).
C. Episode ini terkait dengan perubahan yang tegas dalam fungsi yang tidak
seperti biasanya dari individu ketika tidak bergejala.
D. Gangguan pada mood dan perubahan dalam fungsi yang diamati oleh orang
lain.
E. Episode ini tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata
dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau memerlukan rawat inap. Jika ada ciri
psikotik, episode ini menurut definisi disebut manik.
F. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat (misalnya,
penyalahgunaan obat, terapi obat atau perawatan lainnya).

b. Episode Depresi Mayor

A. Lima (atau lebih) gejala berikut telah tampak selama periode 2 minggu yang
sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya ; setidaknya satu dari

22
 gejala adalah baik gejala (1) mood depresi atau (2) kehilangan minat atau
kesenangan.
Catatan: Tidak termasuk gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi medis.
1. Mood tertekan sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan
oleh salah satu laporan subyektif (misalnya, merasa sedih, kosong, atau
putus asa) atau pengamatan dibuat oleh orang lain (misalnya, muncul
menangis). (Catatan: Pada anak-anak dan remaja, bisa mood mudah
tersinggung).
2. Secara nyata berkurang minat atau kesenangan dalam semua, atau hampir
semua, kegiatan hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang
ditunjukkan oleh salah satu laporan subyektif atau observasi).
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet atau saat
meningkatkan berat badan (misalnya, perubahan lebih dari 5 % dari berat
badan dalam satu bulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan
hampir setiap hari. (Catatan: Pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan
untuk membuat berat badan yang diharapkan).
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (diamati oleh orang
lain, bukan hanya perasaan subjektif dari kegelisahan atau sedang
melambat).
6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.
7. Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat
(yang mungkin delusi) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri
sendiri atau rasa bersalah tentang menjadi sakit).
8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau keraguan,
hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif atau seperti yang diamati
oleh orang lain).
9. Pikiran berulang tentang kematian (tidak hanya takut mati), ide bunuh diri
berulang tanpa rencana yang spesifik, usaha bunuh diri, atau rencana
khusus untuk melakukan bunuh diri.
B. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting.

23
C. Tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat atau kondisi medis lain.

Catatan: Kriteria A – C di atas merupakan episode depresi mayor.

Catatan: Tanggapan untuk kerugian yang signifikan (misalnya, kematian,
kehancuran finansial, kerugian dari alam bencana, penyakit medis yang serius
atau cacat) mungkin termasuk perasaan sedih secara intens, perenungan tentang
kehilangan, insomnia, kurang nafsu makan, dan penurunan berat badan dicatat
dalam Kriteria A, yang dapat menyerupai episode depresi. Meskipun gejala
tersebut mungkin dimengerti atau dianggap tepat untuk kerugian, kehadiran
episode depresi mayor di samping respon normal terhadap kerugian yang
signifikan harus dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan ini pasti
membutuhkan latihan penilaian klinis berdasarkan sejarah individu dan norma-
norma budaya untuk ekspresi penderitaan dalam konteks kerugian.
Gangguan Bipolar II
A. Kriteria telah dipenuhi untuk setidaknya satu episode hipomania (Kriteria A –
F di bawah "Episode Hipomania" di atas) dan setidaknya satu episode depresi
mayor (Kriteria A – C di bawah "Episode Depresi Mayor" di atas).
B. Tidak pernah ada episode manik.
C. Terjadinya episode hipomania dan episode depresi mayor tidak lebih baik
dijelaskan oleh gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform,
gangguan delusi, atau lainnya yang ditentukan atau tidak ditentukan oleh
spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya.
D. Gejala – gejala depresi atau ketidakpastian yang disebabkan oleh seringnya
pergantian antara periode depresi dan hipomania menyebabkan distress klinis
yang signifikan atau gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi
penting.
3. Gangguan Siklotimik
Kriteria diagnostik:
A. Minimal selama 2 tahun (minimal 1 tahun pada anak-anak dan remaja)
terdapat banyak periode dengan gejala hipomanik yang tidak memenuhi
kriteria episode hipomanik dan banyak periode dengan gejala depresif
yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

24
 B. Selama lebih dari 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja), terjadi
periode hipomanik dan depresi selama minimal setengah dari periode
tersebut dan individu tersebut tidak pernah bebas gejala selama lebih dari 2
bulan berturut-turut.
C. Tidak pernah memenuhi criteria episode depresif mayor, manic maupun
hipomanik.
D. Gejala pada criteria A juga tidak dapat digolongkan ke dalam gangguan
skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional,
atau spectrum skizofrenia spesifik dan tidak spesifik lainnya, atau
gangguan psikotik lainnya.
E. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis akibat
substansi-substansi (seperti penyalahgunaan obat & pengobatan) atau
kondisi medis lainnya (seperti hipotiroid).
F. Gejala-gejala tersebut menimbulkan distress atau gangguan yang
signifikan pada aspek social, pekerjaan atau area fungsional penting
lainnya.
Pembagian menurut PPDGJ III:
F31 Gangguan Afek bipolar
a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu
terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan
tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi
cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang
melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu
seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental
lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

25
a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik ,
depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan
(F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran dimasa lampau.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

26
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania
dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode
penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);
dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif
hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-
kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran).
1,2,5,8

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT. 1,2,5,8

2.6 Diffrensial diagnosis

1. Skizofrenia
Agak sulit membedakan episode manik dengan skizofrenia, sehingga dapat
menjadi salah satu diagnosis banding. Gembira berlebihan, elasi, dan pengaruh
mood lebih banyak ditemukan pada episode manik dibandingkan pada
skizofrenia. Kombnasi dari mood manik, cara bicara yang cepat dan hiperaktivitas
yang berlebihan daapt ditemukan dalam episode manik. Onset pada episode manik
berlangsung cepat dan menimbulkan sebuah perubahan pada perubahan perilaku
pasien. Sebagian dari pasien bipolar I memiliki riwayat keluarga dengan gangguan
mood. Kataonik dapat menjadi bagian dari fase depresif gangguan bipolar I. Saat
mengevaluasi pasien dengan katatonia dokter harus teliti dengan riwayat
sebelumnya untuk manik atau episode depresi serta riwayat keluarga dengan
gangguan mood. 3
2. Depresi berat
Gangguan bipolar tipe I sering dapat bertumpang tindih dengan depresi
berat, perlu dibedakan antara depresi berat yang berdiri sendiri atau depresi yang
merupakan bagian dari gangguan bipolar. Gejala dari kedua gangguan ini hampir

27
sama dimana seseorang mengalai afek depresi, kehilangan semangat, putus asa
dan tidak bersemangat ditambah gelaja seperti sulit tidur, napsu makan menurun
dan lain sebagainya. Sehingga teknik wawancara yang baik diperlukan untuk
menggali apakah pasien memiliki episode manik atau hipomanik sebelumnya dan
apakah pasien menunjukan gejala-gejala yang sesuai dengan episode manik,
sehingga dapat dibedakan antara depresi yang berdiri sendiri dangan depresi yang
menjadi bagian dari gangguan afek bipolar.3,6
3. Intoksikasi obat
Penyalahgunaan obat seperti amfetamin dapat memicu keadaan manik.
Selain itu, penyalahgunaan obat seperti benzodiazepine dapat memicu keadaan
depresif.1,6,7
4. Hiper dan hipotiroid
Gangguan bipolar dapat berupa epidose manik atau hipomanik maupun
episode depresi. Kondisi hiper dan hipotiroid dapat memnyebabkan pasien
menunjukan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan bipolar. Pada hipertiroid
pasien akan merasa mudah tersinggung, dan dapat terjadi hiperaktivitas yang
harus dibedakan dengan episode manik pada gangguan bipolar. Sedangkan pada
hipotiroid pasien dapat mengalami penurunan aktivitas, pasien menjadi lemas dan
tidak bersemangat. Pemeriksaan fisik yang baik serta penggalian informasi pada
anamnesis dapat membedakan gangguan bipolar dengan hiper atau hipotiroid,
penemuan gejala lain gangguan pada tiroid seperti penurunan berat badan cepat
adanya pembesaran pada leher maupun gejala hiper dan hipotiroid lainnya dapat
membedakan kedua gangguan ini.6,7
5. Skizoafektif
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif
adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang
lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi
dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun
episode manik atau depresif.6,7
2.7 Penatalaksanaan
1. Terapi psikososial

28
- Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu
pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta melatih
kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. 8
- Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien
dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam
mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini difokuskan
pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem in-
terpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan in-
terpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala
depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai
dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena
intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif,
gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan
bila memang mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.8
- Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif
menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat
dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk
berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan
positif. 8
- Terapi berorientasi-psikoanalitik
Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme
penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan dalam
merasakan perubahan emosional secara luas. 8
- Terapi keluarga
Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau
fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga.
Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan

29
kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh
keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood
memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan
melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka
tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood. 1,3,4,8
- Rawat Inap
Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat adalah
apakah untuk memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Jelas
indikasi untuk rawat inap adalah risiko bunuh diri atau pembunuhan, pasien yang
sangat berkurang kemampuannya untuk makan dan kebutuhan untuk prosedur
diagnostik. Suatu onset yang berkembang cepat gejala juga dapat menjadi
indikasi untuk rawat inap. Seorang dokter dapat dengan aman mengobati depresi
ringan atau hypomania dengan rawat jalan jika evaluasi pasien terus rutin
dilakukan. Tanda-tanda klinis dari gangguan penilaian, penurunan berat badan,
atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak ada
menarik diri dari pasien. Setiap perubahan negatif dalam gejala-gejala pasien atau
perilaku mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap rawat inap. Pasien
dengan gangguan mood sering tidak mau masuk rumah sakit secara sukarela, dan
mungkin harus sengaja dimasukan. Pasien-pasien ini sering tidak dapat membuat
keputusan karena pemikiran mereka melambat, Weltanschauung negatif
(pandangan dunia), dan keputusasaan. Pasien yang manik sering memiliki seperti
kurangnya wawasan gangguan mereka yang rawat inap tampaknya benar-benar
tidak masuk akal bagi mereka.3,8
- Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang
ditempatkan pada bagian temporal kepala.
Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri
yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis
yang sudah adekuat).
2. Farmakoterapi
Hingga saat ini, tatalaksana untuk gangguan bipolar masih difokuskan
dalam pemberian terapi farmakologi. Obat-obat golongan mood stabilizer

30
 diberikan baik untuk kondisi akut maupun untuk terapi maintenance yang
bertujuan mencegah kekambuhan. Obat-obat anti depresan sangat dihindarkan
karena dapat memicu munculnya gejala manik pada pasien. Terapi farmakologis
biasanya dikombinasi dengan terapi non farmakologis berupa psikoterapi.
a. Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB Penatalaksanaan
Kedaruratan Agitasi Akut pada GB
Penggunaan stabilizer mood pada populasi khusus
Kondisi Lini pertama Lini kedua
Pasien dengan VPA atau Li, lalu VPA ± Li ± ApAt ± BZD
agitasi atau Li/VPA + ApAt
kekerasan
Gagal VPA Ca bloker
jantung/ganggua
n jantung
Penyalahgunaan VPA atau Li CBZ, VPA + Li, CBZ+Li,
obat kokain atau CBZ+VPA
alkohol
Pasien geriatri VPA atau Li CBZ, VPA + Li, CBZ+Li,
CBZ+VPA
Gangguan Liver Li CBZ, VPA, Ca bloker, antipsikotik --
> 25-50% dose reduction
Gangguan VPA atau CBZ Okskabarzepin
Ginjal
Gangguan VPA CBZ atauOxcabarzepin
neurologis
Kehamilan Antipsikotik, BZD, Ca Li atau VPA setelah trimester I,
bloker, Li mungkin bisa klonazepam atau CBZ digunakan
diberikan pada trimester sebagai lini ketiga setelah trimester I,
I Gabapentin, lamotrigin, topiramat

Lini I
Injekesi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien
dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis
maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua
jam). Berespons dalam 45-60 menit.
Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah
30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua
jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam
pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum lorazepam 4mg/hari.

31
Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini II
Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30
menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi.Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

b. Terapi Farmakologi Episode Mania Rekomendasi Terapi Farmakologi

pada Mania Akut
Lini I
Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR,
aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin,
litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, TKL*, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +
karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan
Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon + karbamazepin, olanzapin +
karbamazepin *TKL = terapi kejang listrik

Algoritma Terapi Mania Akut GB

1. Evaluasi Status Medik
2. Memulai/mengoptimalkan, evaluasi kepatuhan Tidak berespons
3. Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons
4. Tambahkan atau ganti obat Tidak berespons
5. Tambahkan atau obat-obat eksprimental Evaluasi keamanan /fungsi; tentukan
tempat perawatan; hentikan antidepresan; cari penyebab penyakit; hentikan
kafein, alkohol, dan zat lainnya; psikoedukasi, terapi suportif dan perilaku
Tidak ada obat/tidak dengan obat lini I Mulai dengan Li,DVP, AA, atau
Kombinasi 2 obat Dengan Obat Lini I.

32
 Li atau DVP AA Kombinasi 2 obat (Li atau DVP + AA Tambahkan atau
ganti dengan AA Tambahkan atau ganti Li atau DVP Ganti salah satu atau kedua
obat dengan obat Lini I lainnya Ganti salah satu atau kedua obat dengan obat Lini
I lainnya Pertimbangkan menambah atau mengganti dengan obat Lini II atau III
lainnya Pertimbangkan menambah feniitoin, asam lemak omega-3, kalsitoinin,
alopurinol, amisulprid Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik

c. Terapi Farmakologi Episode Depresi Akut GB I

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat +
SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau
divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, litium atau divalproat atau AA +
TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan
topiramat.

Tidak direkomendasikan
Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

d. Rekomendasi Terapi Rumatan Pada GB I

Lini I
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau
divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripirazol.
Lini II
Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium atau
divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin +
fluoksetin
Lini III

33
 Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT,
penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Tidak direkomendasikan
Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
e. Terapi Farmakologi untuk Depresi Akut GB II
Rekomendasi Terapi Akut Depresi, GB II
- Lini I Quetiapin
- Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan
- Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang
mengalami hipomania)
f. Terapi Rumatan GB II
Rekomendasi Terapi Rumatan GB II
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan,
kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Gabapentin Tidak direkomendasikan

g. GB Stabilisator Mood
 Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang
lalu. Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo. Diindikasikan pada
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi
rumatan GB.
Dosis terapeutik berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-
14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut
lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan,
dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif
sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis
1,5 mEq/L.

34
 Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan
ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium.
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan
fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas
40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan.
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi
janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.
Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat
melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis.

 Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania. Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 μg/mL.
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,
siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,
misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan)
enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal
pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya
waktu.

 Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+ Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosisnya
berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek samping yang timbul seperti sakit kepala,
mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di
kulit.

35
h. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut
adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

 Risperidon
Risperidon merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat
persetujuan FDA setelah klozapin. Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah
pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula
digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan dengan efek Samping sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi,
peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih
sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.

 Olanzapin
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut
mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah
beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat
rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya
diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.

 Quetiapin

36
 Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,
200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,
siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yang sering dilaporkan.

 Aripiprazol
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping yang dapat timbul seperti sakit kepala, mengantuk, agitasi,
dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang
dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek
samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.

i. Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang
berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya
hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator
mood atau dengan antipsikotika atipik.

2.8 Prognosis
Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang kurang baik
dibandingkan depresi mayor. Sekitar 40-50% pasien dengan bipolar 1 memiliki

37
kemungkinan mengalami episode manik kedua dalam 2 tahun episode pertama.
Walaupun dengan penggunaan litium sebagai profilaksis meningkatkan prognosis
bipolar I, kemungninan hanya 50-60% pasien mencapai control signifikan akan
gejala mereka dengan litium. Pasien bipolar I dengan premorbid status pekerjaan
yang tidak mendukung, ketergantungan alkohol, gejala psikotik, gejala depresi
dan jenis kelamin laki-laki juga mempengaruhi prognosis yang kurang baik.
Durasi pendek dari manik, usia yang tidak terlalu muda saat onset menghasilkan
prognosis yang lebih baik. Sekitar 7% pasien dengan gangguan bipolar tidak
memiliki gejala rekuren; 45% memilii lebih dari 1 episode, dan 40% memiliki
gangguan kronik. Pasien mungkin memiliki 2 hingga 30 episode, walaupun angka
rata-ratanya adalah 9 episode. Sekitar 40% dari keseluruhan pasien mengalami
lebih dari 10 episode. Pada follow up jangka panjang 15% dari seluruh pasien
dengan bipolar I dapat hidup dengan baik, 45% hidup dengan baik namun
memiliki multirelaps, 30% pasien dengan remisi parsial, dan 10% pasien dengan
sakit kronis. 1,3,4
Untuk prognosis bipolar II, sampai saat ini masih dilakukan penelitian.
Bipolar II adalah penyakit kronik dimana memerlukan strategi penatalaksana
jangka panjang. ,3,4

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana

dengan obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
2. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana
gangguan bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar;
2010.hlm.2-21.
3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry
behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.
4. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org, 04
Juli 2019
5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis
gangguan jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI;
1993.hlm.140-50.
6. Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. 22 April 2013. Diunduh dari
emedicine.medscape.com, 05 Juli 2019.
7. Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009. Diunduh dari
www.umm.edu, 5 Juli 2019.
8. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.
9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu
pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara;
2010.hlm.791-853.
10. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012.
Diunduh dari pdk3mi.org, 06 Juli 2019.

39