TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

LAPORAN HOME VISIT

Oleh
Vanessa Candri Noviasi
(H1A 015 067)

Pembimbing:
dr. Qomarul Islamiyati, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Segala Rahmat dan Berkah yang
diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Home Visit mengenai Skizofrenia
Paranoid (F20). Tugas ini merupakan salah satu prasyarat dalam rangka mengikuti
kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.
Tugas ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak, baik dari dalam
institusi maupun dari luar institusi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dan jajaran RSJ
Mutiara Sukma. Melalui kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Qomarul Islamiyati, Sp.KJ selaku
pembimbing dan juga seluruh pihak yang membantu baik secara langsung maupun tidak
langsung.

Mataram, November 2019

2
I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. Haerudin bin Abdullah (alias udin)

Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Sudah menikah
Alamat : Dasan Agung
Tanggal home visit : 20 November 2019
Nomor HP Dokter Muda : 085333858445

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada 12 November 2019 di ruang Mawar RSJ
Mutiara Sukma dan Alloanamnesis pada 20 November 2019 di rumah pasien.

III. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN STATUS MENTAL

Anamnesis
Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ Mutiara Sukma NTB dengan keluhan sulit tidur.
Pasien diwawancara di ruang rawat inap Mawar. Pada saat diwawancarai,
penampilan pasien cukup rapi.
Ketika ditanya tentang namanya, pasien dapat menjawab dengan spontan.
Intonasi suara pasien besar dengan artikulasi yang jelas. Pasien mengatakan dirinya
di bawa ke RSJ MS karena sulit tidur yang dirasakan sejak >3 hari yang lalu. Pasien
mengalami susah tidur karena pasien ingin keluyuran pada malam hari. Pasien
mengatakan bahwa pasien mendengar seperti bisikan seorang laki-laki yang
menyuruhnya untuk terus berjalan. Pasien masih dapat mengingat nama ibu, ayah,
saudara dan alamat rumahnya. Pasien juga mengatakan bahhwa dirinya menjadi tim
sukses calon gubernur 2x hingga menang menjadi gubernur.

3
Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan kepada ibu dan saudara pasien.
1. Keluhan Utama
Sulit tidur
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan mengalami sulit tidur dikarenakan ingin keluyuran terus

menerus. Keluarga mengatakan keluyuran atau berjalan sendiri itu tidak mengenal
waktu, terkadang subuh, sore atau malam hari. Pasien lebih sering tertidur pukul
pukul 02.00 dini hari setelah pulang dari keluyurannya tersebut kemudian bangun
kembali pukul 04.00, kemudian keluyuran kembali. Keluarga pasien mengatakan
pasien pernah berjalan sampai ke Narmada. Saat pasien pergi berjalan-jalan
(keluyuran) pasien juga dikeluhkan suka menyakiti orang lain. Selain suka keluyuran,
pasien juga dikeluhkan suka berbicara sendiri. Terkadang suka menyendiri di kamar.
Awalnya, perilaku pasien berubah sejak 4 tahun yang lalu. Pasien sering
mengamuk apabila keinginannya tidak terpenuhi. Sebelum perilaku pasien berubah,
pasien dapat bergaul dan memiliki banyak teman. Sejak itu, pasien juga menjadi
sering tiba-tiba menghilang dari rumah (keluyuran). Pasien masih dapat diajak
berkomunikasi dan menyahut jika dipanggil.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut saudara pasien, perilaku pasien berubah sejak kelas 2 SLTP. Pasien
tiba-tiba sering senyum, bernyanyi, berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Kemudian,
kelas 1 SLTA pasien menjadi pendiam, suka mengurung diri dan pemalu. Tidak ada
riwayat kejang, darah tinggi, asma, penyakit jantung dan kencing manis pada pasien.
Riwayat NAPZA, alkohol, dan merokok disangkal.

4. Riwayat Sosial

Pasien tinggal sendirian di rumah. Sebelumnya, pasien tinggal dengan istri dan
anaknya, tetapi karena ada masalah kekerasan dalam rumah tangga (KDRT) istri dan
anak pasien tinggal di Lombok Barat, Gerung di rumah ibu dari istri pasien. Ayah
pasien sudah meninggal beberapa tahun yang lalu dan kakak dan adik pasien sudah
menikah, tetapi tinggal berdekatan dengan rumah yang ditinggali pasien. Pasien sudah
pernah menikah sebanyak tiga kali, namun bercerai. Pernikahan terakhir pasien
hubungannya tidak baik, dikarenakan pasien melakukan KDRT. Ibu pasien tinggal
didekat rumah pasien, sehingga apabila pasien ingin makan maka pasien pergi ke

4
 rumah ibu pasien. Perlakuan ibu pasien tidak pernah membeda-bedakan pasien
dengan kakak serta adik-adik pasien.
Jarak antar rumah dengan tetangga cukup dekat. Pasien sehari-hari tidak
bekerja dan hanya melakukan kegiatan di sekitar rumah.

5. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat prenatal dan perinatal

Berdasarkan hasil wawancara dengan ibu pasien, pasien lahir melalui
persalinan normal pada usia kandungan 9 bulan. Pasien lahir dibantu oleh dukun
beranak. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien langsung menangis. Selama
mengandung pasien, ibu pasien tidak pernah sakit dan sehat-sehat saja.
 Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usianya pada saat itu.
Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat,
kejang, demam tinggi, ataupun penyakit kuning. Pertumbuhan dan perkembangan
pasien sama seperti anak sebayanya.
 Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pada masa ini pasien mulai bermain dengan teman-temannya. Pasien sering
keluar rumah dan bermain bersama teman-temannya. Pasien juga rajin mengaji
bersama teman-teman.
 Masa kanak-kanak akhir-remaja (11-19 tahun)
Pasien bersekolah hingga tamat SMA. Setelah itu pasien mencari pekerjaan dan
melamar pekerjaan di berbagai instansi.
 Dewasa
- Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja. Pekerjaan terakhir pasien yaitu sebagai Security
di Islamic Center namun saat ini sudah tidak lagi bekerja karena sudah habis
kontrak.
- Riwayat Pernikahan dan Hubungan dengan Keluarga
Pasien sudah menikah sebanyak 3x. Namun pernikahan pasien dengan istri
pertama dan kedua berakhir dengan perceraian. Pernikahan pasien yang ketiga
saat ini sedang terdapat masalah KDRT sehingga pasien dan istri tidak tinggal
serumah.

5
 - Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien memeluk Agama Islam. Menurut keluarga pasien, saat ini pasien masih
menjalankan ibadah sholat, namun terkadang tidak dilakukan.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa,

riwayat asma (-), darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), penyakit
ginjal (-).

7. Riwayat Pengobatan

Pasien MRS sebanyak tiga kali. Pasien rutin mengonsumsi obat-obatan. Obat
yang diminum 1 jenis obat yang berwarna pink dan diminum 2x1 pada pagi dan
malam hari. Pasien juga rutin ke poli untuk kontrol. Namun, pasien sudah tidak lagi
mengonsumsi obatnya sejak satu tahun yang lalu. Apabila keluarga memaksa pasien
meminum obatnya pasien mengamuk.

8. Genogram Keluarga

6
Keterangan:

=Perempuan = Tinggal serumah = Bercerai

=Laki-laki = Meninggal = Pasien

9. Situasi sosial sekarang

Selama perawatan di RSJMS, pasien sering berkomunikasi dengan pasien

lainnya. Pasien kooperatif jika diajak berbicara. Aktivitas sehari-hari seperti mandi,
BAB, BAK, makan dan minum dapat dilakukan secara mandiri.

Denah Rumah

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 November 2019.
KU/ Kesadaran : Baik/Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,70 C
Berat Badan : 64 kg
Panjang Badan : 167 cm
Status Gizi : Normal (BMI 22,9)

7
 Status Generalis
Kepala-Leher
Kepala : Deformitas (-)
Rambut : Hitam, tampak sedikit uban, lurus, lebat
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk dan fungsi normal, serumen (-)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Tenggorok : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1
Gigi dan mulut : Karies dentis (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Paru
Inspeksi:
 Bentuk & ukuran: bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan
dinding dada simetris.
 Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi(-),
massa (-).
 Penggunaan otot bantu napas: SCM tidak aktif, tidak tampak hipertrofi SCM, otot
bantu abdomen tidak aktif.
 Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-).
 Tipe pernapasan: torako-abdominal.
Palpasi:
 Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan.
 Fremitus vocal: simetris kiri dan kanan.
Perkusi:
 Sonor seluruh lapang paru.
 Batas paru-hepar  inspirasi: ICS VI, ekspirasi: ICS IV.
 Batas paru-jantung:
Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra

8
 Auskultasi:
 Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru .
 Rhonki (-/-).
 Wheezing (-/-).

Abdomen
Inspeksi:
 Bentuk: simetris
 Umbilikus: masuk merata
 Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), ikterik (-), massa (-),caput meducae (-),
papula (-),petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-)
 Distensi (-)
Auskultasi:
 Bising usus (+) normal
 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)
Perkusi:
 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
 Nyeri ketok (-)
 Nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi:
 Nyeri tekan epigastrium (-)
 Massa (-)
 Hepar/lien/ren: tidak teraba
 Tes undulasi (-), shifting dullness (-)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema (-), deformitas (-), CRT <2 detik

4.1 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

- Penampilan
Tampak sesuai dengan usia, dan cukup rapi

9
- Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif dan kontak mata adekuat
- Aktifitas psikomotor
Normoaktif.
- Pembicaraan
Bicara spontan, volume dan intonasi besar, artikulasi jelas, pasien menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang diberikan.
- Suasana perasaan dan emosi
Mood : Eutimik
Afek : Afek luas
Keserasian : Serasi
- Pikiran
Bentuk pikir : Logis, realistik
Isi pikir : Waham kebesaran (+)
Arus pikir : Koheren
- Persepsi
Halusinasi: auditori (+)
Ilusi (-)
Derealisasi (-)
Depersonalisasi (-)
- Kognitif
 Taraf kesadaran dan kesiagaaan: Jernih
 Orientasi: Waktu, tempat, dan orang baik
 Daya Ingat: baik
 Kemampuan membaca dan menulis: sesuai dengan pendidikan
 Konsentrasi dan perhatian: terganggu
 Kemampuan Visuospasial: terganggu
 Pikiran Abstrak: cukup baik
- Tilikan: Tilikan derajat 2
- Daya nilai: baik
- Pengendalian impuls: baik

10
4.2 DIAGNOSIS
Evaluasi Multiaksial
1. Aksis I : F20 Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
5. Aksis V : GAF scale saat pemeriksaan: 60-51
GAF scale terbaik 1 tahun terakhir 70-61

4.3 TATALAKSANA
Risperidon 2x2 mg
Chlorpromazine 5 mg

4.4 PROGNOSIS
Dubia ad malam

IV. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Saat ini, pasien hanya
tinggal sendirian dirumah. Pasien sudah menikah sebanyak 3x. Namun pernikahan
pasien dengan istri pertama dan kedua berakhir dengan perceraian. Pernikahan pasien
yang ketiga saat ini sedang terdapat masalah KDRT sehingga pasien dan istri tidak
tinggal serumah. Ayah pasien sudah meninggal dunia. Kakak serta adik pasien sudah
menikah dan tinggal berdekatan dengan rumah pasien. Apabila pasien ingin makan
maka pasien ke rumah ibu pasien yang jaraknya tidak jauh dengan rumah pasien.
V. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga, hanya sering berinteraksi dengan
keluarganya saja. Saat ayahnya masih hidup, ayah yang memenuhi kebutuhan pasien.
Saat ini, kebutuhan ekonomi pasien dibantu oleh kakak serta adik-adik pasien. Kakak
pasien memiliki penghasilan ±Rp.1.500.000/bulan. Keluarga ini termasuk dalam
status ekonomi menengah ke bawah.
VI. DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DI DAERAH PASIEN
TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dengan jarak rumah yang
cukup dekat. Masyarakat di daerah tempat tinggal pasien sebagian besar masih
mengaitkan gangguan jiwa dengan hal-hal berbau mistik sehingga ketika ada orang

11
 dengan gejala gangguan jiwa, masyarakat lebih memilih untuk membawa orang
tersebut ke tempat pengobatan tradisional dan juga bantuan ustadz daripada pergi ke
fasilitas kesehatan. Namun, terdapat beberapa masyarakat yang menyarankan pasien
agar dibawa ke rumah sakt jiwa. Selain itu, ada juga yang memaknai bahwa gangguan
jiwa dapat disembuhkan. Masyarakat sekitar tidak mengucilkan pasien terduga
gangguan jiwa, bahkan masyarakat sekitar turut mendukung keluarga dan pasien.
VII. KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA
MENDERITA GANGGUAN JIWA
Keluarga bersuku kebangsaan suku Sasak asli. Keluarga ini sangat memegang
aturan adat istiadat dalam kesehariannya. Keluarga pasien mendukung pengobatan
pasien. Ketika terdapat gejala awal pasien langsung di bawa ke RSJMS. Pasien sudah
MRS sebanyak tiga kali dan kontrol ke poli dengan rutin di antar oleh adik pasien.
VIII. KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA TERKAIT
PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA MENDERITA
GANGGUAN JIWA
Saat pemeriksa menanyakan terkait dengan kendala yang dihadapai, keluarga
pasien mengatakan masalah kepatuhan pasien mengonsumsi obat.
IX. EDUKASI KEPADA KELUARGA
Tujuan edukasi adalah agar keluarga pasien mengenal perjalanan penyakit,
melaksanakan pengobatan yang maksimal, dan meningkatkan kualitas hidup.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa gejala dari keluhan diatas merupakan
gejala gangguan mental, yang juga termasuk penyakit medis. Penyakit tersebut akan
mengakibatkan seseorang kehilangan memori dan sulit menjalankan aktivitas sehari
– hari serta berperilaku yang menyimpang.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk menjalani pengobatan ke pelayanan
kesehatan seperti Puskesmas atau Rumah Sakit Jiwa saja dan tidak perlu membawa
pasien ke dukun atau ustadz, karena gejala yang ditunjukkan pasien merupakan
gejala gangguan mental yang dapat dijelaskan secara medis.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa pengobatan yang dilakukan merupakan
pengobatan jangka panjang yang harus teratur diberikan dan terdapat efek samping
yang mungkin muncul.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa keluarga harus membatasi pasien
merokok.

12
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk menerima kondisi pasien saat ini dan
tidak mengucilkan pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perhatian dan dorongan dari lingkungan
sekitar sangatlah penting bagi sesorang yang menderita penyakit gangguan mental
seperti ini serta memberi dorongan kepada keluarga pasien yang tinggal berdekatan
dengan pasien agar menemani pasien dan memberikan perhatian.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa terapi tidak terbatas hanya pada obat-obatan,
namun dukungan mental dan sosial juga diperlukan dalam proses pengobatan. Serta
mencoba memberikan pengertian kepada keluarga agar memperlakukan pasien
dengan layak, dengan menjalin komunikasi yang baik sekaligus memantau
perkembangan kesehatan dan kebersihan pasien

13
X. LAMPIRAN DOKUMENTASI WAWANCARA

XI. LAMPIRAN DOKUMENTASI TEMPAT TINGGAL PASIEN

14
15