LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:
Silka Roudhatul Jannah
NIM: 22010117220130

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Yulia Ratna dr. Natalia Dewi Wardani,SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. LSD
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Besi Jegong Jati Blora
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 31 Juli 2018
No. CM : 00044246
Diperiksa oleh : Silka Roudhatul

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama TN. SRW

Alamat Besi Jegong Jati Blora
Pekerjaan Petani
Pendidikan SD
Umur 60 tahun
Agama Islam
Hubungan Paman pasien
Lama kenal Sejak lahir
Sifat perkenalan Akrab
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: Marah- marah

Keluhan keluarga/pengantar: Berbicara melantur

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

± 2 bulan yang lalu istri pasien mengeluh sakit kepala, sakit dirasakan semakin lama
semakin memberat, hingga akhirnya pasien membawa istrinya ke rumah sakit, istri
pasien sempat dirawat 4 hari di rumah sakit dan membutuhkan biaya yang cukup besar,
sehingga membuat pasien harus berhutang. Sepulangnya istri pasien dari rumah sakit,
pasien mulai suka marah-marah sendiri dan tidak nyambung ketika diajak berbicara.
Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik.
±1,5 bulan yang lalu, keluhan pasien dirasakan semakin memberat, pasien mulai
berbicara melantur dan sulit untuk berhenti ketika sudah berbicara, pasien semakin
sering marah-marah, pasien seperti mendengar suara-suara yang mengarahkan pasien
untuk melakukan sesuatu secara berulang-ulang, seperti pasien harus menjadi kepala
keluarga yang baik, harus melakukan apapun untuk istri, pasien harus menjadi anak
yang baik kepada orangtua, pasien harus marah, dll. Pasien bekerja sebagai buruh tani,
pasien merasa keluhan pasien tidak mengganggu kegiatan pasien sehari-hari, pasien
masih dapat bekerja dengan normal seperti biasa, makan, minum dan mandi atas
kesadaran sendiri. Pasien masih dapat tidur normal dari pukul 20.00 malam hingga
pukul 04.00 pagi), sholat 5 waktu dan dapat bersosialisasi dengan keluarga dan
tetangga. Akan tetapi, dari pihak keluarga merasa bahwa pasien mengalami penurunan
dalam aktivitas sehari-hari, pasien sering berdiam diri dan melamun, pasien masih
xdapat makan, minum dan mandi atas kesadaran sendiri, pasien terkadang masih sholat
dengan jumlah rakaat yang salah, hubungan pasien dengan keluarga dirasakan semakin
merenggang, dikarenakan pasien sering marah-marah dan sering tidak nyambung serta
sulit berhenti ketika diajak berbiacara. ± 2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di
RS. AGH dan sempat dirawat selama 6 bulan, pasien meminum obat Clozapin dan
masih dikonsumsi hingga saat ini.
 KURVA GAF
0

10

20

30

40
40 40
50 50
50 KURVA GAF
60 60
70
75
80 80
90

100
KURVA GAF 80 75 60 50 40 40 50

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
± 2,5 tahun yang lalu ibu pasien meninggal dunia, pasien merasakan kesedihan
yang mendalam, ± 6 bulan setelah meninggalnya ayah pasien menikah kembali,
semenjak saat itu pasien menjadi sering melamun, kesulitan tidur, dan berbicara
sendiri. Pasien bekerja sebagai buruh tani, semenjak muncul gejala pasien tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari nya dengan normal. Sehar-hari pasien hanya melamun,
Makan, minum dan mandi dikerjakan dengan perintah. Pasien kurang dapat
bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga. Hal ini diperburuk dengan anak pertama
pasien jatuh sakit, dan kelahiran anak ke dua pasien, pasien menjadi semakin sering
berbicara sendiri dan sering marah-marah sendiri. Pasien juga merasa mendengar
suara- suara yang tidak tahu dari mana asalnya dan merasa takut tanpa sebab. Pasien
kemudian dibawa ke RS.AGH dan dirawat beberapa bulan di rumah sakit, kemudian
keadaan pasien membaik dan boleh pulang. Pasien menjalani aktivitas bersama
 keluarga seperti biasa dan tidak ada keluhan baik dari pasien maupun dari pihak
keluarga.
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : (-)
Riwayat epilepsi : (-)
Riwayat trauma kepala : (-)
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : (-)
Riwayat sakit maag : (-)
Riwayat pingsan : (-)
Riwayat gegar otak : (-)

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA : disangkal

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal

Pasienmerupakan anak kedua dari enam bersaudara.Ibu rutin memeriksakan diri.Ibu
pasien tidak merokok.Ibu pasien tidak memiliki penyakit tertentu saat hamil.Pasien
lahir cukup bulan,ditolong oleh Bidan.Pasien lahir langsung menangis menurut
keterangan keluarga pasien lahir dengan kondisi normal.
Tidak ada cacat saat lahir.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan anak-anak seusianya..tidak
pernah jatuh yang menyebabkan cedera kepala.Pasien tidak pernah pilih– pilih
makanan dan tidak pernah merengek meminta sesuatu.Pasien merupakan anak yang
penurut dan tidak pernah menuntut untuk dibelikan seuatu seperti mainan.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)
Pasien bersekolah seperti anak pada usia nya, pasien dapat mengikuti pelajaran di
sekolah dasar dengan baik, dan dapat bermain bersama teman- teman sebayanya

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Pasien hanya bersekolah hingga kelas 6 SD, kemudian tidak melanjutkan sekolah
karena terekendala biaya.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien memilih untuk bekerja membantu orangtua di sawah

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah hingga kelas 6 SD, kemudian tidak melanjutkan sekolah
karena terekendala biaya.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh tani

c. Riwayat Keagamaan
Pasien selalu melaksanakan ibadah solat 5 waktu

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x, selama ± 10 tahun

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti keiatan militer

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum
g. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga pasien, masih sering main
ke rumah-rumah saudara dan tetangga.

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah sendiri bersama anak dan istri pasien, pasien memiliki tanah
untuk bercocok tanam dan memiliki 2 ekor sapi. Pasien memiliki 1 kendaraan
bermotor.
Kesan ekonomi : cukup

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien mulai awal mimpi basah pada umur 12 tahun, menurut pasien hal tersebut
hal yang wajar mengingat proses perubahan menjadi dewasa. Pasien tidak pernah
mengaami pelecehan seksual. Pasien tidak pernah memakai kondom saat
berhubungan.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Pasien merupakan kakak dari 2 bersaudara, ibu pasien sudah meninggal, ayah
pasien menikah kembali dan dengan wanita yang telah memiliki 3 anak.
Keterangan
: Gangguan Jiwa
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan yang sudah meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien sering mendengar suara yang berbicara keras terhadap pasien, sehingga
membuat pasien tidak nyaman dan gelisah. Pasien merasa takut terhadap sesuatu
yang susah untuk dijelaskan.

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 39 tahun, penampilan sesuai dengan usianya. Kebersihan
dan kerapihan cukup. Rambut pendek, lurus, berwarna hitam. Pasien ke IGD datang
dengan menggunakan kaos dan jelana jeans pendek.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif (-) Negativisme (-)
Hipoaktif (-) Stereotipik (-)
Stupor (-) Gerakan impulsif (-)
Agresif (-) Gerakan kompulsif (-)
Manineren (-)

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak wajar dan dapat dipertahankan
 d) Mood dan Afek
Mood(pasien): eutimik
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Kefasihan : fasih Intonasi : jelas
Kuantitas berbicara : berlebihan Volume : tinggi
Kecepatan berbicara : cukup

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (+)
- Halusinasi auditorik phoneme tipe commanding
Pasien mendengar suara yang sedang memarahi pasien dan menyuruh pasien
untuk melakukan berbagai hal (Misal : harus berbuat apapun untuk istri)
- Halusinasi visual (-)
Pikiran
a. Bentuk pikiran : Non Realistik
b. Arus pikir
Flight of Idea :+
Asosiasi longgar :-
Pikiran berpacu :-
Tangensialitas :-
Sirkumstansialitas :-
Inkoherensi :-
Asosiasi bunyi :-
Verbigerasi :-
Persevasi :-
Blocking :-
Retardasi :-
Pikiran samar-samar :-
 Neologisme :-
c. Isi Pikir
Waham :+
 Thought of echo : meyakini isi pikirannya menggema
didalam kepalanya, dan isi pikiran ulangan walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda. Misalnya, kata
hati yang selalu muncul terus menerus dan
menagarahkan pasien untuk melakukan sesuatu.
Paranoia :-
Delusi :-
Preokupasi :-
Obsesi dan Kompulsi :-
Fobia :-
Gagasan bunuh diri/membunuh: -
Ide-ide referensi/influence: -
Kemiskinan isi :-

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : jernih
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : buruk
c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : buruk
d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
 Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/ gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan
pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun
tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya
perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien
sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan
perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 120/90 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 21x/menit Suhu : 36,5
BB : 56 kg TB : 170cm
Kesadaran : jernih
Kepala&leher : dalam batas normal
 Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : normal
B. Status Neurologis
Kesadaran : Komposmentis
Gejala radang selaput otak: Negatif
Tanda-tanda ekstrapiramidal: Negatif
Motorik: Kekuatan baik
Sensorik: Baik
Kesan : Normal
C. Laboratorium (keterangan di lampiran)
GDS :-
Natrium : 137,9 mmol/L
Kalium : 4,42 mmol/L
Chlorida : 97,1 mg/dL
Leukosit :-
Eritrosit :-
Hb :-
Ht :-
MCV :-
MCH :-
MCHC :-
Trombosit :-
Creatinin :-
Ureum :-
SGOT :-
SGPT :-

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

EKG : Interpretasi : Normosinus rhythm
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FO PANSS Bangsal

Skala Positif 31 Juli 2 Agustus 6 Agustus

2018 2018 2018
P1 Waham 5 5 4
P2 Kekacauan Proses Pikir 5 5 4
P3 Perilaku Halusinasi 5 4 3
P4 Gaduh Gelisah 5 3 2
P5 Waham Kebesaran 1 1 1
P6 Kecurigaan atau Kejaran 1 1 1
P7 Permusuhan 1 1 1
Total 23 20 16
Skala Negatif
N1 Afek Tumpul 1 2 2
N2 Keruntuhan Emosional 4 4 4
N3 Kemiskinan Rapport 1 1 1
N4 Penarikan Diri dari 3 3 3
Hubungan Sosial secara
Pasif/ Apatis
N5 Kesulitan dalam Pemikiran 1 1 1
Abstrak
N6 Kurangnya Spontanitas dan 4 4 4
Arus Percakapan
N7 Pemikiran Stereotipik 2 2 2
Total 16 17 17
SKALA PSIKOPATOLOGI
UMUM
GI Kekhawatiran Somatik 2 2 2
G2 Anxietas 2 2 2
G3 Rasa Bersalah 2 2 2
G4 Ketegangan 2 2 2
G5 Menirisme dan Posturing 1 1 1
G6 Depresi 2 2 2
G7 Kelambanan Motorik 1 1 1
G8 Ketidakkooperatifan 1 2 2
G9 Isi Pikiran yang Tidak Biasa 5 5 5
G10 Disorientasi 1 1 1
G11 Perhatian Buruk 1 1 1
G12 Kurangnya Daya Nilai dan 6 66 6 6
Tilikan
G13 Gangguan Dorongan 5 5 5
Kehendak
G14 Pengendalian Impuls yang 5 5 5
Buruk
G15 Preokupasi 1 1 1
G16 Penghindaran Sosial secara 4 5 5
Aktif
Total 41 42 42
Total PANSS 80 79 75
VI. RMULASI DIAGNOSTIK
Dari proses alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan seorang laki-laki berusia
39 tahun. Pasien datang ke IGD RSJD diantar keluarga dengan keluhan pasien tidak
sering berbicara melantur. Pasien merasa tidak ada yang salah dalam dirinya, hanya
saja terkadang pasien merasa tidak dapat mengontrol amarah pasien. Pasien pertama
kali masuk RSJ tahun 2016, saat itu pasien dibawa karena berbicara sendiri, melamun,
kesulitan tidur dan sering marah-marah sendiri. Pasien sempat dirawat beberapa lama
di RSJ kemudian pulang karena dirasa membaik telah kembali normal. Pasien pulang
dan melakukan kegiatan normal seperti biasanya. Pasien juga masih rutin
mengkonsumsi obat.
Pada pemeriksaan status mental psikiatri didapatkan kesadaran: jernih; kontak
psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan; perilaku dan psikomotor: dalam batas normal;
mood: eutimik; afek : sesuai, keserasian: serasi; gangguan persepsi: halusinasi akustik
tipe fonema commending; arus pikir flight of idea; bentuk pikir: non-realistik; isi pikir:
tought of echo; tilikan derajat :2.
Saat ini, pasien juga mengalami hendaya pada fungsi peran, hubungan dengan
keluarga, dan pemanfaatan waktu luang. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
fisik dan neurologis yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara
fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta gangguan jiwa yang diderita saat ini.
Pasien tidak memiliki riwayat penyalahgunaan alkohol dan NAPZA.
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada fungsi
peran, sosial, penggunaan waktu luang, sehingga dapat disimpulkan pasien ini
menderita gangguan jiwa.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III
Aksis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 80
GAF saat masuk : 40
GAF saat diperiksa : 40

VIII. PENATALAKSANAAN dr. Silka Roudhatul Jannah

1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJ AGH
Risperidone 2mg/12 jam PO R/ Risperidone 2mg tab no.XIV
S 2dd tab I p.c

Pro : Tn. LSD

Usia : 39 tahun

Pro: Tn.SRW
Usia: 60 tahun

2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Dengan perawat dan pasien lainnya, pasien diajak berbincang-bincang, bercanda,
makan bersama dan olahraga bersama

b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk meminum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh

c. Terapi Suportif
 Asupan gizi cukup dan banyak istirahat, menghalau halusinasi, mengendalikan
amarah, menjelaskan tentang penyakitnya dan sembuh apabila minum obat teratur

d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal yang baik

IX. PROGNOSIS:
Dubia ad bonam

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Tidak Menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik
USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25
tahun