LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Nur Latifah Kurnia Fachrudin
112017236

Pembimbing:
Dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 27 JANUARI – 8 FEBRUARI 2020
 ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 30 Tahun
 Suku Bangsa : Melayu
 Bahasa : Bahasa Indonesia
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Saat ini pasien tidak bekerja
 Alamat : Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Pembiayaan : Pemerintah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data Diperoleh dari:
Autoanamnesa: Selasa, 28 Januari 2020, di Panti Sosial Bina Laras
A. Keluhan Utama
WBS di tangkap satpol PP saat sedang tidur dijalanan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

WBS di tangkap satpol PP 4 tahun yang lalu setelah pasien tidur di jalanan, pasien
mengaku bahwa sebelumnya ia kabur dari sebuah pesantren. Sebelum di panti bina laras,
sebelumnya pasien pernah ditempatkan di panti Bangun Daya 1 selama 8 bulan, cipayung
5 bulan dan Cengkareng 1 tahun. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia tinggal di
Palembang dan bekerja sebagai petani karet, pasien merupakan pengguna zat (sabu-sabu
dan inex) kurang lebih selama 3 tahun (kurang lebih sejak 2008/2009), pasien mengatakan
mendapatkan barang tersebut dari teman-temanya/membeli sendiri dengan harga perpaket
Rp.100.000-200.000, pasien biasanya menggunakan sabu 1 kali seminggu atau setiap 2
minggu sekali, pasien biasanya menggunakan narkoba dirumah temannya, pasien
menggunakan sabu-sabu dengan cara dibakar lalu asapnya diisap sedangkan inex (ekstasi)
di minum. Setiap pasien menggaku merasa nyaman, tenang “fly”, rasa sedih pasien
menghilang, jika pasien tidak menggunakan narkoba maka pasien merasa badannya terasa
sakit. Selain narkoba pasien juga sering minum alkohol. Pasien mengatakan bahwa ia
menggunakan narkoba karena hanya ikut-ikutan dengan teman-temannya. Pada tahun 2017
pasien mengatakan bahwa ia mengalami sakau karena terlalu banyak menggunakan
narkoba, pasien merasa tidak dapat tidur, tegang, badan terasa dingin, pasien juga marah-
marah dengan orang rumah, sehingga pasien dibawa ke RS. Jiwa di Palembang untuk
dirawat. Setelah keluar dari perawatan, pasien tetap menggunakan narkoba, sampai
akhirnya mengaku dibawa oleh orangtuanya untuk masuk pesantren di daerah Jakarta,
tetapi setelah 2 minggu pasien kabur karena merasa tidak betah, lalu keluyuran dijalan.
Pasien mengatakan bahwa ia melihat kuntilanak lalu tubuhnya dimasuki oleh roh gaib dan
Ir. Soekarno dan mendengar bisikan-bisikan suara laki-laki, gejala tersebut muncul setelah
ia sakau, sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal tersebut. Pasien mengatakan
bahwa tubuhnya dimasuki oleh roh gaib karena perbuatan seorang dukun untuk
mencelakainya. Pasien mengatakan bahwa dukun tersebut disuruh oleh orang yang iri
terhadapnya, karena ia memiliki banyak uang. Saat ini setelah kurang lebih 2 tahun pasien
berada di panti Bina Laras, masih ada keluhan mendengar bisikan tetapi tidak sesering dulu,
pasien masih rutin berobat ke RS. Jiwa Grogol, obat yang saat ini di konsumsi pasien yaitu
THP 1x1 dan clozapine 2x1.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri. Pada kurang
lebih tahun 2008/2009 pasien mulai menggunakan narkoba (sabu-sabu dan inex), yang
didapatkan/dibeli dari temannya. Pasien biasanya menggunakan sabu 1 kali seminggu atau
setiap 2 minggu sekali. Selain menggunakan narkoba pasien juga menggunakan alkohol
dan rokok.
Pada tahun 2017 pasien mengalami sakau, pasien mengeluh tidak dapat tidur,
tegang, badan terasa dingin, pasien juga marah-marah dengan orang rumah, sehingga
pasien dibawa ke RS. Jiwa di Palembang untuk dirawat. Pada saat itu pasien mendengar
bisikan-bisikan suara laki-laki, merasa bahwa badannya dimasuki oleh roh gaib. Lalu
pasien dibawa oleh orangtuanya ke sebuah pesantren untuk berobat alternative, tapi karena
pasien bosan, pasien kabur lalu di tangkap satpol PP.
Pasien dibawa ke panti Bangun Jaya 1 selama 8 bulan, lalu pindah ke panti di
Cipayug selama 5 bulan, dan pada tahun 2018 di panti Cengkareng selama 1 tahun, pasien
masih mendengar suara bisikan-bisikan ataupun bayangan tetapi tidak sesering sebelum ia
masuk panti.
Tahun 2019 ia pindah ke panti Bina Laras, disini ia rutin berobat ke RS. Jiwa
Grogol, dan pasien mengatakan bahwa sudah lebih membaik daripada sebelumnnya (masih
mendengar bisikan, tetapi tidak sesering dulu), pasien juga pernah mengatakan bahwa ia
pernah dirawat di RS. Duren Sawit selama 2 minggu dan di RS. Jiwa Grogol selama 3
minggu tetapi pasien lupa waktu kejadiannya, yang pasien tau ia dirawat karena sering
mendengar suara bisikan, suka berbica sendiri.

2017 2018 2019 2020

2. Riwayat Gangguan Medik

WBS tidak pernah mengalami kejang, epilepsi, trauma kepala dan gangguan medic lainnya
yang berhubungan dengan keluhan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku memiliki riwayat merokok sejak kelas 4 sekolah dasar, pasien sering
minum alkohol, dan menggunakan narkoba (sabu-sabu dan inex).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal spontan, dalam keadaan sehat. Riwayat komplikasi kelahiran,
trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
- Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengetahui tentang proses tumbuh kembang pasien
- Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Perkembangan sesuai usia. WBS pada masa pertengahan anak-anak memiliki
banyak teman dan merasa bahwa masa kecilnya bahagia.
 - Masa dewasa
Pasien sangat mudah bergaul, memiliki teman dekat.
1) Riwayat Pendidikan
Pendidikan WBS hanya menyelesaikan sekolah sampai kelas 4 SD
2) Riwayat Pekerjaan
WBS mangaku pernah bekerja sebagai petani pohon karet di Palembang
3) Riwayat Beragama
Pasien beragama Islam untuk kegiatan Ibadah WBS jarang sholat.
4) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah
5) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan apparat penegak hukum dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga

(40 Tahun) (45 Tahun)

18 Tahun - Menikah
Keterangan:
: laki – laki : Perempuan : Pasien :

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

WBS senang berada di panti karena merasa nyaman dan aman serta WBS mempunyai
banyak kegiatan, WBS bergaul dengan WBS yang lain dengan baik.
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan 28 Januari 2020)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
WBS seorang laki-laki dengan usia 30 tahun, wajah sesuai dengan usiaanya. WBS
tampak rapih dan bersih menggunakan baju seragam dengan penghuni panti
lainnya. Dengan rambut pendek rapi berarna hitam.
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

- Sebelum wawancara : WBS duduk di ruangan Panti Sosial Bina Laras
bersama WBS lainnya.
- Selama wawancara : WBS duduk, hanya menjawab beberapa
pertanyaan dengan kooperatif, kontak mata pasien baik.
- Setelah wawancara : WBS melakukan aktivitas panti.
4. Sikap terhadap pemeriksa
WBS bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan menjawab semua pertanyaan yang
diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas dengan volume sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan bicara
B. Alam Perasaan
1. Suasana perasaan (mood): Eutym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai
C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : ada (halusinasi visual, auditori)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif
1. Taraf pendidikan : SD kelas 4
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS tahu (Pagi, tahun 2020, dan bulan januari)
b. Tempat : Baik, WBS mengatakan berada di panti.
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa yang mewawancarainya ialah
seorang dokter.
d. Situasi : Baik, WBS mengetahui bahwa pasien sedang ngobrol.
6. Daya ingat
a. Tingkat
- Jangka panjang : Baik, WBS masih ingat tahun lahirnya
- Jangka pendek : Baik, WBS masih ingat menu makanannya tadi pagi.
- Segera : Baik, WBS bisa menyebutkan kembali kata-kata yang
disebut oleh pemeriksa.
b. Gangguan : Tidak ditemukan
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Tidak baik
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
 Produktivitas : Berpikir cepat, spontan
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Ada (Waham curiga)
 Obsesi : Tidak ditemukan
 Fobia : Tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan
 Idea of suicide : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls WBS baik. Selama wawancara WBS tidak menunjukkan
agresivitas motorik maupun agresivitas verbal.
G. Daya Nilai
 Daya nilai social : Baik (WBS mengatakan berbohong itu dosa)
 Uji daya nilai : Baik (bila menemukan dompet WBS akan
memberikan kepada pemiliknya)
 Daya nilai realitas : Baik
H. Tilikan
Tilikan derajat 1 pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Suhu badan : 36 0C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk Tubuh
a. Kepala : Normocephali.
b. Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
--
c. Mulut : Hipersalivasi (-)
 d. Leher : KGB tidak membesar
e. Thorax : Tidak tampak ada kelainan
f. Abdomen : Tidak tampak ada kelainan
g. Ekstremitas : Normal, tremor (-), rigiditas (-)
8. Sistem Kardiovaskular : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-
)
9. Sistem Respiratorius : Suara nafas vesikular, ronki - / -, wheezing - / -
10. Sistem Gastrointestinal : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
11. Sistem Muskuloskeletal : Deformitas (-), nyeri gerak (-)
12. Sistem Urogenital : Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
A. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Pupil : Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
4. Motorik : Normotoni, normotrofi
5. Sensibilitas :

6. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom: Dalam batas normal

7. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. A usia 30 tahun, beragama islam, pendidikan tidak tamat SD, belum
menikah, bekerja sebagai petani pohon karet. WBS di tangkap oleh satpol PP
karena keluyuran di jalan, setelah kabur dari sebuah pesantren (tempat pengobatan)
karena merasa tidak betah dan bosan. Pasien sebelumnya sempat di bawa ke RSJ
di Palembang, sebelum dibawah ke pesantren. Pasien merupakan pengguna
narkoba (sabu-sabu dan inex) kurang lebih selama 3 tahun, pasien juga sempat
mengalami sakau karena menggunakan narkoba dalam dosis yang besar/banyak.
 Saat itu pasien juga marah-marah, melihat ada kuntilanak (halusinasi visual) dan
merasa bahwa kuntilanak dan Ir. Soekarno tersebut masuk kedalam badannya
selain itu pasien juga mendegar suara bisikan-bisikan seorang laki-laki (halusinasi
auditorik), pasien mengatakan bahwa itu terjadi karena dukun yang diperintahkan
oleh sesorang yang iri dan tidak suka kepada pasien (waham curiga). Saat ini pasien
masih mendengar bisikan-bisikan dan masih yakin bahwa ada orang yang ingin
mencelakainya. Pasien rutin minum obat clozapine dan THP, pasien rutin berobat
di RSJ. Grogol.
Pada pemeriksaan status mental penampilan WBS tampak rapi, kontak mata
adekuat, kesadaran WBS compos mentis, kesadaran psikiatri WBS tidak tampak
terganggu. Pembicaraan WBS spontan, dan cepat, tidak ada gangguan bicara.
Mood pasien eutyme, afek pasien serasi dan tidak ada dramatisasi. Terdapat
gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditori. Kognitif WBS baik serta
orientasi pasien baik, arus pikir WBS koheran, isi pikir terdapat waham curiga,
pengendalian implus baik, daya nilai sosial baik, tilikan derajat 1. Hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
1. Gangguan kejiwaan
a) Karena berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya gejala klinis yang bermakna yaitu halusinasi visual dan auditorik serta
waham curiga. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan
keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan,
dan penggunaan waktu senggang.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
a) Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
b) Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
c) Gangguan fungsi intelektual
d) Gangguan daya ingat
e) Kelainan faktor organik spesifik
3. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai
dengan adanya riwayat halusinasi visual, auditori dan waham curiga. Maka pasien
termasuk gangguan psikotik (F.20).
4. Menurut PPDGJ-III, pasien termasuk dalam kategori:
 F20.0 Skizofrenia paranoid karena pasien ini memenuhi kriteria umum diagnostik
untuk skizofrenia dan disertai tambahan adanya:
- Memenuhi kriteria umum skizofrenia
- Waham curiga
- Halusinasi visual & auditorik

DD: F14.5 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Pengunaan Kokain,

Gangguan Psikotik, karena didapatkan :
- Gangguan psikotik yang terjadi segera sesudah penggunaan zat psikoaktif (48
jam) dan bukan manifestasi keadaan putus obat.

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : lingkungan sosial
Aksis V : 70-61 beberapa gejala ringan ,menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara
umum masih baik
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F20.0 Skizofremia Paranoid
DD: F14.5 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Pengunaan Kokain,
Gangguan Psikotik
- Aksis II : tidak terlihat adanya gangguan kepribadian
- Aksis III : tidak diketahui adanya penyakit fisik
- Aksis IV : lingkungan sosial
- Aksis V : 70-61 beberapa gejala ringan, menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik
IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
X. Daftar Masalah
Organobiologi : Tidak ditemukan gangguan fisik
Psikologik : Halusinasi visual, auditori dan waham curiga
Sosial/Budaya. : Pasien seorang warga binaan sosial di Panti.
XI. Terapi:
1. Psikofarmaka
R/ tab Risperidone mg 2 No X (sepuluh)
S 2 dd tab 1 pagi malam
----------------------------------------------- (Tanda tangan)
2. Psikoterapi
 Memberikan pemahaman mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan yang
akan dijalani, cara dan metode pengobatan, serta efek samping pengobatan.
 Memberi bimbingan dan arahan terkait dengan masalah kesehatan jiwa pasien,
agar dia lebih memahami dirinya secara terintegrasi
 Menanamkan kepercayaan pada pasien (reassurance) untuk membantu
meningkatkan compliance pasien dalam menjalani pengobatan.
2. Rehabilitasi NAPZA