Laporan kasus psikiatri

Nuriska Yunicha Miky

 IDENTITAS

Nama : Sdr. A
Umur : 26 tahun
Tanggal lahir : 12 oktober 1989
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Lumajang
Status marital : belum menikah
 ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Sering marah-marah
B. Auto anamnesis
Pasien seorang laki-laki usia 26 tahun datang ke
poli kesehatan jiwa RSJ dr. Radjiman wediodiningrat
lawang diantar oleh ibu dan kakaknya. Pasien
datang dengan penampilan cukup rapi. Pasien
memakai kaos coklat muda dan celana hitam.
Pasien tidak bau roman wajah sesuai usia.
Pasien dapat menyebutkan identitas dengan benar.
Ketika ditanya apakah pasien mengetahui alasan di
bawa ke RSJ , pasien mengatakan bahwa ia hanya
menuruti pemintaan ibunya.
 Pasien mengaku kemarin habis marah-marah kepada
tetangganya yang menyewa rumah ibunya. Pasien
berpasangka bahwa tetangganya tersebut menyewa rumah
ibunya hanya karena ingin mengintai dia dan mengambil
uangnya sebanya 25 juta rupiah. Pasien merasa ada yang
memberi tahunya dengan cara dibisiki bahwa tetangganya
punya maksud buruk kepadanya. Tapi pasien tidak tahu itu
siapa. Pasien mengatakan bahwa saudara2nya tidak suka
padanya dan memusuhinya. Pasien merasa bahwa
saudaranya tidak menyukainya karena pasien
mendapatkan warisan ilmu agama yang besar dari
almarhum ayahnya. Pasien merasa bahwa saudaranya
sering membicarakan pasien. Pasien merasa saudaranya
akan mengambil hak warisan dari ibunya. Padahal saudara
saudaranya yang lain sudah cukup kaya. Saat ditanya
darimana pasien tahu bahwa saudaranya tidak suka
padanya dan saudaranya bersekongkol untuk merebut hak
warisannya dia pasien mengak pasien dapat membaca
pikian orang.
 Heteoanamnesis
Rincian keluhan utama
Pasien akhir-akhir ini sering marah-marah. Terutama
kepada tetangga sebelah rumah yang menyewa rumah
ibunya. Pasien selalu bepikiran bahwa tetangga yang
menyewa rumah ibunya akan mencuru uang pasien
sebanya 25 juta rupiah. Padahal pasien maupun ibunya
tidak punya uang sebanyak itu. Pasien sering
mengatakan bahwa saudaranya iri terhadapnya karena
dia di warisi ilmu ayahnya yang bias menyembuhkan
orang sakit. Dan bepikir bahwa saudaranya akan
merebut hak warisan dari ibunya. Pasien mulai seperi
ini selama 3 bulan yang lalu.
Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Pasien selalu curiga terhadap lawan bicarannya. Pasien
selalu berpikir bahwa saudaranya membencinya dan
akan mengambil hak warisannya. Saat keluhan
bertambah parah pasien sudah tidak mau bekerja lagi
hanya ingin di rumah saja. Dan ketika pasien
kehilangan sesuatu pasien selalu menuduh bahwa
tetangganya yang mengambil barangnya. Aktivitas
sehari-hari masih bisa namun sudah tidak mau datang
ke acara-acara yang ada di sekitar rumahnya seperti
karang taruna.
 Gejala prodormal
Tidak ditemukan
Peritiwa yang terkait dengan gejala utama
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak di
kuliahkan seperti saudaranya yang lain.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ditemukan
Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan
Lahir CB, lahir di dukun, perkembangan normal.
 Riwayat sosial dan pekerjaan
Pasien sudah tidak mau bekerja lagi hanya ingin di
rumah saja. Aktivitas sehari-hari masih bisa namun
sudah tidak mau datang ke acara-acara yang ada di
sekitar rumahnya seperti karang taruna.

Factor kepribadian pemorbid : Terbuka dan periang

Factor keturunan : Tidak ditemukan
Factor organik : Tidak ditemukan
Factor pencetus : Pasien tidak di kuliahkan seperti
saudara-saudaranya.
 STATUS INTERNISTIK
Vital sign
Tensi : 120/80 mmHg RR : 20x/mnt
Nadi : 78x/mnt Suhu : 36,4 C
Keadaan umum : compos mentis
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Leher : pembesara KGB (-) deviasi trachea (-)
Thorax : cor I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tak teraba
P : batas jantung dbn
A : S1S2 tunggal regular
Pulmo I : normo chest
P : gerakan nafas simetris, fremitus taktil normal
P : sonor
A : ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen: I : flat
A : BU (+) normal
P : soelf, nyeri tekan (-)
P : timpani
Ekstremitas : akral HKM +/+, edem -/-, CRT <2dtk
 STATUS NEUROLOGIS
GCS : 456
Meningeal sign : kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek patologis : babinski -/- hoffmen -/-
Caddock -/- trommer -/-
 STATUS PSIKIATRI
Kesan umum : pasien laki-laki umur 25 tahun pakaian cukup rapi
dan tidak bau. Raut wajah ssesuai usia.
Kontak : verbal (+), lancer, relevan non verbal (+).
Kesadaran : berubah
Kemauan : ADL normal, pekerjaan dan social menurun
Afek/emosi : inadekuat
Persepsi : halusinasi auditorik (+)
Proses berpikir : BP : non-realistik AP : koheren IP : wahan paranoid,
Psikomotor : meningkat
Insight : buruk
Intelegensi : normal
 DIAGNOSIS MULTI AKSIAL
Axis I : Skizofrenia paranoid berkelanjutan
(F 20.01)
Axis II : CK terbuka dan periang
Axis III :tidak ditemukan
Axis IV : primary support group
Axis V : 50-41
 PROSES TERAPI
1. Problem
Dx skizofrenia paranoid
2. Tujuan pengobatan
Mengurangi gejala positif pada pasien (gx positif :
waham, halusinasi )
3. P-treatment
Advice :
Terapi non-farmakologi
Psokoterapi dan manipulasi lingkungan
Terapi farmakologi
Anti psikotik
Rujukan
Terapi farmakologi
Anti psikotik
 Obat antipsikotik terpilih untuk kasus ini adalah risperidone
karena risperidone dapat digunakan untuk gejala psikotik
yang positif maupun negatif. Risperidone bekerja pada
reseptor D2 dan 5HT2 sehingga efek samping
ekstrapiramidal lebih sedikit sehingga lebih aman daripada
penggunaan antipsikotik tipikal seperti haloperidol dan
CPZ. Dosis penggunaan risperidone adalah 2x2 mg per hari.
Tiak diberikan clozapin karena dalam literaptur di jelaskan
bahwa clozapine digunakan untuk pilihan terapi lini ke 2
apabila pasien tidak tahan dengan efek samping anti
psikotik lain. Diberikan juga trihexyphenidyl untuk mecegah
terjadinya efek samping ektrapiramidal sindrom diminum
apabila muncul efek samping.
4. Peresepan
 5. Penjelasan tentang obat
Efek obat obat ini dapat mengurangi gejala pada pasien seperti
pasien sering curiga, mendengar bisikan-bisikan dan agar pasien
tidak marah-marah.
Efek samping obat obat ini mungkin akan muncul efek samping
berupa badan terasa kaku, badan gemetar, atau leher kaku. Apabila
muncul efek samping seperti itu pasien segera kembali ke dokter
atau ini diberikan obat supaya tidak kaku diminum 2 kali sehari.
Instruksi obat risperiodne ini diminum 2 kali sehari pagi dan
malam hari setelah makan. Obat ini baru akan menimbulkan efek
setelah pemakaian min 2 minggu. Obat ini di gunakan terus sampai
keluhan pasien hilang dan dilanjutkan sampai min 6 bulan setelah
gejla hilng sama sekali.
Kontrol datang kembali untuk kontrol setelah obat habis atau 2
minggu dari sekarang
Apakah sudah mengerti ? atau ada yang ingin ditanyakan ?
 6. Monitoring dan evaluasi
Monitoring gejala dan keluhan pasien, Efek
samping yang muncul (cara : anamnesis )
kepatuhan minum obat
 Prognosis
Dubia at bonam