LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Fakultas Kedokteran - UPH

di R.S.Dharmawangsa

No. Rekam Medis :

Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Riwayat Perawatan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) :
Jenis kelamin :
Umur :
Bangsa/Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat (kel. /kec. /kotamadya) :

II. RIAWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis
2. Alloanamnesis (tanggal wawancara, nama orang yang diwawancara, hubungannya dengan pasien)

A. Keluhan Utama
(Alasan berobat yang menyebabkan pasien dirawat)

B. Riwayat Gangguan Sekarang

(Uraikan secara kronologis: onset gangguan kejiwannya, perkembangan gejala, faktor-faktor yang
mempengaruhi seperti stresor organobiologik /psikososial, dampak gangguan pada fungsi pekerjaan/
sosial dan kegiatan sehari-hari, pernah diobati /dirawat dimana, diberikan obat apa, bagaimana
reaksinya dan efek samping obat tsb upayakan sedapat mungkin sampai didapat kesan diagnosa
sementara gangguan jiwanya)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
(Uraikan secara kronologis: onset gangguan yang pertama kali, perkembangan gejala, faktor-
faktorr yang mempengaruhi seperti stresor organobiologik /psikososial, dampak gangguan pada
fungsi pekerjaan/ sosial dan kegiatan sehari-hari, pernah diobati /dirawat dimana, diberikan
obat apa, bagaimana reaksinya dan efek samping obat, kepatuhan pengobatan, hasil
pengobatannya, gejala sisa/ residual, remisi parsial / total, kegiatan setetah terapi).

2. Riwayat gangguan medis

(Penyakit / gangguan fisik yang pernah dialami, diagnosis, terapi, kondisi setelah terapi).

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)

(Uraikan jenis zat psikoaktif atau minuman beralkohol yang pertama kali digunakan, kapan,
dosis, frekuensi, cara pemakaian, dampak penggunaannya, gejala putus zat, terapi, sembuh /
masih menggunakan zat itu, kapan pemakaian terakhir).

1
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
(Riwayat perkembangan fisik dan dalam kandungan sampai dengan saat ini, kondisi ibu saat
hamil, keadaan pada saat partus, trauma lahir, cacat bawaan, perkembangan fisik, motorik,
pernah sakit yang bermakna, kecelakaan yang bermakna, kejang, operasi, dll)

(Riwayat perkembangan kepribadian mulai dari masa kanak, remaja, dewasa, lanjut usia: pola
perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif dan moral; kualitas komunikasi orang tua anak;
problem emosional, sifat, tempramen, karakter; gangguan perkembangan atau perilaku, pola
pergaulan, hubungan sosial, hubungan interpersonal; identitas diri, tokoh idola, hobi, gambaran
kepribadian, fantasi, impian).

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan
(Mulai dan masuk sekolah TK, SD, SMP, SMA, SMK, dll).
(Prestasi pelajaran, kegagalan, keberhasilan, berhenti, pindah sekolah, kegiatan di luar
sekolah, kegiatan setelah berhenti sekolah)

b. Riwayat pekerjaan
(Mulai dari pertama kali bekerja, dimana, jenis pekerjaan, lama bekerja, alasan berhenti/
pindah, hubungan dengan atasan/ bawahan / teman sejawat, dll).

d. Riwayat kehidupan beragama

(Latar belakang pendidikan agama, sikap terhadap agama, ketaatan beribadah, pandangan
agama tentang kehidupan sekarang).

e. Riwayat kehidupan sosial/ activity

(Bagaimana kehidupan sosial pasien saat ini)

e. Riwayat pelanggaran hukum

(Pernah / tidak terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum).

6. Riwayat Sexual
(Riwayat psikoseksual / pernikahan)
(Masa pacaran, dijodohkan, pilihan sendiri, harapan terhadap pasangan hidup,
keharmonisan pernikahan, kehamilan yang diharapkan, kelahiran anak I, II, dst, siapa
pencari nafkah utama, alasan perceraian, alasan rujuk, alasan nikah lagi, dsb).

E. Riwayat Keluarga
(Gambar pohon keluarga).
(Tuliskan identitas masing-masing anggota keluarga: umur, agama, pendidikan, status perkawinan,
pekerjaan, tempat tinggal, beri tanda bila mengalami gangguan jiwa, jenis gangguan jiwanya, sebab
kematian, dll).

F. Situasi Kehidupan Ekonomi Sekarang

(Sebaiknya dengan kunjungan rumah; kondisi fisik tempat tinggal; jumlah penghuni dalam rumah,
hubungannya dengan pasien; interaksi keluarga dengan pasien, sikap keluarga terhadap kondisi
pasien; kesan kondisi sosial ekonomi keluarga; pencari nafkah utama dalam keluarga).

2
III. STATUS MENTAL
( Tulis tanggal pemeriksaan saat dilakukan autoanamnesis )

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
(Deskripsikan apa yang tampak: sikap, cara berpakaian, dandanan, riasan
wajah, postur tubuh, warna rambut, kebersihan diri, tampak lebih tua / muda /
sesuai usia, kegiatan yang sedang dilakukan pasien dll).
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
(Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien pada saat sebelum wawancara,
selama wawancara, sesudah wawancara).
3. Sikap terhadap pemeriksa
(Kooperatif, apatis, curiga, negativistik, bermusuhan, pasif, aktif, ambivalen,
tegang, seduktif dll).

B. Pembicaraan
(Kuantitas: banyak/sedikitnya kata-kata yang diucap; Kualitas: spontan / tidak,
cepat/lambat, keras/lemah, lancar/tersendat, gagap, dramatik, monoton, serta
ide cerita banyak / sedikit).

C. Mood dan Afek

1. Mood (suasana perasaan)
(Emosi yang bersifat menetap, berlangsung lama, internal, yang dapat
dikemukakan pasien, dan mempengaruhi persepsi / perilaku seseorang tentang
dunia sekitarnya, secara obyektif dapat dilihat dari cara berbicaranya, ekspresi
wajahnya, gerak-gerik tubuhnya, nada suaranya, kecepatan berbicaranya,
banyak / sedikit pembicaraannya).
- Euthym: mood yang biasa, wajar, normal (Normothym).
- Hiperthym: mood yang meningkat (bahagia, senang, gembira, puas,
terhibur, ekstasi kenikmatan indrawi, hipomania  mania).
- Dysthym: mood yang iritabel (marah, beringas, benci, jengkel, berang,
tersinggung, bermusuhan, mengamuk  tindak kekerasan).
- Hipothym: mood yang menurun (murung, muram, sedih, melankolis,
berkabung, putus asa, malu, ditolak  disforik, depresi).

2. Afek (ekspresi afektif)

(Respons emosional secara eksternal, yang tampak pada saat wawancara,
emosi yang sesaat / jangka pendek; tampak dari reaksi yang timbul setelah
membicarakan sesuatu hal  Afek: normal / terbatas / tumpul / datar).

3. Keserasian: serasi / tidak serasi

D. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca indra)

1. Halusinasi (ada / tidak ada, jenisnya, isinya)
2. Ilusi (ada / tidak ada, jenisnya, isinya)
3. Depersonalisasi (ada / tidak ada, jenisnya, isinya)

3
 4. Derealisasi (ada / tidak ada, jenisnya, isinya)

E. Proses Pikir
1. Arus pikir :
a. Produktivitas : miskin / banyak ide, terbatas, logorrhea.
b. Kontinuitas : asosiasi longgar, inkoherensi, word salad, flight of ideas.
c. Hendaya berbahasa : terganggu / tidak terganggu (afasia, disartria).
2. Isi pikir :
a. Preokupasi
b. Waham

F. Sensorium dan Kognisi

Fungsi kognitif (fungsi luhur yang paling tinggi).
1. Kesadaran:
a. Kesadaran Neurologik: compos mentis, apatis, somnolen, sopor, koma.
b. Kesadarn Psikologik: normal, terganggu/ berubah.
2. Inteligensia:
(Taraf pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan/ akademik; Taraf
pengetahuan, sempit, kurang, Taraf kecerdasan di atas rata-rata, rata-rata, di
bawah rata-rata, bila perlu test IQ.
3. Orientasi: waktu, tempat, orang
4. Memori: jangka panjang, pendek, sesaat, segera
5. Konsentrasi dan perhatian
6. Kemampuan membaca dan menulis
7. Kemampuan visuospasial: kemampuan menirukan gambar yang bertumpang
tindih seperti pentagon, segitiga, lingkaran, kemampuan menggambar jam.
8. Pikiran abstrak: kemampuan berkonseptual, arti peribahasa, persamaan
beberapa benda.
9. Kemampuan menolong diri sendiri: mandi, makan, mengganti pakaian dll.

G. Pengendalian Impuls
(Kemampuan mengendalikan impuls: agresivitas, seksual, dorongan kehendak,
dan perilaku psikososial yang bisa membahayakan diri sendiri atau orang lain,
seperti abulia, stupor, raptus, piromania dll).

H. Judgment dan Tilikan

Judgement: kemampuan pasien terhadap ”social judgment”, yaitu apakah pasien

dapat mengerti akibat dari perilakunya yang dinilai dengan norma sosial.
Contoh: Jika pasien menemukan dompet, apakah yang dilakukan pasien
terhadap dompet tersebut?

Tilikan ( Insight): adalah tingkat kesadaran pasien tentang sakitnya.

Ada 6 tingkat kesadaran:
1. Menyangkal bahwa dirinya sakit
2. Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat yang bersamaan.
3. Menyalahkan orang lain / faktor eksternal sebagai penyebab sakitnya.

4
 4. Sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tak diketahui dalam
dirinya.
5. Sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya
(Tilikan intelektual)
6. Sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkannya sampai
kesembuhannya (Tilikan emosional sejati)

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat / tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan umum Sistem kardiovaskular
Kesadaran Sistem respiratorius
Tensi Sistem gastro-intestinal
Nadi Sistem muskulo-skeletal
Suhu badan Sistem urogenital
Frekuensi pernapasan Sistem dermatologi
Tinggi badan dan berat badan Kelainan khusus lainnya
Bentuk badan

B. Status Neurologik
Saraf kranialis (I - XII)
Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekanan intrakranial
Mata : gerakan (kelumpuhan, nistagmus dll)
Pupil : bentuk, reaksi cahaya, reaksi konvergensi, reaksi kornea
Pemeriksaan oftalmoskopik: (fundus, retina, papil oedem dll)
Motorik : tonus, turgor, kekuatan, koordinasi, refleks fisiologik, refleks patologik
Sensibilitas
Sistem saraf otonom
Fungsi luhur
Gangguan khusus lainnya

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tuliskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menunjang diagnosis, seperti :
- EKG, Rontgen foto thoraks, pemeriksaan laboratorium, EEG, CT scan otak dll.
- Pemeriksaan psikologik, MMPI, test IQ, dll.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

(Tuliskan dengan singkat dan jelas, menggunakan bahasa sendiri, ikhtisar semua penemuan yang
bermakna baik yang positif maupun negatif yang penting untuk menegakkan diagnosis).
(Ikhtisar ini dimulai dari Identitas s/d Pemeriksaan Penunjang; Semua yang ditulis dalam ikhtisar ini
harus yang sudah pernah dituliskan diatas tapi jangan mengulang status yang persis sama ! ).

VII FORMULASI DIAGNOSTIK

5
 Aksis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III/ DSM-IV
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa………….
karena adanya gejala kejiwaan berupa ………, gangguan fungsi/ hendaya ………..,
distres/ penderitaan :………….
Aksis II : Pasien ini mengalami :
Gangguan Kepribadian...…..., karena memenuhi kriteria diagnostik: ..…...............….
Ciri Kepribadian.……..........., karena memenuhi kriteria diagnostik: ..……...........….
Retardasi Mental….........….., karena rnemenuhi kriteria diagnostik: ….............…….
Aksis III : Pasien ini niengalami gangguan fisik/ kondisi medis umum berupa ….........................
Aksis IV : Problem Psiksosial dan lingkungan pada kasus ini berupa…….....................................
Aksis V : Berdasarkan Skala Global Assessment of Functioning (GAF),
- GAF Current: sekarang ini saat pasien dievaluasi mempunyai skala GAF berapa ?
- GAF Highest Level Past Year (HLPY): dalam 1 tahun terakhir sebelum sakit,
berapa pasien pernah mencapai GAF tertinggi ?

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

IX. DAFTAR PROBLEM (problem pada saat ini)

1. Organobiologik :
2. Psikologik :
3. Sosial / Keluarga / Budaya :

X. PROGNOSIS :
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : ……………
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : …………..
Kesimpulan prognosisnya adalah : …………...................................................

XI. TERAPI
A. Psikofarmaka
B. Psikoterapi (terhadap problem psikologik)
C. Sosioterapi (kegiatan sosialisasi)
D. Terapi problem organobiologik (terhadap problem fisik/ kondisi medis umum)

XII. DISKUSI

XIII. TINDALK LANJUT (FOLLOW UP)

Subjektif : keluhan pasien saat diperiksa
Objektif : tanda-tanda dan gejala yang masih ditemukan atau baru muncul
Assesmen : kesimpulan dari hasil pemeriksaan diagnosis
Perencanaan : rencana terapi

XIV. LAMPIRAN-LAMPIRAN:
Cuplikan wawancara ; Skema perjalanan gangguan; Tulisan tangan dan Gambar oleh pasien.

6
________________