LAPORAN KASUS

NEUROLOGI

KONSULEN:
dr. Agus Kusnandang, Sp. S

DISUSUN OLEH:
Giovanni Anggasta Sandy Wijaya
111170029

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED CIREBON

2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Marital
Agama
Pendidikan terakhir
Tanggal Masuk Rumah sakit
Tanggal Pemeriksaan
Ruangan

: Ny.EJ
: 39 Tahun
: Perempuan
: Pabedilan
: Ibu rumah tangga
: Menikah
: Islam
: SD
: Jumat, 19 Mei 2016 pukul 20.00
: Senin, 23 Mei 2016 pukul 16.00
: Seruni, Bed 20
1

II.

ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 23 Mei 2016 jam 16.00
WIB
(a) Keluhan Utama

: Lemah pada anggota gerak kiri

(b) Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien mengeluh lengan dan tungkai kirinya terasa lemah
sehingga lengan dan tungkai kirinya sulit digerakkan. Keluhan dirasakan ketika pasien
bangun tidur. Pasien mengatakan saat pertama kali anggota badan sebelah kirinya
mulai terasa lemah, pasien langsung memeriksakan diri ke poliklinik saraf RSUD
Waled dan tekanan darahnya saat itu 160/100 mmHg, sebelumnya pasien tidak pernah
memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Dari poliklinik saraf pasien mendapatkan obatobatan berupa vitamin untuk otak lalu pasien mengaku anggota gerak sebelah kirinya
dapat pulih kembali.
1 minggu SMRS pasien kembali mengeluh anggota gerak sebelah kirinya
kembali lemah, lebih lemah daripada 1 bulan yang lalu dan mulai kejang-kejang pada
anggota gerak sebelah kirinya, hampir setiap hari kejang 1x dengan durasi kurang
lebih 1 menit. Pasien mengaku tetap sadar saat kejang tetapi tidak bisa melawan
kejangnya. Keluhan tidak disertai mulut mencong dan bicara pelo. Pasien tidak
mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kiri. Keluhan lain seperti
kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak
dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual dan
muntah. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Keluhan seperti ini
baru pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga membawa pasien ke IGD
RSUD Waled. Saat di IGD didapatkan hasil tekanan darah 110/90 mmHg, pasien juga
diperiksa gula darah sewaktu dengan hasil normal dan diberikan terapi awal berupa
infus cairan dan beberapa obat suntik.
Pasien telah dirawat selama 4 hari di RSUD Waled. Selama perawatan pasien
belum mengalami perbaikan. Lengan dan tungkai sebelah kiri pasien tidak dapat
diangkat, hanya bisa digeser. Keluhan kejang-kejang pada anggota gerak sebelah kiri
masih dirasakan pasien hampir setiap hari. Keluhan lain seperti mulut mencong ke
2

kanan dan bicara pelo tidak dirasakan pasien Keluhan lain seperti pingsan, panas
badan, gangguan buang air besar dan buang air kecil disangkal.
(c) Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan berupa kelumpuhan anggota gerak, bicara
pelo, mulut mencong, baal disekitar mulut, telinga berdenging, penglihatan ganda,
pusing berputar yang hilang hilang dalam 24 jam.
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat Gejala Diabetes Melitus

: Disangkal

Riwayat Kejang

: Disangkal

Riwayat Keluhan sesak dan dada berdebar

: Disangkal

Riwayat Trauma

: Disangkal

Riwayat Keluhan perdarahan

: Disangkal

Riwayat Pengobatan TBC dan batuk-batuk lama atau berdarah : Disangkal

Riwayat penggunaan KB

: Disangkal

Konsumsi obat-obatan tertentu : Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan dari

poli saraf saat pertama kali memeriksakan keadaannya.
(d) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami keluhan serupa.

(e) Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak merokok dan

mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga secara rutin.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis E4V5M6

2. Tanda-tanda Vital
:
Tekanan darah
:
Kanan : 120/80 mmHg
Kiri : 120/80 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit regular, kuat
Respirasi
: 20 kali/menit regular
Suhu
: 36,7 0C
3. Pemeriksaan Status Interna
Kepala
Mata

Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.

Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua

Telinga
Hidung
Tenggorok
Gigi dan Mulut
Leher

mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus -/-.
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran

Toraks

kelenjar getah bening. Tidak adanya peningkatan JVP.

Inspeksi: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada
pergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada
yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan. Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.
Palpasi: Fremitus raba sama kuat kanan dan kiri. Ichtus kordis tidak teraba.
Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru hati

Abdomen

didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.

Batas Jantung:
Batas atas
: Incisura costalis space 2 parasternal kiri
Batas bawah : Incisura costalis space 7
Batas kanan: ICS 7 linea parasternal kanan
Batas kiri
: ICS 7 linea midclavikula kiri
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1, S2 murni. Murmur (-). Gallop (-).
Inspeksi : Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat
penonjolan massa ataupun adanya luka.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran hepar. Lien tidak teraba. Terdapat nyeri
tekan di epigastrium dan hipokondrium kanan. Nyeri perut menjalar ke
punggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac

Punggung
Ekstremitas atas

burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).
Perkusi : asites (-)
Auskultasi : Bising Usus 15x/menit
Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. Kulit tidak kering dan
4

dan bawah
Kuku

bersisik
Sianosis (-). Capillary refill time <2 detik.

4. Pemeriksaan Status Neurologis

(a) Tanda rangsang Meningeal
Kuduk Kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig Sign : tidak terbatas
Lasegue Sign : tidak terbatas
(b) Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Nervus I (Olfaktorius)
Bahan
Kopi
Teh

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

2. Nervus II (Optikus)
Kanan

Kri

Luas

Luas

Visus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang pandang

3. Nervus III, IV,VI

Kanan

Kiri

(-)

(-)

Bentuk pupil

Bulat, isokor

Bulat, isokor,

Reflek cahaya
Langsung

(+)

(+)

Reflek cahaya tidak

(+)

(+)

Gerak mata
(atas, medial, bawah)

(+)

(+)

Konvergensi

Ptosis

langsung

Hisberg reflek kornea

Reflex sinar tampak

Reflex sinar tampak

ditengah pupil

ditengah pupil

4. Nervus V (Trigeminus)
Kanan

Kiri

Refleks kornea

N
Tidak dilakukan

N
Tidak dilakukan

Refleks Masseter

N
Tidak dilakukan

N
Tidak dilakukan

N
Tidak ada deviasi

N
Tidak ada deviasi

rahang

rahang

Sensorik

Motorik
Otot masseter dan
temporalis
Otot pterigoideus

5. Nervus VII (Fascialis)

Kerutan dahi
Menutup mata
Mengembangkan
pipi
Bersiul
Tersenyum
Dengan

Kanan
Kiri
Motorik otot-otot wajah
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
Komponen Lakrimasi
kertas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan

Tidak ada
parase
N.VII

lakmus
Komponen pendengaran
Dengan stetoskop
(+)
(+)
Komponen perasa khusus lidah
Dengan bahan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Akustikus)

Kanan

Kiri

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendengar

gesekan

tangan pemeriksa

7. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi
Palatum,&uvula

Ditengah, hiperemis (-)

Dinding pharing

Terangkat simetris

8. Nervus X (Vagus)
Interpretasi
Reflek muntah

Tidak dilakukan

Bersuara

Gangguan menelan

(-)

9. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu

(+)

(+)

10. Nervus XII (Hipoglossus)

Menjulurkan lidah
Tremor lidah

Interpretasi
Tidak ada deviasi
(-)

Kesan
Tidak ada
7

Trofi otot lidah

Fasikulasi lidah

Eutrofi
(-)

parase N.XII

Kesan Pemeriksaan N.Kranialis :

Tidak didapatkan adanya gangguan nervus cranialis
(c) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi Postur
Tonus otot

Trofi otot

: Tidak dilakukan
:
Normotonu

Hipertonu

s
Normotonu

s
Hipertonu

s
: Dalam batas normal, tidak terdapat perbedaan >2cm
antara ekstremitas kiri dan kanan

Kekuatan

5
5

1
1

Kesan : Hemiparase Sinistra dengan kekuatan 1 1

(d) Pemeriksaan Sensorik
Sensasi taktil
Nyeri superficial
Posisi dan arah gerak sendi
Getar dan Vibrasi
Suhu
Diskriminasi dua titik

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: dalam batas normal

(e) Pemeriksaan Koordinasi

Inspeksi Cara Berjalan
Tes Romberg
Tes tunjuk hidung
Tes tumit lutut
Diadokokinesia

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

(f) Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Reflex Fisiologis
Biceps
Triceps

Kanan
+
+

Kiri

Brachioradialis
Patela
Achilles

+
+
+

Kanan
(+)
-

Kiri
(+)
-

(g) Pemeriksaan Refleks Patologis

Pemeriksaan Reflex Patologis
Horman
Tromner
Babinski
Chaddock
Gordon
Gonda
Openheim
4. Fungsi Vegetatif
Kemampuan BAK
Kemampuan BAB

: normal
: normal

RESUME
Pasien datang dengan keluhan lumpuh pada anggota gerak kiri. dirasakan 1
bulan SMRS. Keluhan dirasakan ketika pasien bangun tidur. Pasien mengatakan saat
pertama kali anggota badan sebelah kirinya mulai terasa lemah, pasien langsung
memeriksakan diri ke poliklinik saraf RSUD Waled dan tekanan darahnya saat itu
160/100 mmHg, sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat tekanan darah
tinggi. Dari poliklinik saraf pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin untuk
otak lalu pasien mengaku anggota gerak sebelah kirinya dapat pulih kembali. Satu
minggu yang lalu pasien kembali mengeluh anggota gerak sebelah kirinya kembali
lemah, lebih parah daripada 1 bulan yang lalu dan mulai kejang-kejang pada anggota
gerak sebelah kirinya, hampir setiap hari kejang 1x dengan durasi kurang lebih 1
menit. Pasien mengaku tetap sadar saat kejang tetapi tidak bisa melawan kejangnya.
Keluhan tidak disertai mulut mencong dan bicara pelo. Keluhan seperti ini baru
pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga membawa pasien ke IGD RSUD
Waled.
Pasien telah dirawat selama 4 hari di RSUD Waled. Selama perawatan pasien
belum mengalami perbaikan. Lengan dan tungkai sebelah kiri pasien masih tidak dapat

diangkat, hanya bisa digeser. Keluhan kejang-kejang pada anggota gerak sebelah kiri
masih dirasakan pasien hampir setiap hari.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran Composmentis E4M6V5, dengan Suhu 36,70C, Nadi 84x/menit teraba kuat dan
regular, TD: 120/80 mmHg, tidak didapatkan gangguan nervus cranialis, didapatkan
Hemiparase sinistra dengan kekuatan ekstremitas superior sinistra 1 ekstremitas inferior
sinistra 1, hiperreflexia ekstremitas sinistra, dan reflex patologis Babinski bilateral.
Skoring Stroke Siriraj
(2,5x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan diastolik) ( 3 x
penanda ateroma) 12
(2,5 x 0 = 0) + ( 2 x 0=0) + ( 2x0= 0) + (0.1x 80= 8) ( 3 x 0= 0) 12= -4
Skor < 1 = Infark Serebri
Skor Gajah Mada
Penurunan

Nyeri Kepala

Babinski

Jenis Stroke

Kesadaran
+
+
-

+
+
-

+
+
-

Perdarahan
Perdarahan
Perdarahan
Iskemik
Iskemik

DIAGNOSIS BANDING
1. Stroke like syndrome et causa SOL Supratentorial
2. Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko Nonhipertensi
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT-Scan dengan contrast
2. Foto Thorax Posisi PA
10

3. EKG
4. Laboratorium
Pemeriksaan darah: Darah rutin, PT/APTT
Kimia Klinik : Ureum, Creatinin, profil lipid, elektrolit
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hb : 11,7 (L)
Ht : 37
Trombosit : 242000
Leukosit : 16.500 (H)
MCV : 50
MCH : 25,4
MCHC : 31,8
Eritrosit :4,60

RDW CV : 15,0
RDW SD : 43,0
Basofil : 0
Eosinofil : 1
Neutrofil batang : 0
Neutrofil segmen : 70
Limfosit : 34
Monosit : 5

Kimia Klinik
GDS Stik : 105 mg/dl
Cholesterol : 156,3 mg/dl
HDL : 50,4 mg/dl
LDL : 58,4 mg/dl
Trigliserida : 84,1 mg/dl
Ureum : 21,6 mg/dl

Kreatinin : 6,58 mg/dl

Calsium : 9,4 mg/dl
Elektrolit
Na : 138 mg/dl
K : 3,37 mg/dl (L)
Cl : 110 mg/dl (H)

11

CT-SCAN

EKG

DIAGNOSIS Kerja :

Stroke Like Syndrome et causa SOL Supratentorial

Penatalaksanaan
1. Non-Medikamentosa
Stabilisasi airway, breathing, circulation
Observasi tanda-tanda vital
Head up 20-30
Fisioterapi
Mobilisasi Aktif
2. Medikamentosa
dr. G
SIP 111170029
Jl. Cipto Mangunkusumo no. 6
Cirebon

Cirebon, 23 Mei 2016

R/ Ringer Laktat inf No.I
S i.m.m
R/Aspilet tab 100mg No. I
S 1dd tab I

R/ Phenitoin tab No. I

S 1 dd tab 1

R/ Citilcolin tab 500mg No.II

S 2 dd tab I

R/ KalmetasonampNo.I
S 1 dd 1

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malamPro : Ny. E
Usia: 39 tahun
: dubia ad malam