Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA (F 23.0)

Oleh:

Nanda Susilo Setyawan I4A013075

Laily Wahyu Atanta 1830912320019
Agnes Tjahjadi 1830912320095
Rizki Noor Amalia 1830912320138

Pembimbing:

dr. Sherly Limantara, Sp. KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSJ SAMBANG LIHUM
KABUPATEN BANJAR
JULI, 2019
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S

Usia : 22 Tahun

Alamat : Amuntai

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswi

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 Juli 2019 pukul

14.15 WITA, dan heteroanamnesis dengan kakak pasien pada tanggal 7 Juli 2019.

A. KELUHAN UTAMA

Mengamuk dan berbicara sendiri

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ Sambang Lihum diantar paman dan keluarga.

Pasien. Pasien tampak kurang terawat, rambut tidak rapi, pakaian kusut dan berbau

kurang sedap. Pasien mengenakan baju terusan berwarna biru muda dan memakai

celana panjang berwarna hitam. Pasien dilakukan fiksasi di IGD.

 Heteroanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ Sambang Lihum diantar oleh keluarganya.

Menurut kakak pasien, pasien sering mengamuk di rumah dimulai sejak kurang

lebih 5 hari yang lalu. Hal ini dipicu karena kurang lebih 10 hari yang lalu ayah

pasien meninggal dunia karena stroke, dan sejak saat itu, pasien mulai murung dan

sering menangisi kematian ayahnya. Semakin lama semakin memberat hingga

kurang lebih 5 hari terakhir, pasien mulai mengamuk dan memecahkan barang-

barang dirumah. Pasien berbicara sendiri hingga tidak tidur berhari-hari, namun

pasien masih bisa makan, MCK (mandi, cuci, kakus) dengan baik walaupun harus

disuruh. Pasien saat mengamuk sempat memegang pisau dan gunting walaupun

tidak digunakan untuk melukai diri sendiri dan orang lain, tetapi keluarga takut ada

apa-apa sehingga keluarga dibantu kerabat mengambil paksa pisau dan gunting

tersebut, dan pasien diikat sebentar dirumah. Hingga akhirnya pasien dibawa ke

RSJ Sambang Lihum untuk menjalani pengobatan.

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien merupakan anak kesayangan di

keluarganya karena anak bungsu. Pasien cenderung dimanja oleh ayahnya,

sehingga saat ayahnya meninggal pasien sangat kehilangan sosok ayahnya dan

merasa takut tidak ada yang memperhatikannya lagi.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada penyakit psikiatri sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Ibu pasien rutin ANC (Antenatal Care) di bidan kampung dan rutin mengonsumsi

vitamin. Pasien dilahirkan spontan cukup bulan belakang kepala dengan persalinan

normal dan langsung menangis. Ibu pasien tidak memiliki penyakit saat kehamilan.
2. Riwayat Infanticy/Masa bayi (0-1,5 tahun) Basic Trust Vs Mistrust

Pada masa bayi, Pasien mendapatkan imunisasi lengkap.

3. Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1,5-3 tahun) Autonomy vs shame and

doubt

Pasien mengikuti pendidikan formal, dan merupakan anak yang manja terhadap

ayahnya.

4. Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 tahun) Initiative Vs Guilt

Pasien merupakan anak baik dan penurut. Pasien senang bersosialisasi dengan

teman sebayanya serta memiliki banyak teman.

5. Riwayat School Age/ Masa sekolah (6-12 tahun) Industry Vs Inferiority

Pasien mulai memasuki masa sekolah dan merupakan siswa yang mudah bergaul di

sekolahnya.

6. Fase umur 12- 18 tahun, Fase Remaja Identity Versus role Diffusion

Pasien mengalami masa peralihan dari masa anak-anak, pasien mulai menyukai

lawan jenis.

7. Fase Dewasa 20-35 Tahun

Pasien mudah bersosialisasi dengan orang-orang sekitar dan memiliki hubungan

baik dengan keluarga serta tetangga.

8. Riwayat Pendidikan

Pasien saat ini masih kuliah di STIA (Sekolah Tinggi Ilmu Akuntansi) Amuntai.

9. Riwayat Perkerjaan

Pasien belum bekerja.

10. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

11. Riwayat Keagamaan

 Pasien rutin dalam melaksanakan shalat 5 waktu. Terkadang ada shalat yang

terlewat waktunya.

12. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

13. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien berinteraksi dengan lingkungan sekitar dengan baik.

14. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum.

15. Riwayat penggunaan waktu luang

Pasien menghabiskan waktu luang dengan menonton TV dan bermain telepon

genggam.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

c
v
v

Keterangan:

= Perempuan

= Penderita

= Laki-laki

= Meninggal

= Serumah
 F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan ibu dan kakak laki-laki pasien. Mereka

hidup di keluarga yang sederhana, tempat tinggal layak, tidak ada masalah dalam

keluarga, dan dapat berinteraksi dengan tetangga dan masyarakat sekitar dengan

baik. Yang berkerja sebagai tulang punggung keluarga adalah ibu pasien yang

bekerja sebagai pedagang di pasar.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Tidak dapat dievaluasi.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien perempuan, berumur 22 tahun, berbadan gemuk dan warna kulit sawo

matang. Penampilan terlihat tidak terawat. Pasien memiliki rambut pendek

sebahu dan ikal. Pasien memakai baju terusan berwarna biru muda dan

memakai celana panjang berwarna hitam. Pakaian pasien terlihat kusut dan

berbau kurang sedap.

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif, agitasi, katalepsi

4. Pembicaraan
 Spontan, inkoheren, irrelevan

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Tidak kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak minimal, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) :

2. Ekspresi afektif :

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

- Waktu : tidak dapat dievaluasi

- Tempat : tidak dapat dievaluasi

- Orang : tidak dapat dievaluasi

- Situasi : tidak dapat dievaluasi

3. Konsentrasi : Jelek

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : tidak dapat dievaluasi

Jangka panjang : tidak dapat dievaluasi

Segera : tidak dapat dievaluasi

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : tidak dapat dievaluasi

6. Pikiran abstrak : tidak dapat dievaluasi

 7. Kemampuan menolong diri sendiri: jelek

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : perilaku halusinasi auditorik dan visual (+)

2. Depersonalisasi : tidak dapat dievaluasi

3. Derealisasi : tidak dapat dievaluasi

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Tidak menjawab pertanyaan

b. Kontinuitas : inkoheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : tidak dapat dievaluasi

b. Gangguan isi pikir : Waham, obsesi, fobia tidak dapat dievaluasi

F. PENGENDALIAN IMPULS

Jelek

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : jelek

2. Uji Daya nilai : tidak dapat dievaluasi

3. Penilaian Realita : tidak dapat dievaluasi

H. TILIKAN

Derajat 1.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit berat

Gizi : cukup

Tanda vital : TD = 130/90 mmHg N = 94 x/menit

RR = 24 x/menit T = 36,9 C
Kepala:

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, ;pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran

hidung minimal

Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan

tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah

berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi :

- pulmo : vesikuler

- cor : S1S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edem dan atropi ,

tremor (-).

2. STATUS NEUROLOGIS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Leukosit = 13.000 sel/uL (4000-10000)

SGOT = 110 U/L (7-35)

SGPT = 90 U/L (13-35)

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Gangguan psikotik akut dan sementara (F 23.0)

2. AKSIS II : Ciri kepribadian dependen

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : Primary support group

5. AKSIS V : GAF scale 30-21

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK
 Tidak bermasalah

2. PSIKOLOGIK

Pasien sering mengamuk, bicara dan berteriak sendiri, merusak barang-barang

di rumah

3. SOSIAL/KELUARGA

Tidak bermasalah. Pasien tidak pernah mengancam maupun melukai anggota

keluarga di rumah.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : buruk

Perjalanan penyakit : baik

Ciri kepribadian : baik

Stressor psikososial : buruk

Riwayat Herediter : baik

Usia saat menderita : baik

Pola keluarga : baik

Pendidikan : buruk

Aktivitas pekerjaan : buruk

Ekonomi : baik

Lingkungan sosial : baik

Organobiologik : baik

Pengobatan psikiatrik : sedang

Ketaatan berobat : buruk

Kesimpulan : Dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Medikamentosa :

PO. Haloperidol 5 mg 1/2-0-1/2

PO. Lorazepam 2 mg 0-0-1

X. FOLLOW UP

Hari, Tanggal: Senin, 8 Juli 2019

Autoanamnesa:

Pasien saat itu berada di ruang isolasi intensif wanita. Pasien tidak

menjawab saat diberi pertanyaan. Pasien saat itu terdiam seperti patung dengan

posisi kedua tangannya saling menggenggam. Pasien sama sekali tidak menatap

pemeriksa dan makanan yang ada dihadapannya tidak dimakan sama sekali.

Perilaku dan aktifitas psikomotor : Katalepsia, mutisme

Kontak psikis : tidak ada, tidak wajar, dan tidak dapat

dipertahankan

Afek : datar

Empati : tidak dapat dirabarasakan

Halusinasi : tidak didapatkan perilaku halusinatif

Isi pikir : waham, obsesi, fobia tidak dapat dievaluasi

Depersonalisasi : tidak dapat dievaluasi

Preokupasi : tidak dapat dievaluasi

Penilaian realita : jelek

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Hari, Tanggal: Selasa, 9 Juli 2019

Autoanamnesa:

Pasien masih berada di ruang isolasi intensif wanita. Pasien tidak menjawab

saat diberi pertanyaan. Pasien masih duduk terdiam seperti patung. Pasien sama

sekali tidak menatap pemeriksa dan tampak BAB pasien berserakan di lantai.

Perilaku dan aktifitas psikomotor : Katalepsia, mutisme

Kontak psikis : tidak ada, tidak wajar, dan tidak dapat

dipertahankan

Afek : datar

Empati : tidak dapat dirabarasakan

Halusinasi : tidak didapatkan perilaku halusinatif

Isi pikir : waham, obsesi, fobia tidak dapat dievaluasi

Depersonalisasi : tidak dapat dievaluasi

Preokupasi : tidak dapat dievaluasi

Penilaian realita : jelek

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Hari, Tanggal: Selasa, 9 Juli 2019 Jam 18.15

Pasien diduga kejang oleh perawat, karena tiba-tiba tidak sadarkan diri dengan

keadaan bersandar ke dinding, dan lidah terjulur. Kemudian, perawat meletakkan

sendok di mulut pasien untuk mencegah lidah pasien tergigit. Saat dilakukan

pemeriksaan oleh dokter IGD, didapatkan tangan dan kaki sebelah kiri pasien kaku
 (tonus nya meningkat dan tidak bisa digerakkan). Mata pasien terpejam, dan sendok

digigit rapat oleh pasien. Tangan dan kaki sebelah kanan tidak ditemukan kelainan,

dapat digerakkan, dan tidak ditemukan kaku. Denyut jantung dan pernafasan pasien

normal, tekanan darah 110/80, dan tidak ditemukan demam. Setelah diperiksa,

setengah jam kemudian pasien dapat membuka mata secara spontan, namun kaki

tangannya masih kaku. Pasien diduga mengalami sindrom ekstrapiramidal yang

merupakan efek samping dari obat antipsikotik generasi 1 yang dikonsumsi oleh

pasien. Pasien kemudian diberikan difenhidramin injeksi 1 ampul, dan dilakukan

observasi. Pada jam 19.15 ketika di observasi, tangan kanan pasien telah dapat

bergerak, mata terbuka spontan, sendok yang awalnya digigit oleh pasien sudah

bisa dilepas, dan pasien telah dapat berbicara untuk minta makan dan minum.

Tekanan darah 130/100, nadi 112, nafas 24 kali permenit, dan suhu 35,7.

XI. DISKUSI

Pada kasus ini, pasien Nn. S mengalami beberapa gejala psikotik yang

bersifat akut karena gejala baru berlangsung sekitar 5 hari. Yang dimaksud dengan

gejala psikotik adalah halusinasi, perilaku gaduh gelisah, kacau, aktivitas

berlebihan atau retardasi psikomotor berat, perilaku katatonik, pembicaraan yang

kacau atau waham, tanpa tilikan yang baik (pada keadaan remisi tilikannya dapat

bertambah baik). Beberapa gejala psikotik yang didapatkan dari pasien Nn. S pada

saat masuk IGD RS Jiwa Sambang Lihum (Minggu, 7 Juli 2019) yaitu halusinasi

visual, halusinasi auditorik, perilaku gaduh gelisah, kacau, perilaku katatonik serta

tilikan 1.
 Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai

dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya

terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.

Pedoman Diagnosis :

1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.

Urutan diagnosis yang digunakan :

a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan

jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan

mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan

sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya

sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh

kelompok.

b. Adanya sindrom yang khas berupa polimorfik atau beraneka-

ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like´ atau gejala

skizofrenik yang khas.

c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang

berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres

dalam konteks ini

d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode

manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan

emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu

kewaktu.
 3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau

demensia.Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau

obat-obatan.

Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara:

1. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

a. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan

psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)

b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah

dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang

sama

c. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun

gejalagejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada

secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau

episode manik atau episode depresif.

2. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut. Disertai

gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah

ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara

jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka

diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik Lir – Skizofrenia

Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi

kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya.
Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

1. Farmakoterapi

Obat utama adalah antipsikotik (HLP) dan benzodiazepin. Tidak dianjurkan terapi

jangka panjang.

2. Psikoterapi

Psikoterapi individual, kelompok dan keluarga mengatasi stressor dan episode

psikotik untuk mengembalikanharga diri dan kepercayaan. Pasien dalam kasus ini

dapat digolongkan kepada gangguan psikotik akut dan sementara. Pada pasien

didapatkan gejala-gejala yang memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik yang

bersifat akut dan sementara yaitu berupa onset penyakit yang akut (kurang dari dua

minggu) dimana berdasarkan penjelasan keluarga pasien, perubahan sikap pada

pasien baru berlangsung selama lima hari. Pada pasien juga ada kemungkinan

terjadi halusinasi audiotorik, yaitu pasien merasa ada yang membisiki di telinganya

seperti laki-laki yang selalu bilang, “Jahanam”, kepada pasien. Pada pasien juga

ditemukan keadaan emosional yang beraneka ragam dimana pasien sering tiba-tiba

mengamuk dan merusak barang-barang yang ada di rumahnya. Stressor akut yang

ditemukan pada pasien adalah akibat dari ayahnya yang meninggal dunia sejak 10

hari yang lalu. Pasien mendapatkan terapi berupa haloperidol 5 mg 2x1, dan

lorazepam 2 mg 1x1.

Haloperidol (HLP) adalah salah satu obat golongan anti-psikotik yang

digunakan untuk penderita psikotik yang cenderung hiperaktif. HLP merupakan

antagonis dopamin D1 dan D2 dimana obat ini akan menekan sistem aktivasi

retikuler dan menghambat pelepasan hormon hipotalamik dan hipofiseal.

Penggunaan terapi antipsikosis dapat menyebabkan sindrom ekstrapiramidal.

Contoh gejala sindrom ekstrapiramidal antara lain: dystonia akut, parkinsonisme,

akatisia. Untuk menghindari efek samping dari obat antipsikotik tersebut, dapat

diberikan obat-obatan antikolinergik, seperti triheksilfenidil, difenhidramin,

ataupun sulfas atropine. Terjadinya sindrom ekstrapiramidal setelah mengkonsumsi

obat-obatan antipsikotik adalah karena rendahnya kadar dopamine akibat

penghambatan reseptor dopamine oleh obat-obatan antipsikotik terutama

antipsikotik generasi I. Ketika kadar dopamine menurun, menyebabkan tingginya

kadar asetilkolin. Rendahnya kadar dopamine dapat menimbulkan gejala

parkinsonisme seperti tremor, rigiditas, bradikinesia, dan postural instability.

Ketika asetilkolin meningkat, maka timbul gejala seperti dystonia yaitu terjadinya

spasme pada otot involunter, dan paling sering menyerang pada craniocervical dan

dapat menyebabkan kematian akibat dari distress pernafasan. Pada pasien juga

diberikan lorazepam 2 mg satu kali sehari. Obat ini bermanfaat sebagai

antiinsomnia untuk membantu pasien agar dapat tertidur.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis, N. L., 2009. Depresi dan tinjauan psikologis. Jakarta: Prenada Media Group.

2. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: rujukan ringkasan PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh

Jaya, 2013.

3. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik (psychotropic

medication). Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2014.

4. Davidson, G.C, 2010, psikologi abnormal. Jakarta : PT Rajagrafindo permai.

5. Elvira D. Buku ajar psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta:

FKUI. 2013.
22