BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2017

UNIVERSITAS PATTIMURA

STROKE HEMORAGIK

Oleh

Teisha Jediya Videlia Marantika

2017-84-029

Pembimbing:
dr. Laura B. S. Huwae, Sp.S, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017

1
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. SP
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS Pertanian
Bangsa : Ambon/Indonesia
Alamat : Kairatu
Masuk Rumah Sakit : 27/10/2017
Tanggal Pemeriksaan : 30/10/2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang bangsal neurologi
No. RM : 12 26 84

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dari Istri pasien.
a. Keluhan utama : Lemah badan kanan
b. Anamnesis Terpimpin:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah badan sebelah kanan yang dirasakan
5 jam SMRS. Keluhan tersebut timbul mendadak sewakut pasien sedang bekerja di
kantor. Beberapa saat setelah itu, pasien mengalami gangguan bicara (pelo), dan
kesadaran pasien mulai menurun. Pasien mengeluhkan sakit kepala di bagian kiri. Pasien
tidak mengalami mual/muntah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi (+) pengobatan tidak teratur, riwayat stroke sebelumnya disangkal,
riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit DM disangkal, riwayat kolesterol
tinggi tidak diketahui.

d. Riwayat Pengobatan:
Captopril 1x1, namun tidak teratur

2
 e. Riwayat Kebiasaan:
Riwayat merokok (-), riwayat konsumsi alkohol (-), jarang berolahraga.

C. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Umum
Kesan : pasien tampak sakit berat
Kesadaran : GCS (E3VxM6), Compos Mentis
b) Tanda Vital
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 120x/m
RR : 32x/m
Suhu : 390C
Gizi : kesan kurang
Skala nyeri VAS :6
c) Status Generalis
 Kepala : Normosefal
 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), eksoftalmus (-/-),
endoftalmus (-/-)
 Telinga : othorrhea (-)
 Hidung : rhinorrhea (-)
 Mulut : dalam batas normal
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax
Paru paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada dalam batas normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas Vesikuler (-/-), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba

3
  Perkusi : pekak pada batas jantung, batas jantung kiri bawah melebar 1 cm
di lateral linea midclavicula sinistra ICS IV
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
 Inspeksi : abdomen cembung, jaringan parut (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), lemas, tidak terdapat pembesaran hepar, lien dan
ginjal.
 Perkusi : timpan
 Auskultasi : peristaltik usus kesan normal (4 x/m)

• Alat kelamin : tidak diperiksa

• Ekstremitas : sianosis (-/-), akral hangat, pitting oedem ekstremitas superior (-/-
), pitting eodem ekstremitas inferior (-/-)

• Kulit : ruam (-), tidak terdapat bekas-bekas jaringan parut

A. Status Neurologis
a) Kesadaran : GCS: E3VxM5
b) Pemeriksaan fungsi luhur : sulit dievaluasi, penyerapan kurang baik
c) Saraf Kranial
 N. I (Olfaktorius) : sulit dievaluasi
 N. II (Optikus) :
 Ketajaman penglihatan : sulit dievaluasi OD/OS
 Lapangan penglihatan : sulit dievaluasi OD/OS
 Funduskopi : tidak diperiksa
 N. III (Oculomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusens)
OD OS
 Celah kelopak mata N N
 Ptosis - -
 Exoftalmus/endoftalmus - -
 Ptosis bola mata - -
 Pupil:
o Ukuran/bentuk 3 mm/bulat 3 mm/bulat

4
 o Isokor/anisokor Isokor

o Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ +/+

o Refleks akmodasi + +
 Gerakan bola mata + +
 Parese ke arah - -
 Nistagmus - -

 N. V (Trigeminus)
 Sensibilitas
o N.V1 : sulit dievaluasi
o N.V2 : sulit dievaluasi
o N.V3 : sulit dievaluasi
 Motorik N. V3
o Inspeksi/palpasi (istirahat/mengigit) : sulit dievaluasi
o Refleks dagu/masseter : sulit dievaluasi
o Refleks kornea : (+/+)

 N. VII (Facialis)
 Motorik M. Frontalis M. Orbikularis okuli M. Orbikularis oris
o Istirahat Simetris Simetris Simetris
o Gerak mimik Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
 Sensorik Khusus
o Pengecapan 2/3 anterior lidah sulit dievaluasi

 N. VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran
o Tes Rinne : sulit dievaluasi
o Tes Weber : sulit dievaluasi
o Tes Swabach : sulit dievaluasi
 Fungsi Vestibular : sulit dievaluasi

 N. IX (Glosofaringeus) & N. X (Vagus)

 Posisi arkus pharings (istirahat/ AAH) sulit dievaluasi
 Refleks telan/muntah sulit dievaluasi
 Pengecapan 1/3 bag. Belakang lidah sulit dievaluasi
 Suara sulit dievaluasi
 takikardi/bradikardi (-)

5
  N. XI (Asesorius)
 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan sulit dievaluasi
 Angkat bahu sulit dievaluasi

 N.XII (Hipoglosus)
 Deviasi lidah sulit dievaluasi
 Fasikulasi sulit dievaluasi
 Atrofi sulit dievaluasi
 Tremor sulit dievaluasi
 Ataxia sulit dievaluasi

d) Tanda Rangsangan Meningeal

 Kaku kuduk : (-)
 Kernig sign : (-)
 Brudsinzki I : (-)
 Brudsinzki II : (-)

e) Pemeriksaan Motorik
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trofi otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Otot Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Refleks fisiologis
Biseps (+) Biseps (+) KPR (+) KPR (+)
Triseps (+) Triseps (+) APR (+) APR (+)
Refleks patologik
Hoffman-Tromner (-) Hoffman-Tromner (-) Babinski (+) Babinski (+)
Chadock (-) Chadock (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaefer (-) Schaefer (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Kekuatan 0 0 3 3
Pergerakan - - - -
abnormal yang
spontan

f) Pemeriksaan Sensorik (sulit dievaluasi)

g) Pergerakan Koordinasi dan Keseimbangan
 Tes jari hidung sulit dievaluasi
 Tes tumit sulit dievaluasi
 Tes Romberg sulit dievaluasi
 Tes pronasi-supinasi sulit dievaluasi
 Tes pegang jari sulit dievaluasi
Gait sulit dievaluasi
Otonom BAB (-), BAK (+), Keringat (-)

6
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi (27/10/2017)
Eritrosit 5,73 x 106/mm3 SGOT/SGPT 28/30 u/L
Hemoglobin 17,3 g/dl Kreatinin 1,0 mg/dL
Trombosit 159 x 103/mm3
Leukosit 9,7 x 103/mm3
Neutrofil 87%
Limfosit 8,8%
Monosit 2,7%
Eosinofil 0,9%
Basofil 0,6%

b. EKG (27/10/2017)
Pemanjangan interval PR, Left Ventricle Hypertrophy, Infark Akut Anterior

c. CT-scan
Perdarahan intraserebral

E. Diagnosis Kerja
a. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra
b. Topis : Hemisfer sinistra
c. Etiologi : Perdarahan Intraserebral
d. Tambahan : Hipertensi Grade II, Sindrom Koroner Akut
e. Kesimpulan : Hemiparesis dextra e.c Perdarahan Intraserebral dengan
Hipertensi Grade II dan Sindrom Koroner Akut

F. Diagnosis Banding
- Stroke iskemik

7
G. Penatalaksanaan
- Manitol drips 6 x 100 cc (tappering off)
- IVFD RL 20 tpm
- Citicolin 2 x 500 mg/iv/hari
- Ranitidin 2 x 25 mg/iv/hari
- Sohobion 500 mg/iv drips/hari
- Paracetamol 1000 mg drips/8 jam
- Simvastatin 1 x 20 mg (malam)
- Captopril 3 x 25 mg
- Nifedipin 1 x 10 mg

8
 FOLLOW UP
Tanggal/Jam Hasil Pemeriksaan, Analisa, dan Tindak Lanjut
Catatan Perkembangan
S (Subjective), O (Objective), A (Assesment) P (Planning)
30/10/2017 S: pasien belum sadar penuh, kesadaran R/
Hari perawatan ke-3 somnolen, gelisah, sakit kepala VAS 7, belum  Th/ lanjut
BAB sejak 3 hari terakhir  Manitol 4x100 cc
O:
GCS : E4VxM6
Kesadaran : somnolen
TD :190/100 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 390C
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome
31/10/2017 S: pasien belum sadar penuh, kesadaran R/
Hari perawatan ke-4 somnolen, gelisah, sakit kepala VAS 7, belum  Th/ lanjut
BAB  Manitol 3x100 cc
O:
GCS : E4VxM6
Kesadaran : somnolen
TD :230/120 mmHg
Nadi : 95x/menit
RR : 36x/menit
Suhu : 39,10C
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome
01/11/2017 S: pasien belum sadar penuh, kesadaran R/
Hari perawatan ke-5 somnolen, gelisah, sakit kepala VAS 8, belum  Th/ lanjut
BAB  Manitol 2x100 cc
O:
GCS : E3VxM6
Kesadaran : somnolen
TD :230/130 mmHg
Nadi : 98x/menit
RR : 40x/menit
Suhu : 39,60C
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome
02/11/2017 S: Kesadaan menurun + demam tinggi O2 15 lpm
Hari perawatan ke-6 O: PCT 1 gr/8 jam/ IV
Pukul 00.00 WIT GCS : E1V1M1 Cek TTV
Kesadaran : koma
TD :190/120 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 58x/menit
Suhu : 39,80C
Saturasi O2 : 95%
Mata : pupil 3mm/3mm, RCL +/+
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome

9
Pukul 03.00 S: Kesadaan menurun + demam tinggi
O:
GCS : E1V1M1
Kesadaran : koma
TD :160/90 mmHg
Nadi : 124x/menit
RR : 55xx/menit
Suhu : 40,50C
Saturasi O2 : 94%
Mata : pupil 5mm/5mm, RCL -/-
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome

Pukul 06.00 WIT S: Kesadaan menurun + demam tinggi

O:
GCS : E1V1M1
Kesadaran : koma
TD : 50 mmHg per palpasi
Nadi : 126x/menit
RR : 56x/menit
Suhu : 41,10C
Saturasi O2 : 94%
Mata : pupil 5mm/5mm, RCL -/-
A: Stroke perdarahan intraserebral, Hipertensi,
Acute Coronary Syndrome

Pukul 07.00 WIT S : Pasien tidak bernapas

O:
TD :Tidak terukur
Nadi : Tidak teraba

H. Diskusi
Stroke adalah suatu gejala dan atau tanda adanya gangguan fungsi otak fokal maupun
global yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap atau berakhir
dengan kematian dalam 24 jam atau lebih, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskular,
tanpa didahului trauma atau infeksi. Stroke terbagi menjadi dua, yaitu stroke hemoragik dan
stroke iskemik. Pada stroke hemoragik, gejala peningkatan TIK, seperti nyeri kepala
mendadak dan hebat, muntah proyektil, dan penurunan kesadaran lebih menonjol.1 Untuk
membedakan jenis atau penyebab stroke, digunakan sistem skor Siriraj maupun Algoritma
Stroke Gajah Mada (ASGM).2,3
Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari kriteria tersebut (penurunan kesadaran, nyeri
kepala, refleks babinski), maka diagnosis stroke iskemik dapat ditegakkan. Jika hanya

10
didapatkan uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka dapat
ditegakkan diagnosis stroke iskemik.3 Skor Siriraj dapat dihitung menggunakan rumus
berikut:2
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik)
– (3 x atheroma markers) -12.
Keterangan: Apabila SS > 1 stroke hemoragik
Tingkat kesadaran: Sadar Penuh = 0; Somnolen = 1; SS < -1 stroke non hemoragik
Koma = 2 SS -1 s/d 1 meragukan
Muntah: Tidak = 0; Ya = 1
Nyeri Kepala: Tidak = 0; Ya = 1
Ateroma (Penyakit Jantung, DM): Tidak = 0; Ya = 1

Pada pasien ini, didapatkan tiga kriteria yang positif menurut ASGM, dengan perhitungan
skor Siriraj sebagai berikut, 2,5 x 1 + 2 x 0 + 2 x 1 + 0,1 x 130 – 3 x 1 – 12 = 2,5.
Stroke hemoragik, sebagaimana yang ditemukan pada pasien ini, tergolong dalam
perdarahan intraserebri. Perdarahan intraserebri sering ditemukan pada usia tua, tidak ada
gejala prodromal yang jelas, sering terjadi pada waktu siang hari, saat beraktivitas maupun
emosi, serta disertai penurunan kesadaran.1,4 Kriteria-kriteria tersebut dapat ditemukan pada
pasien ini.
Faktor risiko suatu stroke hemoragik adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, serta
tingginya konsumsi alkohol. Perdarahan intraserebri terjadi saat pembuluh darah pecah
dalam jaringan otak. Hal tersebut paling sering terjadi karena hipertensi kronik.1,4 Pasien ini
memiliki riwayat hipertensi yang telah berlangsung lama, yang ditunjukkan pula dengan
gambaran EKG berupa pembesaran ventrikel kiri. Oleh karena itu, kemungkinan besar
penyebab terjadinya ruptur pembuluh darah otak pasien ini ialah hipertensi kronik.
Gangguan fokal pada pasien ini selain lemah badan kanan, ditemukan pula afasia. Afasia
merupakan gangguan berbahasa, baik lisan maupun tulis akibat gangguan maupun
kerusakan otak. Pada afasia, semua modalitas berbahasa sedikit-banyak terganggu, yaitu
bicara spontan, mengulang (repetisi), menamai (naming), pemahaman bahasa, membaca,
dan menulis. Afasia global ialah bentuk afasia yang paling berat. Keadaan ini ditandai oleh
tidak adanya lagi bahasa spontan atau berkurang sekali, disertai kemampuaan komprehensi
(pemahaman) memburuk.5

11
 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dapat pula ditemukan pada pasien ini.
SIRS didefinisikan sebagai suatu kondisi dengan kriteria, suhu tubuh <360C atau >380C, laju
nadi > 90 x/menit, laju pernapasan > 20 x/menit, atau hitung leukosit <4000/mm3 atau
>12000/mm3. Pasien ini memenuhi keempat kriteria tersebut. Pasien dengan perdarahan
intraserebral (PIS) memiliki risiko yang tinggi untuk menimbulkan keadaan SIRS. SIRS
sendiri berhubungan dengan prognosis yang buruk pasien dengan PIS. Hal tersebut
ditunjukkan oleh penelitian Boehme AK, dkk (2016).6
Adapun penatalaksanaan pada pasien ini meliputi, neuroprotektor dan neurotropikuntuk
meningkatkan fungsi jaringan saraf, antiedema dengan manitol untuk mengurangi edema
otak yang terjadi, serta pengobatan antihipertensif dan antipiretik.

12
 REFERENSI

1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical neurology. Ed 9. New York: McGraw-
Hill Education, 2012
2. Poungvarin N, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and validation study to
distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage from infarction. BMJ. 1991; 302:
156-7
3. Lamsudin R. Algoritma stroke Gajah Mada. Berkala Ilmu Kedokteran. Desember 1996;
28(4): 181-7
4. Smith WS, English JD, Johnston SC. Cerebrovascular disease in Harrison’s: Neurology
in clinical medicine. Ed 3. Hauser SL, editor. New York: McGraw-Hill Education, 2013
5. Boehme AK, et al. Systemic inflammatory response syndrome and outcomes in
intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. Agustus 2016; 25(1): 133-40
6. Kirshner HS, et al. Aphasia [Internet]. Juli 2009 [cited 2 Nov 2017]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1135944-overview#showall

13