CASE REPORT

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus (HNP ) +

gastritis Kronis + Hipertensi Grade 1


Pembimbing
dr. Zam Zanariyah, M.Kes. Sp.S

Oleh
Hema Anggika Pratami, S.Ked







KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT DAERAH ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
JULI 2013

Status pasien
Tgl. Pemeriksaan : 11 Juli 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SY
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pakuon Ratu, Way
Kanan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Tgl. Masuk RS : 07 Juli 2014
(13.53 WIB)
Dirawat yang ke : Ke-2

Anamnesis
RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa ( Autoanamnesis )
Keluhan utama : Nyeri pinggang ke bawah sampai telapak kaki
Keluhan tambahan : mual

Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan nyeri pinggang ke bawah yang
menjalar sampai ke tungkai dan telapak kaki terutama sebelah kiri sejak 1 tahun
yang lalu setelah pasien mengangkat tabung gas seberat 12 kg, saat itu pasien
mendengar suara krek dari arah pinggang belakang. Pasien tidak merasakan nyeri
yang amat sangat, pasien berobat kerumah sakit natar medika dan dilakukan mri
tulang belakang. Saat itu pasien juga mgengeluhkan adanya muntah darah dan
didiagnosis gastritis. Pasien dirujuk ke rumah sakit urip sumoharjo dan diatangani
masalah gastritisnya dahulu .
Keluhan nyeri pinggang kebawah semakin memberat sejak 15 hari SMRS. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah berat terutama
jika pasien berdiri dari posisi duduk yang lama dan nyeri bertambah jika pasien tidur
menghadap ke kiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring. Nyeri tidak menjalar ke
pinggang bagian atas. Saat ini pasien harus dibantu untuk berjalan. Kaki kiri pasien
terutama daerah punggung kaki kiri terasa sedikit baal dibanding punggung kaki kanan.
Keluhan buang air besar dan kecil disangkal pasien. Nyeri kepala berulang dan muntah
tidak ada.
Selama satu tahun ini pasien berobat jalan ke dokter dan mendapat obat penghilang
nyeri. Namun nyeri masih sering dirasakan hilang timbul, terutama jika pengaruh obat
habis. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ketika pasien masih muda sering
menggantikan suaminya menyetir truk ke luar kota atau antar provinsi.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi dimiliki pasien sejak 2 tahun terahir
dan pernah mengalami gastritis erosif. 1 tahun yang lalu.
15 tahun yang lalu pasien pernah mengalami batu
saluran kemih, namun sudah sembuh dan tidak pernah
dikeluhkan lagi. Riwayat trauma disangkal pasien.
Riwayat diabetes disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Sebelum sakit pasien sering memakan makanan seperti
hati, jeroan, petai, jengkol, kopi. Namun semenjak sakit
semua makanan tersebut sudah jarang dikonsumsi.
Pasien jarang melakukan olahraga. Kebiasaan
meminum alkohol dan merokok tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak
sakit sedang
Kesadaran : Kompos
mentis
GCS : E
4
M
6
V
5
total: 15
Vital sign
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,5
o
C
Gizi : Cukup

Kepala
Rambut : Hitam, dan beruban, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Telinga : Simetris, serumen (-)
Hidung : Normal, tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah (-),
pucat (+), sianosis (-)
LEHER
Inspeksi : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak
meningkat
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-),
KGB tidak terdapat pembesaran

PARU-PARU
Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi dada
simetris, massa (-), nyeri( -)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan k
kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-
,wheezing -/-


JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni irreguler, murmur
(-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tegang (-),
massa (-). NT(+) epigastrium
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-
), turgor kulit baik
Inferior : oedem (-/-), sianosis(-/-),
turgor kulit baik.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : dalam batas
normal

N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : VOD > 2/60 BS
dan VOS >2/60 BS
Lapang penglihatan : Sama
dengan pemeriksa
Tes warna : Tidak dilakukan
Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)
Kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Lagoftalmus : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)

Pupil
Ukuran : (3 mm / 3 mm)
Bentuk : (Bulat / Bulat)
Isokor/anisokor : (Isokor)
Posisi : (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya : (+/+) minimal

Gerakan bola mata
Medial, lateral : Normal
Superior, inferior : Normal
Obliqus, superior : Normal
Obliqus, inferior : Normal


N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas:
Ramus oftalmikus : normal
Ramus maksilaris : normal
Ramus mandibularis : normal

Motorik :
M. maseter : normal
M. temporalis : normal
M. pterigoideus : normal

Reflek
Reflek kornea(sensoris n.V, motoris n. VII) : (+/+)
Reflek bersin : (+/+)


N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam : Simetris
Senyum : Simetris
Meringis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengangkat alis : Simetris
Menutup mata kuat-kuat : Simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
Ketajaman pendengaran : normal
Tinitus : normal
N.vestibularis
Test vertigo : Tidak dilakukan
Nistagmus : (- /-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
Suara bindeng/nasal : tidak ada
Uvula ` : simetris
Palatum mole : simetris
Arcus palatoglossus : simetris
Arcus palatofaringeus : simetris
Reflek batuk : simetris
Refleks muntah : simetris
Peristaltik usus : BU (+)
Bradikardi : -
Takikardi : -

N.Accesorius (N.XI)
M.Sternocleidomastodeus : dalam batas normal

M.Trapezius : dalam batas normal

N.Hipoglossus (N.XII)
Deviasi : tidak ada
Atrofi : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada

Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Lassique test : (+/+)
Kernig test : (+/+)
Brudzinky 1 : (-)
Brudzinky 2 : (-)

Sistem motorik superior ka/ki inferior ka/ki
Gerakan : aktif
Kekuatan otot : 5/5

Tonus : (-/-)
Klonus : -
Atropi : -

Refleks fisiologis :
Biceps (+/+) Pattela (-/-)
Triceps (+/+) Achiles (-/-)

Refleks patologis :
Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Hoffman trimmer (-/-) Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-) Gonda (-/-)

Patrick (+/+) dan kontra Patrick (+/+)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : hipoestesi dari betis sampai ke
telapak kaki sebelah kiri (L5
dan S1)
Rasa nyeri : dalam batas normal
Rasa suhu panas : tidak dilakukan
Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Susunan saraf otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi Emosi : Baik


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Juli 2014 :
Hb : 7,0 gr/dl
Hematokrit : 23%
Led : 72 mm/jam
Leukosit : 10.400 /ul
Trombosit : 383.000/ul
ureum : 50 mg/dl
creatinine : 2,0 mg/dl
GDS : 77 mg/dl
Colesterol Total : 239 mg/dl
Asam urat : 7,2 mg/dl

MRI tanggal 31 mei 2013
Kesan :
Spondiosis deformans vertebra lumbalis
Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-
S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah
posterior dan postero lateral kanan yang
menekan canalis spinalis dan radix spinalis
kanan serta menyebabkan stenosis canalis di
daerah tersebut
Disc bulging pada discus intervertebralis L4-
L5 dengan peregangan ligamentum anular
yang masih utuh
Tarlov cyst a/r extradural radix spinalis
segmen L5 kiri

Diagnosis klinis :
ischialgia + gastritis kronis + hipertensi
grade1
Diagnosa topis :
Discus intervertebralis L5-S1
Diagnosa etiologi : hernia nukleus
pulposus + massa tumor

PENATALAKSANAAN
Umum
Berbaring dia alas ranjang yang tidak terlalu lunak atau keras
Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah)

Medikamentosa
IVFD RL XX gtt/menit
Transfusi PRC 3 kolf
Natrium diclofenak 50 mg 2x1
Vit B 19 tab 2x1
Omeprazol tab 2x1

Rehabilitasi
Fisiotherapy

Operasi
Laminektomi

XI. Prognosa :
Quo ad Vitam : Dubia ad
Bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia ad
Bonam


Analisis kasus
Apakah diagnosis pasien tersebut
sudah benar?
Pasien ini didiagnosa ischialgia ec
Hernia Nukleus Pulposus L5-S1
berdasarkan anamnesis, gejala klinis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

Diagnosis
Nyeri dari pinggang ke bawah seperti tertusuk tusuk
Ada rasa kesemutan dan baal terutama pada kaki kiri
Nyeri bertambah ketika bekerja, berdiri dan berjalan
Nyeri berkurang jika berbaring
Anamnesis
Lasegue : positif (+/+)
Kernig : (+/+) positif
Patrick +/+
Kontrapatrick +/+
Achiles /-
Patella -/-
sensibilitas : hipoestesi di daerah tungkai kiri (dermatom L5 dan S1)
Pemeriksaan
fisik
MRI :
Spondiosis deformans vertebra lumbalis
Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus
pulposus ke arah posterior dan postero lateral kanan yang menekan
canalis spinalis dan radix spinalis kanan serta menyebabkan stenosis
canalis di daerah tersebut
Disc bulging pada discus intervertebralis L4-L5 dengan peregangan
ligamentum anular yang masih utuh
Pemeriksaan
penunjang
Apakah penatalaksanaan sudah
benar ?
Umum : tirah baring
Medikamentosa :
Pada pasien diatas diberikan natrium diclofenak yang
merupakan obat NSAID . sebenarnya NSAID merupakan
kontraindikasi diberikan pada penderita gastritis.
Operasi :
Laminektomi
Apakah operasi perlu
dilakukan?
Operasi dilaksanakan karena adanya tumor dan
terapi konservatif yang sudah dilaksanakan selama
1 tahun gagal, dapat dilihat dari nyeri pada
pinggang ke bawah pasien yang tidak kunjung
sembuh dan pasien sulit untuk berjalan.
Pasien juga memiliki riwayat muntah darah karena
gastritis. Gastritis merupakan kontraindikasi
penggunaan NSAID , dikhawatirkan gastritis pada
pasien semakin memburuk. Sehingga operasi
merupakan pilihan yang cocok untuk
penatalaksanaan pada pasien ini.

Daftar pustaka
1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.
4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta
5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL : http://emedicine.medscape.com/article/1263961-
overview
7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the
Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL
: https://profreg.medscape.com/px/
8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare Network. URL :
http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htm
9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL
http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus
10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the
literature.http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf