Pancoasts Tumor

Disusun oleh: Mohd Fitri Bin Mohamed 030.07.300 Pembimbing: Dr Agus Permadi Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 21 Januari 2013 - 24 Februari 2013

IDENTITAS PASIEN Nama : Dengel Umur : 59 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Karyawan swasta Tanggal masuk RS : 21 Januari 2013 No. RM : 32-40-76

IKHTISAR KASUS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Februari 2013, Jam 1500 WIB.

Keluhan Utama

Badan bagian belakang dekubitus

kedua kaki tidak dapat digerakkan Keluhan tidak berasa saat Tambahan Anamnesis BAK dan BAB

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan badan belakang dekubitus akibat sebelumnnya tidak bisa bergerak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku tidak bisa bergerak setelah jatuh d rumah. Tidak sempat pingsan dan tidak terbentur bagian kepala. Pasien juga mengeluh tidak bisa merasa saat mau BAK dan BAB. Kedua kakinya juga tidak berasa sakit bila dikasi ransang nyeri. Pasien mengaku setelah jatuh dibawa berurut sebanyak 2 kali namun keluhan tidak membaik namun belum pernah ke rumah sakit. Botok(ulkus dekubitus) timbul 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

Demam, batuk, sakit kepala, pilek, sesak, sebelumnya disangkal. Pasien juga mengaku tampak agak kurusan setelah sakit. Nafsu makan agak berkurang.

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat batuk-batuk lama, demam, keringat malam dan penurunan berat badan sebelumnya disangkal Pasien tidak ada riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus, jantung, ginjal sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat batuk-batuk lama dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga

Pasien berhenti merokok sejak jatuh sakit, merokok beberapa batang rokok setiap hari selama 25 tahun Tidak minum jamu-jamuan ataupun minum minuman beralkohol. Jarang berolahraga, namun sering melakukan kerja berat seperti mengangkat beban. Pasien tidak sering makan jeroan mahupun makanan bersantan

Riwayat kebiasaan

Saat pasien ke IGD pada tanggal 21 Januari 2013, Jam 1000 WIB. Keadaan Umum: Kesadaran : Compos mentis Kesan Sakit : Tampak sakit sedang. Tanda Vital Tekanan darah : 140 /70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : afebris Pernapasan : 20x/menit Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Status Generalis : dalam batas normal

Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 1 Februari 2012, Jam 1500 WIB. Keadaan Umum: Kesadaran : Compos mentis Kesan Sakit : Tampak sakit sedang. Keringat (+) Tanda Vital Tekanan darah : 100 /60 mmHg Nadi : 76x/ menit (isi cukup, ekual kanan dan kiri, irama reguler) Suhu : 37,2C (diukur di axilla) Pernapasan : 24x/menit Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Pemeriksaan fisik

Kepala Wajah

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut. : Simetris, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus frontal dan maxilla.

Mata

: Ptosis(-), exopthalmus(-), oedem palpebra (-), konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor 3mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ ,

Status generalis

Telinga

: Normotia, membran timpani intak, serumen-/-, sekret -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula -/Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, oedem concha -/Tenggorokan: Faring hiperemis (-), uvula terletak di tengah, Tonsil T1-T1 tenang, kripta tidak melebar, detdritus (-) Bibir : Simetris, sianosis (-) Leher : Tidak teraba pembesaran KGB Punggung dan pinggang belakang :
tengah bawah : tampak ulkus decubitus 10 x 10 cm Punggung kanan : 7 x 5 cm

Paru Inspeksi Gerak napas simetris pada kedua hemithorax Tipe pernapasan thorako- abdominal Retraksi otot-otot pernapasan (-)

Palpasi

Vokal fremitus hemithorax kanan lebih tinggi berbanding hemithorax kiri, Nyeri tekan(-) Sonor pada kedua hemithorax, hiposonor di apex kanan Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/+

Perkusi

Thorax:

Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada medial dari linea midklavikularis sinistra. Tidak dilakukan

Perkusi

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II reguler Gallop (-) Murmur (-)

Inspeksi Palpasi

Perut tampak datar, efluoresensi (-), smiling umbilicus (-) Supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar Ballotement -/-, teraba massa berbentuk lonjong, berukuran 10x5x4cm, lunak, permukaan rata, tidak

berbenjol-benjol, mobilisasi (-), Nyeri tekan (+), pada

kuadran kanan bawah abdomen. Murphy Sign (-) Perkusi Timpani hampir di seluruh lapang abdomen. Pekak pada massa di kuadran kanan bawah abdomen. Nyeri ketuk CVA -/+ Bising usus (+) 3x/menit

Auskultasi

Abdomen :

Ekstremitas : Akral hangat : + + + +

Capillary Refill Time : < 2 detik

Anggota gerak

Ekstremitas atas
Tonus Otot Kekuatan Hematome Oedem

Kanan
hipotonus 5 -

Kiri
hipotonus 5 -

Ekstremitas bawah Tonus Otot Kekuatan Oedem

Kanan Hipotonus 0 -

Kiri Hipotonus 0 -

Kesadaran Sikap

: Compos mentis GCS : E4M6V5 : Kooperatif

Status Neurologis

N.I N.II

Normosmia Ketajaman penglihatan : sulit dinilai Funduskopi : Tidak dilakukan Tes konfrontasi : Baik
Gerak bola mata ke medial : +/+ Gerak bola mata ke atas : +/+ Gerak bola mata ke atas dalam : +/+ Nistagmus : Bentuk pupil :Isokor, 3mm. RCL +/+, RCTL +/+ Strabismus -

N. III

Saraf Kranialis

 Gerak bola mata ke nasal inferior : +/+ N.IV Diplopia Gerak bola mata ke lateral: +/+ N.VI Diplopia Motorik : m . Masseter +/+, normotonus, kontur baik. Deviasi rahang : Jaw Reflex : + , Normal Sensorik : -Oftalmika : baik, sama kanan dan kiri - Maxilla : baik, sama kanan dan kiri - Mandibula : baik, sama kanan dan kiri Refleks Kornea : +/+

N.V

N.VII

Motorik : wajah simetris . Tes pengecapan 2/3 anterior : baik Glabella : +, normal Chovstek Sign: -/-

N. VIII

Tes Schwabach: Tidak dilakukan Tes Weber : Tidak dilakukan Tes Rinne : Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak dilakukan Past Pointing Test : Baik Stepping Test : Tidak dilakukan
Refleks batuk : + Refleks menelan : + Refleks Muntah : + Uvula dan arkus faring simetris

N.IX/ N.X

N.XI

Statis : kontur baik, normotrofi, fasikulasi -, tonus baik Dinamis : m. sternocleidomastoideus : kekuatan normal m. trapezius : kekuatan normal

N. XII

Statis : Normoglossia, tidak berkerut, deviasi -, tremor -, fasikulasi Dinamis : deviasi -, parese -

Kekuatan otot : Klonus

Tonus otot

5 5 0 0 : Klonus patella -/Klonus archilles -/: hipotonus hipotonus hipotonus hipotonus

Motorik:

Rangsang suhu Rangsang raba Rangsang nyeri

: Tidak dilakukan : Kanan dan Kiri negatif : Kanan dan Kiri negatif

Sensorik:

Refleks Fisiologis Biseps Triseps Patella

Kanan + + <

Kiri + + <

Archilles
Refleks Patologis Babinsky Chaddock

<
Kanan tidak dilakukan tidak dilakukan

<
Kiri tidak dilakukan tidak dilakukan

Schaefer Gordon
Oppenheim Hoffman Tromer

tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan -

Refleks

Tanda Rangsang Meningeal

Fungsi Luhur
Tidak

Kaku kuduk : -

dilakukan

Brudzinsky I : tidak dilakukan

Brudzinsky II: tidak dilakukan

Kernig
Laseque

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah
21 Januari 2013 Hasil Nilai Normal

Leukosit
Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW LED Ureum Kreatinin

28,580/ul
3,59 juta/ul 9,5 g/dl 29,3% 220,000/ul 81,6fl 26,5pg 332,4g/dl 15,6% 116mm/jam 26,3mg/dl 0,5mg/dl

3,500-10,000/ul
3,8-5,8juta/ul 11,0-16,5% 35-50% 150,000-390,000/ul 80-97fl 26,5-33,5pg 31,5-35,0 g/dl 10-15% <10mm/jam 10-50mg/dl 0,5-0,9mg/dl

21 Januari 2013 Limfosit Monosit Granulosit Bilirubin Total SGOT SGPT Alkali fosfatase Total protein Albumin Globulin

Hasil 16,7% 3,0% 80,3% 0,29mg/dl

Nilai Normal 17,0-48,0 % 4,0-10,0 % 43,0-76,0% Up to 1,10mg/dl Up to 32 U/I Up to 33U/I 35-104 U/I 6,6-8,7g/dl

2,3

3,4-4,8g/dl 1,3-2,7g/dl

EKG

Kesimpulan: Sinus Rhythm. Normal

Cor tidak membesar, diafragma normal Pulmo : -asimetri apex

- Tampak perselubungan tipis pada apex paru kanan

Foto Thorax AP

Kesan : PanCoast Tumor

Ct Scan thoracolumbal tanpa kontras injeksi (29 Januari 2013)

Tampak massa isodens pada sulkus posterior kanan yang meluas dan mendestruksi posterior 2 dan 3. tampak massa meluas ke posterior mendestruksi corpus vertebra dan processus spinosus Th 3. tulang-tulang lain tampak intak. Proses degeneratif berupa ostefit pada corpura vertebralis. Kesimpulan: Massa pada sulkus posterior kanan yang meluas dan mendestruksi costa posterior 2 dan 3, mendestruksi corpus vertebra dan procesus spinosus Th 3. sugestif Pancoasts Tumor

Diagnosis :

Diagnosis Kerja

MEDIKAMENTOSA

NON-MEDIKAMENTOSA

IVFD Ringer Lactate + Remopain 1 ampul / 8jam Ringer Lactate/8jam Paracetamol 2x500mg Forres 2x1 Neurobion 5000 1x1 Epsonal 2x1 Ganin 2x1 Fixacef 2x1

Ganti verban 3 x/hari. Konsul ke bagian orthopedik dan onkologi Diet lunak

Terapi :

Prognosis Ad Vitam Dubia ad malam

Ad Functionam Ad Sanasionam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Henry pancoast(1924) - suatu massa pada apex paru yang berhubungan dengan destruksi costa, nyeri pada servikal 8 atau pada costa 1 dan 2, sindrom horner, atrofi otot-otot lengan, nyeri pada bahu dan sepanjang distribusi saraf ulnaris pada lengan serta tangan kebanyakan pancoast tumor merupakan kanker paru

Pendahuluan

Selalu bersifat ganas (kanker paru) Lokasinya selalu pada apex paru Sering tumbuh membentuk massa yang besar Sering menginvasi dinding dada bagian apical Sering menekan/ merusak persarafan di leher/ bahu yang menyebabkan sindrom horner.

Karakteristik

sangat jarang di temukan karena posisi pancoast pada apex paru kebanyakan kanker paru terjadi pada bagian bawah paru kejadian kurang dari 5 orang dari 100 kasus kanker paru (5%).

Epidemiologi

Faktor-faktor resiko
terpapar asbes limbah industri asap rokok, baik aktif maupun pasif dalam jangka waktu yang lama

Etiologi

Awal -nyeri lokal di bahu dan perbatasan vertebra dan scapula - menyebar dari lengan ke siku - lengan bawah, setengah jari manis dan jari kelingking Rasa sakit -terus menerus Sindrom horner : ptosis, anhidrosis, enophtalmus, dan miosis pupil pada sisi yang sakit. 10-25% : kompresi pada sumsum tulang belakang dan paraplegia akibat perluasan tumor ke foramen intervertebral. Otot otot lengan dan tangan menjadi lemah dan atrofi, parestesia dan reflex trisep mungkin saja tidak ada. sindrom vena cava superior - pembengkakan pada wajah, sianosis, dan dilatasi vena pada kepala dan leher

Gejala

Anamnesis
Tumor paru namun jarang timbul batuk, sesak, hemoptisis prognosis buruk bila ada. Adanya sakit parah di daerah bahu yang menjalar ke axilla dan skapula serta sepanjang persarafan ulnaris pada otot-otot lengan. Kelemahan dan atrofi pada otot-otot tangan dan lengan pada sisi yang sakit. Sindrom Horner (anhidrosis pada wajah ipsilateral, konstriksi pupil dan ptosis pada mata di sisi yang sama ). Kompresi pembuluh darah dengan edema

Diagnosis

Pemeriksaan fisik
Sindrom Horner : ptosis, miosis Limfadenopati klavikularis penurunan produksi keringat pada sisi yang sakit dan ptosis

Diagnosis

Laboratorium
Pem darah tidak spesifik Tumor marker, seperti bombesin, neuronspecific enolase, dan peptide lain biasanya didapatkan pada kanker sel kecil Fungsi hati - metastasis kanker ke hati

Radiologi
Foto thorax CT scan MRI

Pemeriksaan penunjang

dapat memperlihatkan asimetri dari apex paru akibat adanya nodul kecil atau penebalan pleura pada salah satu apex paru dapat juga memperlihatkan adanya perselubungan tipis pada apex paru di daerah sulkus superior, atau bisa juga terlihat massa yang besar

Foto thorax PA

menentukan apakah tumor sudah menginvasi plexus brachialis, dinding dada, mediastinum, vertebra, atau kombinasi penekanan pada vena cava, trachea, dan oesophagus CT scan kontras -digunakan bila tumor telah menginvasi pembuluh darah di bawah klavikula (collarbone).

CT Scan

MRI pada thorax lebih akurat dibanding CT scan dalam mengidentifikasi keberadaan tumor lebih akurat dalam mengevaluasi adanya invasi kanker ke corpus vertebra, kanalis spinalis, pleksus brakhialis, dan arteri subklavia penting(kontraindikasi operasi) CT scan lebih baik dibanding MRI untuk memperlihatkan gambaran mediastinum tentukan apakah tumor telah mengivasi pembuluh limfe

MRI

Biopsi

Patologi anatomi

CT atau MRI pada otak - metastasis jauh pada otak tidak sering terjadi Mediastinoscopi: penyebaran tumor ke mediastinum. Biopsi kelenjar limfe skalenus yang dapat diraba atau penemuan melalui bronkoskopi. Scan tulang dan hati untuk melihat jika kanker telah menyebar. Positron Emission Tomografi (PET) scan mengidentifikasi keterlibatan kelenjar limfe dan metastasis jauh dari kanker.

Pemeriksaan utk menentukan penyebaran

Staging

Kelompok stadium

terapi obat-obatan - memperbaiki kualitas hidup & mengurangi keluhan pasien yang timbul akibat sindrom paraneoplastik terapi kombinasi agar dapat optimal, melibatkan kemoterapi dan operasi reseksi. sesuai dengan staging yang telah dibuat

Terapi

A) operasi B) terapi radiasi primer C) kemoterapi

lebih baik dibanding tumor paru pada bagian sentral angka harapan hidup yang lebih baik dibanding kanker lain pada stage yang sama Faktor-faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis tumor pancoast diantaranya:

Invasi corpus vertebra Adanya sindrom horner Keterlibatan kelenjar limfe mediastinum Keterlibatan kelenjar limfe supraklavikularis.

Prognosis