Presentasi Kasus Poliklinik Syaraf

Pembimbing :

dr. Martono Muslam, Sp.S

Disusun oleh :

Yunita Eka Putri, S.Ked (1102006280)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD GUNUNG JATI CIREBON PERIODE 23 Juli 6 Agustus 2012

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat Tanggal Pemeriksaan : Tn. Hamid : 55 tahun : laki-laki : Tidak bekerja : Menikah : Majalengka : 10 Agustus 2012

Dokter yang Memeriksa : dr. Martono Muslam, Sp.S A. ANAMNESA (AUTOANAMNESA) Keluhan Utama : kejang Keluhan Tambahan : Nyeri perut, mual Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke Poliklinik RSUD Gunung Jati pada pukul 10.00 dengan keluhan kejang yang tidak berhenti dari 8 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak 1 hari SMRS dan memberat sejak 8 jam SMRS. Kejang bersifat umum, dirasakan seperti kedutan di kedua lengan, kedua tungkai hingga ke seluruh tubuh. Kejang berlangsung hilang timbul, selama lebih dari 5 menit, terutama setelah disentuh/ dipegang. Saat kejang pasien dalam keadaan sadar dan merasa mual dibagian ulu hati. Sebelum kejang pasien mengeluh nyeri perut di seluruh bagian, batuk-batuk, pusing dan kecapaian setelah mengendarai sepeda motor. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi obat apapun. Nyeri kepala disangkal oleh pasien. .

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu dan dirawat di rs.ciremai dan dinyatakan sembuh, setelah itu tidak pernah kambuh.

Page 2

Pada usia 8 bulan pasien pernah mengalami demam tapi tidak disertai kejang dan tidak pernah dibawa berobat. Setelah itu bicara pasien menjadi pelo dan berjalan jadi tidak normal. Pasien mengaku sering terjatuh sewaktu kecil Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada penyakit yang sama dalam keluarga pasien. B. PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign : TD Nadi RR Suhu Status Interna : Kepala Mata Telinga Hidung Leher : Normocephal : Conjungtiva Anemis (-/-) , Sclera Ikterik (-/-) : Tidak Ada Kelainan Liang Telinga lapang kanan dan kiri, Serumen (-/-) Tinitus (-) : Deviasi septum (-) : Tidak Ada Kelainan Cor Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Trakea tepat berada di tengah : 130/80 mmHg : 108 x/menit : 28 x/menit : 37,1 C

Page 3

Pulmo Abdomen Ektremitas

Palpasi sinistra Perkusi

: Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula : Jantung normal

Auskultasi : BJI BJII reguler, murmur (-), Gallop (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Fermitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-) : Datar, supel, dan bising usus dalam batas normal : Akral hangat, edema , sianosis -

Status Neurologi : Kesadaran : GCS E 4 V5 M6 = 15 ( Compos Mentis ) Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-/-) Pemeriksaan Nn. Cranialis

Page 4

No 1 2

Nervus N.I (N.Olfactorius) N.II (N.Opticus)

Keterangan Tidak dilakukan Lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan. RCL (+/+) RCTL (+/+) Gerakan bola mata tidak dapat ke segala arah Ptosis (-) Pupil bulat, letak central, dan isokhor. Sensorik Motorik : Sensibilitas wajah baik : Gerakan mengunyah baik : (+/+) : (+/+) : (+/+)

N.III, IV, dan VI (N.Occulomotorius, N.Trochlearis, dan N.Abducen ) N.V (N.Trigemin us) N.VII (N. Fasialis) N.VIII (N.Vestibulocochlearis) N.IX dan X (N.Glossoph aringeus, N.Vagus) N.XI (N.Accesorius) N.XII (N.Hipoglossus)

Mengangkat alis Membuka mata Lipatan nasolabial

Tidak dilakukan Gerakan menelan baik Refleks muntah tidak dilakukan Posisi uvula berada di tengah Mengangkat bahu : (menurun/menurun) - Menoleh kanan dan kiri : (+/+) Tidak ada deviasi lidah saat dijulurkan. -

Fungsi Motorik Kekuatan Otot : 5 4 Gerak : B BT Tonus : N N 5 5 B B N N

Page 5

Fungsi Sensorik Raba : N N Nyeri : N N Refleks Fisiologis BPR (meningkat/meningkat) TPR (meningkat/meningkat) Refleks Patologis Hoffman Tromner Babinski Chaddock Fungsi SSO BAB (+), BAK (+), dan Keringat (+) Fungsi Luhur Mengingat, membaca, berhitung : baik. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Polos Vertebrae Cervical AP/Lateral : Tampak dislokasi C7-Th1 Tampak penyempitan discus intervertebralis pada multiple joint Tampak scoliosis ke kanan Tampak osteofit Diagnosa Klinis : Spondylosis Cervical (Torticollis) : (-) : (-) : (+/-) : (+/-) KPR (meningkat/meningkat) APR (meningkat/meningkat) N N N N

Dilakukan CT-Scan kepala potongan aksial 12 slices tanpa kontras :

Page 6

Tak tampak midline shift Ventrikel tak melebar Struktur gyrus & sulcus cerebri / cerebella tampak normal Fissure cerebri lateralis & longitudinalis tak melebar Tak tampak pelebaran subarachnoid space Kesimpulan : Cerebral Scan Normal

D. RESUME Pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke Poliklinik RSUD Gunung Jati pada pukul 10.00 dengan keluhan kejang yang tidak berhenti dari 8 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak 1 hari SMRS dan memberat sejak 8 jam SMRS. Kejang bersifat umum, dirasakan seperti kedutan di kedua lengan, kedua tungkai hingga ke seluruh tubuh. Kejang berlangsung hilang timbul, selama lebih dari 5 menit, terutama setelah disentuh/ dipegang. Saat kejang pasien dalam keadaan sadar dan merasa mual dibagian ulu hati. Sebelum kejang pasien mengeluh nyeri perut di seluruh bagian, batuk-batuk, pusing dan kecapaian setelah mengendarai sepeda motor. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu dan dirawat di rs.ciremai dan dinyatakan sembuh, setelah itu tidak pernah kambuh. Pada usia 8 bulan pasien pernah mengalami demam tapi tidak disertai kejang dan tidak pernah dibawa berobat. Setelah itu bicara pasien menjadi pelo dan berjalan jadi tidak normal. Pasien mengaku sering terjatuh sewaktu kecil

O1 O2 P1 P2 P3 Q1 Q2

: 1 hari yang lalu : Belum dibawa berobat : kecapean, sakit perut, batuk-batuk, pusing :::: Hilang timbul

Page 7

R S T

: Seluruh tubuh : Memberat : Tidak membaik

PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign TD Nadi RR Suhu : 130/80 mmHg : 108 x/menit : 28 x/menit : 37,1 C

Status Interna Dalam batas normal Status Neurologi Rx Meningeal Nn. Cranialis : Dalam batas normal : o N III, IV, VI : gerakan bola mata tidak baik ke segala arah o N XI : mengangkat bahu menurun/menurun

Fungsi Motorik

: 5 4 5 5 B B

Kekuatan Otot :

Gerak

B BT

Fungsi Sensorik

: Dalam batas normal

Refleks Fisiologis :

Page 8

BPR (meningkat/meningkat) TPR (meningkat/meningkat)

KPR (meningkat/meningkat) APR (meningkat/meningkat)

Refleks Patologis : Babinski Chaddock : (+/-) : (+/-)

Foto Polos Vertebrae Cervical AP/lateral

Tampak dislokasi C7-Th1 Tampak penyempitan discus intervertebralis pada multiple joint Tampak scoliosis ke kanan Tampak osteofit Diagnosa Klinis : Spondylosis Cervical (Torticollis)

Dilakukan CT-Scan kepala potongan aksial 12 slices tanpa kontras :

Page 9

Tak tampak midline shift Ventrikel tak melebar Struktur gyrus & sulcus cerebri / cerebella tampak normal Fissure cerebri lateralis & longitudinalis tak melebar Tak tampak pelebaran subarachnoid space Kesimpulan : Cerebral Scan Normal

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis : kejang mioklonik, : Otak, Vertebra Cervical : epilepsy

DIAGNOSIS BANDING

Page 10

E. PENATALAKSANAAN Medikamentosa 1. Paracetamol 3 x 300 mg I : mengurangi rasa sakit kepala, sakit gigi dan menurunkan panas

KI :

2. Gabexal 150 mg, 3 x1 I : terapi tambahan untuk pasien yang tidak dapat dikendalikan dengan obat antiepilepsi standar secara tunggal atau kombinasi, serangan parsial sederhana dan kompleks dengan atau tanpa serangan. KI : Hipersensitif ES : somnolen, pusing, ataksia, lelah, nistagmus, sakit kepala, tremor

3. Diazepam 2mg, 3x1 I : neuroleptikum, anxietas pada pasien neurotic, depresi agitasi, reaksi skizoafektif KI : psikosis berat, kehamilan trimester 1, glaucoma akut sudut sempit ES : gangguan mental, mengantuk, amnesia, ketergantungan.

4. Dilantin 2x1 I : mengontrol bangkitan tonik klonik umum (grand mal) dan parsial kompleks (psikomotor, lobus temporalis), antikonvulsan KI : hipersensitif ES : nistagmus, ataksia, pusing, sakit kepala

H. PROGNOSIS Quo ad functionam Quo ad vitam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Page 11