PRESENTASI KASUS SOL

Pembimbing : Dr. Moch Evodia Sp.BS

Disusun oleh: Disa Almira Yamin 108103000005

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN LMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan karuniaNya penyusun dapat menyelesaikan makalah Presetasi Kasus yang berjudul SOL dengan baik. Pembuatan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, maka dari itu penyusun mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu, Terima kasih kepada dr. Moch Evodia Sp.BS selaku pembimbing dalam presentasi kasus dipersiapkan ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini. Karena itu segala kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini akan penulis terima dengan hati terbuka. Akhir kata, penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat, bagi pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya.

Jakarta, 17 Juli 2013 Penulis

I.

IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Alamat Masuk RS Pengambilan Data : 01239912 : An. DF : Perempuan : 12 tahun 6 bulan : Pelajar : Islam : BUMI PUSPITEK ASRI II/Q : 27 Juni 2013 : 15 Juli 2013

II.

ANAMNESIS (allo-anamnesis)

Keluhan utama : Muntah muntah sejak 12 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan muntah muntah sejak 12 jam SMRS. Muntah sekitar 5 kali yang berisi makanan dan bercampur air, muntah berwarna kekuningan , darah (-). Muntah tidak diawali dengan mual dan muntah terutama saat pasien mencoba bangun dari tempat tidur atau mencoba berdiri. Pasien juga mengeluh sakit kepala , sakit kepala dirasa seperti ditusuk tusuk dan terutama terasa pada bagian belakang kepala, nyeri kepala dirasa terus menerus dan tidak berkurang dengan obat sakit kepala. Sudah 3 minggu ini, pasien selalu berbaring di kasur karena pasien tidak bisa berjalan sendiri,saat berdiri pasien mengaku seperti kehilangan keseimbangan dan terjatuh. Keluhan bicara pelo,pandangan ganda, demam, kejang, gangguan pendengaran disangkal pasien. Sekitar 3 minggu SMRS (9 juni 2013), pasien mulai merasakan nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat. Sakit kepala seperti tertusuk tusuk dan dirasakan pada pada seluruh bagian kepala. Tiga hari kemudian , pasien mulai tidak dapat berdiri sendiri maupun berjalan. Pasien lalu dibawa ke bidan dan diberi obat sakit kepala dan lambung , namun keluhan pasien tidak berkurang. Akhirnya pasien berobat ke RS awal bros tangerang, saat dirumah sakit pasien dilakukan CT scan kepala dan dikatakan pada

kelurga pasien bahwa ada sesuatu di bawah otak, namun keluarga pasien tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai penyakit pasien. Seminggu kemudian (16 juni 2013) keluhan pasien tampak semakin memberat dan pasien mulai tampak lebih mengantuk dan lebih sering tertidur daripada biasanya. Pasien lalu dibawa ke RSUP Fatmawati dan dianjurkan dilakukan operasi untuk mengurangi tekanan pada otak pasien di hari yang sama. Setelah operasi keluhan pasien berkurang dan pasien dirawat di PICU selama 2 hari, dan 5 hari berikutnya pasien dirawat di ruang biasa. Pasien lalu diperbolehkan pulang (rawat jalan). 2 hari kemudian , pasien muntah muntah dan dibawa kembali ke RSUP Fatmawati. Pasien telah dirawat 18 hari di Lantai 3 utara RS. Fatmawati (tanggal 15 Juli 2013).. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat pernah mendapat terapi radiasi disangkal. Riwayat penyakit paru, alergi, infeksi otak dan selaput otak, keganasan tidak ada. Pasien mempunyai riwayat kelainan jantung sejak usia 5 tahun . Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien sudah meninggal karena memiliki penyakit kelainan jantung sejak bayi . Riwayat tumor otak, infeksi paru, TB paru, infeksi otak dan selaput otak tidak ada, asma dan alergi disangkal. Riwayat Kebiasaan Sosial : Sehari hari pasien adalah seorang murid sekolah dasar yang berprestasi. Pasien tidak pernah mengeluh prestasinya menurun ataupun gangguan belajar sebelumnya. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien jarang berolah raga. Kontak dengan penderita TB paru tidak ada. III. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 15 juli 2013) Keadaan Umum: tampak sakit sedang a. Kesadaran: compos mentis/ GCS:E4M6V5 b. Sikap: berbaring c. Koperasi: kooperatif d. Keadaan gizi: kesan gizi cukup

e. Tekanan darah: kanan 110/65 mmHg f. Nadi: 97 x/menit g. Suhu: 36,5 oC h. Pernapasan: 18 x/menit Keadaan Lokal a. Traumata stigmata: tidak ada b. Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri c. Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik d. KGB: Tidak teraba pembesaran. e. Columna vertebralis: Lurus di tengah. Pemeriksaan Kepala Mata KGB Pemeriksaan Jantung Inspeksi Auskultasi Pemeriksaan Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru : Sonor di kedua lapangan paru : Suara napas vesicular ; Ronki -/-; Wheezing -/-. : Buncit : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) : Timpani di seluruh lapangan abdomen : BU (+) normal. : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat : BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (+), gallop (-) : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: tidak teraba membesar Pemeriksaan Leher

Pemeriksaan Abdomen:

Pemeriksaan Ekstremitas: o Atas: akral hangat (+), edema (-) o Bawah: akral hangat (+), edema (-)

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kanan (-) > 70 (-) > 135 (-) (-) : tidak dilakukan : : : : : Normosmia Kanan Baik TVD Baik tidak diperiksa Kanan : : : : : : : : : : : : bulat, 3 mm (+) Ortoposisi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) isokhor bulat, 3 mm (+) Kiri Baik TVD Baik tidak diperiksa Kiri Ortoposisi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) > 70 (-) > 135 (-) (-) Kiri

A. Rangsang Selaput Otak Kaku Kuduk Laseque Laseque Menyilang Kernig Brudzinski I Brudzinski II Papil edema C. Saraf-saraf Kranialis N. I N.II Acies Visus Visus Campus Melihat Warna Funduskopi N. III, IV, VI Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas Ke Nasal Bawah Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Ptosis Nistagmus Pupil Bentuk : : : : : :

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Refleks Cahaya Langsung :

Refleks Cahaya Konsensual: Akomodasi Konvergensi N. V Cabang Motorik Cabang Sensorik Optahalmik Maxilla Mandibularis N. VII Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis Pengecap Lidah N. VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Cochlear Tes Rinne Tuli Webber N. IX, X Motorik Sensorik N. XI Mengangkat bahu Menoleh N. XII Pergerakan Lidah Atrofi Fasikulasi Tremor D. Sistem Motorik : : : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-) : : : : : : : : :

(+) (+) (+) Kanan

(+) (+) (+) Kiri

dapat menggerakkan rahang dengan baik Baik Baik Baik Kanan baik baik baik baik baik baik Kiri baik baik baik

Tes Schwabach : tidak dilakukan : tidak ada deviasi uvula, arcus faring simetris : refleks muntah (+), refleks menelan (+) Kanan TVD baik Kiri TVD baik

: baik, tidak ada deviasi : (-) : (-) : (-)

Ekstremitas Atas Proksimal Distal Ekstremitas Bawah Proksimal Distal E. Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetose Mioklonik Tics F. Trofik G. Tonus Proprioseptif Eksteroseptif Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-Jari Jari-Hidung Tumit-Lutut Hipotoni J. Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia K. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat Kornea Bisep : : : Terpasang DC : baik : baik Kanan (+) (+2) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : eutrofik : normotonus : baik : baik : TVD : TVD : TVD : baik : baik : TVD : (-)

: 5555 - 5555 : 5555-5555

H. Sistem Sensorik

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Rebound Pheomenon : (-)

L. Refleks-refleks Fisiologis

Kiri (+) (+2)

Trisep Radius Dinding Perut Otot Perut Lutut Tumit

: : : : : : : : : : : : : : : baik : (-) : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+2) (+2) (+) (+) (+2) (+2) Kanan

(+2) (+2) (+) (+) (+2) (+2) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

M. Refleks-refleks Patologis Hoffman Tromner Babinsky Chaddock Gordon Gonda Schaeffer Klonus Lutut Klonus Tumit N. Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensi V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26 Juli 2013)

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED SGOT SGPT Ureum darah Creatinin darah Natrium Kalum Klorida
GDS

Hasil 15,5 g/dl 47% 30500/ ul 447000/ul 4,39 jt/ul 24 U/I 50 26 mg/dl 0,4 mg/dl 135 mmol/l 4,37 mmol/l 103 mmol/l
71 mg/dl

Rujukan 11,7-15,5 33-45 5000-10000 150000-440000 3,80-5,20 0-20,0 0-34 0-40 20-40 0,6-1,5 135-147 3,10-5,10 95-108
70-140

(8 Juli 2013)
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit APTT Kontrol APTT PT Kontrol PT INR Hasil 16,7 g/dl 50 % 19300/ ul 408000/ul 5.63 jt/ul 26.1 34.2 11.7 13.7 0,81 Rujukan 11,7-15,5 33-45 5000-10000 150000-440000 3,80-5,20 0-34 0-40

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI(tanggal 19 Mei 2012)

Rontgen Thorax(8 Juli 2013)

Kekerasan foto cukup Kedua hilus tak menebal Corakan bronkovaskuler kasar Curiga infiltrat suprahiler Cor :kesan membesar

Kedua sinus dan diafragma baiktulang dan soft tissue baik Kesan : cor : cardiomegali Pulmo : curiga infiltrat suprahiler

Pemeriksaan CT scan tanpa kontras 27 Juni 2013

Interpretasi hasil: sulci dan gyri baik sistem ventrikel tidak melebar fissura silvy dan cysterna baik tak tampak pergeseran struktur midline tak tampak lesi hipo/hiperechoic pada parenkim cerebri tampak lesi hipodens berdensitas cairan,bulat berbatas tegas dengan tepi sedikit hiperdens pada cerebellum kiri, lesi tampak mengkompresi dan mendorong ventrikel IV ke kanan tulang tulang tak tampak fraktur sinus paranasalis yang tervisualisasi tak berselubung kedua mastoid tidak berselubung

Kesan CT-Scan Tanpa kontras : Massa pada cerebelum sisi kiri suspek astrositoma Tidak tampak hidrosefalus saat ini

Pemeriksaan CT scan dengan kontras 2 Juli 2013

-Lesi kistik bulat batas tegas berdinding tebal ukuran 3,6 x 3,5 x 3,4 cm dengan komponen padat tipis disisi kanan di cerebelum sisi kiri terlihat relatif stqa dibandingkan dengan sebelumnya. -Tampak perifokal edema disekitarnya disertai dengan pendesakan ventrikel 4 dari sisi kiri Sulci cerebelum mendatar -Ventrikel lateralis dan ventrikel 3 tidak melebar. Terpasang VP shunt dengan ujung berada di ventrikel lateralis kornu anterior kanan - fissura sylvii dan cysterna baik - tak tampak pergeseran struktur midline - tak tampak lesi hipo/hiperechoic pada parenkim cerebri

- tulang tulang tak tampak fraktur - sinus paranasalis yang tervisualisasi tak berselubung - kedua mastoid tidak berselubung Kesan CT-Scan Tanpa kontras : Lesi kistik dengan sebagian komponen padat tipis di cerebelum sisi kiri, sesuai dengan gambaran pilositik astrositoma, dibandingkan dengan CT scan tanggal 27 juni 2013 : terlihat stqa masih tampak pendesakan pada ventrikel 4. Tidak tampak hidrosefalus. VP shunt dengan ujung di ventrikel lateralis kanan.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis etiologi: Space occupying lesion (SOL). Suspect pilositik astrositoma post VP shunt Diagnosis banding : Abses cerebelum Diagnosis topis: Fossa posterior cerebelum sisi kiri

VIII. TATA LAKSANA Medikamentosa: IX. IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/mnt Dexamethason 3 x 1 g (IV) Ranitidin 2x50 mg (IV) Elevasi kepala 30o Diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein (TKTP) Pembedahan : Kraniotomi Konsul kardiologi anak

Nonmedikamentosa

RENCANA PEMERIKSAAN MRI kepala

cross (+) di PMI persiapan transfusi intraoperasi

X. PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam