TABEL CAKUPAN LAYANAN PT ASURANSI RAMAYANA Tbk

JPK MANAGED CARE

PT Solusi Bangun Beton (SBB)
PT Pendawa Lestari Perkasa (PLP)
PT Readymix Concrete Indonesia (RCI)

No Manfaat

I Manfaat Utama (Rawat Jalan & Rawat Inap)

1 Rawat Jalan

a Rawat Jalan Tingkat Pertama VIP dan KELAS 1

- Pemeriksaan, pengobatan dan Administrasi di
FKTP sesuai terdaftar di provider
- Pelayanan Bidan (Kontrol kehamilan, Imunisasi
anak dan KB), Dokter umum, dokter gigi
umum, dokter spesialis mata, dokter spesialis
THT, Dokter spesialis anak s/d 18 th, Dokter
spesialis kandungan dan kebidanan kecuali sub
spesialis obgyn

- Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

dan tindakan medis ringan/kecil

- Imunisasi dasar anak (BCG, DPT, Campak,

Polio, Hepatitis B, HIB), berlaku untuk
bayi/anak usia dibawah 2 tahun.

- Pemberian surat rujukan ke provider tingkat

lanjutan atas indikasi medis.

- Pemberian Obat yang diresepkan oleh dokter

sesuai dengan indikasi medis dan / atau obat
padanannya sesuai indikasi medis
- Menjamin suplemen dan vitamin yang terdapat Dijamin cashless di provider yg ditunjuk
di MMIS dan BPOM bukan merupakan produk RAMAYANA di seluruh wilayah Indonesia
MLM, dengan resep dokter dan sesuai indikasi
medis maksimal 2R dalam satu peresepan.

- Pelayanan rujuk balik dari provider tingkat

lanjutan

- Pelayanan promotif dan preventif

- Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

dan non operatif

- Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

sesuai dengan kebutuhan medis

- Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium

- Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi medis

- Pelayanan gigi dasar

 - Pelayanan KB (Suntik, pil,IUD,susuk),
tubectomy & vasectomy; Pemasangan dan
pelepasan serta upaya penyembuhan efek
samping kontrasepsi

- Asuransi mengcover pelayanan sampai dengan

pasien terkonfirmasi COVID-19 (Biaya-biaya
pemeriksaan sampai dengan terkonfirmasi
yang pertama kali, ditanggung asuransi) harus
permintaan dokter/indikasi medis. Dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum terkonfirmasi positif covid-19
dijamin
2. Peserta yang sedang melakukan isolasi di
rumah sakit, sebelum dinyatakan positif
maka pelayanan dapat dijamin
3. Dalam upaya penegakan diagnosa, Rapid
test/antigen 1 kali dijamin dan dilanjutkan
PCR (Swab) 1 kali dijamin
4. Rapid test/antigen khusus pendamping
anak yang berobat ke poli anak dijamin.
(Pendamping merupakan peserta Askes
Ramayana)

b Rawat Jalan Tingkat Lanjutan VIP dan KELAS 1

- Konsultasi, pemeriksaan, pengobatan dan

Administrasi oleh Dokter Gigi Spesialis/Dokter
Spesialis, Dokter Sub Spesialis di RS

- Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

hingga canggih

- Tindakan medis dari yang ringan sampai yang

memerlukan ketrampilan khusus

- Bahan dan alat kesehatan habis pakai

- Pelayanan rehabilitasi medis

- Pelayanan Odontectomy

- Pelayanan gawat darurat

- Pemberian rujukan ke provider yang lebih
tinggi
- Pemberian Obat yang diresepkan oleh dokter
sesuai dengan indikasi medis dan / atau obat
padanannya sesuai indikasi medis
- Menjamin suplemen dan vitamin yang terdapat
di MMIS dan BPOM bukan merupakan produk
MLM, dengan resep dokter dan sesuai indikasi
medis maksimal 2R dalam satu peresepan.
Dijamin melalui sistem rujukan, berlaku cashless di
provider yang ditunjuk RAMAYANA di seluruh
Indonesia
Khusus untuk 4 spesialis: ANAK s/d 18 th, KEBIDANAN
DAN KANDUNGAN kecuali sub spesialis obgyn, MATA,
dan THT dapat dijamin tanpa melalui rujukan tingkat
pertama
Dokter perusahaan bisa langsung memberikan
rujukkan ke Sub Spesialis

- Pemberian rujukan balik ke tingkat pertama

- Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun

non bedah sesuai indikasi medis

- Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (Lab,

radiodiagnostik, Diagnostik electromedis, dll)

- Imunisasi dasar anak (BCG, DPT, Campak,

Polio, Hepatitis B, HIB), berlaku untuk
bayi/anak usia dibawah 2 tahun.

- Rehabilitasi medis (termasuk tindakan

fisioteraphy)

- Pelayanaan kedokteran forensik klinik (visum

et repertum)
 - Untuk 4 jenis layanan spesialis yaitu Anak s/d
18 th, Kebidanan dan Kandungan, Mata, dan
THT, peserta dapat mendapatkan perawatan
secara langsung tanpa surat
pengantar/rujukan dari dokter umum.

- Perawatan sebelum (screening berupa USG,

Foto Thorax dan lab) dan 40 hari perawatan
sesudah melahirkan dijamin

- Pelayanan KB (Suntik, pil,IUD,susuk),

tubectomy & vasectomy; Pemasangan dan
pelepasanserta upaya
- penyembuhan efek samping kontrasepsi

- Asuransi mengcover pelayanan sampai dengan

pasien terkonfirmasi COVID-19 (Biaya-biaya
pemeriksaan sampai dengan terkonfirmasi
yang pertama kali, ditanggung asuransi) harus
permintaan dokter/indikasi medis. Dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum terkonfirmasi positif covid-19
dijamin
2. Peserta yang sedang melakukan isolasi di
rumah sakit, sebelum dinyatakan positif
maka pelayanan dapat dijamin
3. Dalam upaya penegakan diagnosa, Rapid
test/antigen 1 kali dijamin dan dilanjutkan
PCR (Swab) 1 kali dijamin
4. Rapid test/antigen khusus pendamping
anak yang berobat ke poli anak dijamin.
(Pendamping merupakan peserta Askes
Ramayana)

2 Rawat Inap VIP dan KELAS 1

- Akomodasi (kamar dan perawatan) di Kelas

Rawat yang sesuai dengan hak yang
tercantum dalam Kartu Peserta

- Konsultasi, pemeriksaan, pengobatan

Dokter/Dokter Spesialis, Dokter Sub Spesialis
di rumah sakit

- Biaya Administrasi pelayanan

- Tindakan medis spesialistik baik bedah

(Sedang, Besar dan Khusus) maupun non
bedah sesuai indikasi medis

- Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (Lab,

radiodiagnostik, Diagnostik electromedis, dll)
Dijamin cashless di provider yg ditunjuk RAMAYANA
- Tindakan medis yang bersifat diagnostik, di wilayah seluruh Indonesia
terapeutik dan operatif

- Perawatan intensif di ruang ICU maupun ICCU

- Bahan dan alat kesehatan habis pakai

- Pelayanan rehabilitasi medis termasuk tindakan

Fisioterapi

- Pemberian Obat yang diresepkan oleh dokter

sesuai dengan indikasi medis dan / atau obat
padanannya sesuai indikasi medis
- Menjamin suplemen dan vitamin yang terdapat
di MMIS dan BPOM bukan merupakan produk
MLM, dengan resep dokter dan sesuai indikasi
medis maksimal 2R dalam satu peresepan.
 - Pelayanan transfusi darah

- Pemberian surat rujukan

- Perawatan inap non intensif di Kelas Rawat
yang sesuai haknya

- Asuransi mengcover pelayanan sampai dengan

pasien terkonfirmasi COVID-19 (Biaya-biaya
pemeriksaan sampai dengan terkonfirmasi
yang pertama kali, ditanggung asuransi) harus
permintaan dokter/indikasi medis. Dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum terkonfirmasi positif covid-19
dijamin
2. Peserta yang sedang melakukan isolasi di
rumah sakit, sebelum dinyatakan positif
maka pelayanan dapat dijamin
3. Dalam upaya penegakan diagnosa, Rapid
test/antigen 1 kali dijamin dan dilanjutkan
PCR (Swab) 1 kali dijamin
4. Rapid test/antigen khusus pendamping
anak dijamin. (Pendamping merupakan
peserta Askes Ramayana)

3 Pelayanan Khusus (tanpa batas biaya) VIP dan KELAS 1

a. Tindakan kasus jantung dan paru, termasuk

pemasangan pacu jantung
b. Pelayanan kasus ginjal seperti ESWL
c. Transplantasi Organ (jantung, ginjal, mata,
hati, paru, sumsum tulang)
d. Tindakan Bedah Thorax (pembedahan dengan
membuka thorax)
e. Pelayanan kedokteran canggih
f. Penunjang diagnostik kedokteran nuklir
g. Tindakan medis radioterapi & Kemoterapi
h. Lasik, dengan ketentuan sebagai berikut:
 Jika terdapat anisometropia, dimana
terjadi perbedaan visus/refraksi antara
mata kanan dan kiri yang mencapai -
Dijamin cashless di provider yg ditunjuk RAMAYANA
/+7, atau
di wilayah seluruh Indonesia
 Jika terdapat kelainan diatas -/+ 7
i. PHACO pembedahan katarak
j. Pacu jantung
k. Tindakan craniotomy/bedah non-invasif
l. Tindakan bedah invasif dibidang
orthopedi,obgyn,bedah syaraf dan
thoracokardiovaskulaer
m. Operasi dengan menggunakan stappler/HAL-
RAR.
n. Arthroscopi
o. Tindakan Total Anterior Circulation Infark
(TACI) / Trans Arterial Chemoembolization
(TACE) yaitu chemo langsung ke organ target.

Kedaruratan akibat kecelakaan, baik akibat

kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan
kerja selama tidak melanggar hukum dan
4 pengecualian polis.
 Asuransi mengcover pelayanan sampai dengan
pasien terkonfirmasi COVID-19 (Biaya-biaya
pemeriksaan sampai dengan terkonfirmasi yang
pertama kali, ditanggung asuransi) harus
permintaan dokter/indikasi medis. Dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Sebelum terkonfirmasi positif covid-19 dijamin
2. Peserta yang sedang melakukan isolasi di
5 rumah sakit, sebelum dinyatakan positif maka
pelayanan dapat dijamin
3. Dalam upaya penegakan diagnosa, Rapid
test/antigen 1 kali dijamin dan dilanjutkan PCR
(Swab) 1 kali dijamin
4.Rapid test/antigen khusus pendamping anak
yang berobat ke poli anak dijamin.
(Pendamping merupakan peserta Askes
Ramayana)

III Manfaat Lainnya VIP dan KELAS 1

Ambulans Cashless di Provider dengan Batasan biaya
penggantian sesuai kebutuhan medis selama periode
polis dengan ketentuan RS ke RS Provider dan khusus
1 karyawan dari lokasi site ke RS dengan kasus
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas dengan
lokasi site.

Menjamin hormonal imbalance termasuk menstrual

2 Hormonal
disorders secara cashless di Provider

3 Dijamin cashless di Provider RAMAYANA dilakukan

Dokter & Tindakan Akupuntur
oleh Dokter Spesialis Akupuntur

- Pemberian Obat yang diresepkan oleh dokter sesuai

dengan indikasi medis dan / atau obat padanannya
sesuai indikasi medis
4 - Menjamin suplemen dan vitamin yang terdapat di
Vitamin, Multivitamin & Suplemen
MMIS dan BPOM bukan merupakan produk MLM,
dengan resep dokter dan sesuai indikasi medis
maksimal 2R dalam satu peresepan.
 RINCIAN MANFAAT TAMBAHAN:
1 PERSALINAN :
- Manfaat Persalinan normal, persalinan dengan
penyulit, dan persalinan abdominal (sectio
cesaria) sesuai indikasi medis dan abortus lebih
dari 26 minggu.

- Persalinan berlaku untuk karyawati dan istri

karyawan Sesuai dengan persetujuan dari
SOLUSI BANGUN INDONESIA dijamin 100%
cashless di provider dan Reimbursement di non
provider tidak termasuk non medis.

2 IMPLANT/PEN/IOL/SCREW dll :
Penggantian biaya atas jasa (tindakan)
sehubungan dengan dilaksanakannya proses
penggantian dan pemasangan implant dijamin
secara cashless sebagai manfaat utama.

3 PELAYANAN GIGI :
- Scalling dengan jarak minimal 6 (enam) bulan
sekali di dokter gigi umum di Rumah Sakit atau
Klinik (berlaku reimbursement)
(dijamin hanya untuk Karyawan/ti dan
Pensiunan) pasangan dan keluarga tidak dijamin

- Crown & Bridge ; Pin Core, Onlay/Inlay,

Fixation (case by case); PFM Implant screw
- Gigi Palsu mengikuti ketentuan SBI (Untuk
seluruh peserta dengan ketentuan
penggantian :
Dilakukan verifikasi oleh claim processor SBI, sesuai
A. Karyawan/ti : Rp 1,500,000,-
rekomendasi dokter perusahaan dan sepanjang atas
B. Keluarga : Rp 500,000,-
indikasi medis serta mendapat persetujuan dari SDM
(berlaku reimbursement)
SBI.
(Dijamin untuk karyawan/ti dan Keluarga,
Manfaat berlaku untuk penjaminan secara cashless
Pensiunan dan pasangan)
dan reimbursement (sesuai dengan aturan yang
berlaku). Dapat digunakan sepanjang atas indikasi
4 VAKSIN/IMUNISASI : medis dan rekomendasi dokter perusahaan dan
- Imunisasi anak diatas 2 th s.d 18 th dan Vaksin persetujuan dari SDM SBI.
Dewasa ditanggung (Dijamin secara cashless
Tanpa persetujuan SDM SBI)

- Diluar Imunisasi yang terdapat pada manfaat

Utama yaitu imunisasi PCV, Rotavirus,
Influenza, MMR, Tifoid, Hepatitis A, Varicela,
Japanese Encephalitis, Dengue ditanggung
(Dijamin secara cashless tanpa persetujuan
SDM SBI)

HPV (Dijamin secara Reimbursement dengan

konfrimasi SDM)

5 KACAMATA (berlaku reimbursement) :

Diberikan untuk karyawan dan keluarga dan
pensiuanan beserta pasangan sesuai dengan
plafon :

PT Solusi Bangun Beton (SBB)

PT Pendawa Lestari Perkasa (PLP)
PT Readymix Concrete Indonesia (RCI)

Untuk Karyawan Keluarga

Penggantian
Lensa biasa Rp Rp
1.000.000,- 500.000,-
Lensa bifocus Rp Rp
2.000.000,- 1.000.000,-
Gagang saja Rp Rp
1.000.000,- 700.000,-
 Lensa biasa + Rp Rp
gagang 2.500.000,- 1.500.000,-
Lensa bifocus Rp Rp
+ gagang 3.000.000,- 2.000.000,-

Ketentuan penggantian :
1) Frame setiap 2 (Dua) tahun sekali untuk
Karyawan dan 3 (Tiga) tahun sekali bagi
keluarga sesuai data pengambilan terakhir
yang diperoleh dari SDM PT Solusi Bangun
Indonesia
2) Lensa sesuai dengan rekomendasi dokter
mata
3) Khusus karyawan/ti : Bila kacamata rusak
atau hilang pada saat bekerja atau kecelakaan
kerja maka karyawan dapat mengajukan
penggantian langsung dengan melampirkan
berita acara yang diketahui oleh atasan yang
berwenang (Kepala Department, Direktur)

6 PROTHESA (Berlaku Reimbursement) :

Manfaat penggantian untuk Karyawan/ti :
- Mata Palsu Rp 2,000,000,-/Per periode kontrak
- Tangan Palsu Rp 2,000,000,-/Per periode
kontrak
- Kaki Palsu Rp 2,000,000,-/Per periode kontrak
- Alat Bantu Dengar Rp 1,500,000,-/Per periode
kontrak

Manfaat penggantian untuk Keluarga :

- Mata Palsu Rp 1,000,000,-/Per periode kontrak
- Tangan Palsu Rp 1,000,000,-/Per periode
kontrak
- Kaki Palsu Rp 1,000,000,-/Per periode kontrak
- Alat Bantu Dengar Rp 750,000,-/Per periode
Kontrak

Prothesa dijamin untuk karyawan kontrak

dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku reimbursement manfaat diberikan
Melalui konfirmasi SBI
2. Manfaat diberikan atas rekomendasi dokter
dengan penggantian 1 kali selama menjadi
pegawai SBI
3. Manfaat diberikan hanya untuk kasus
kecelakaan
4. Manfaat akan diberikan atas rekomendasi
dokter dengan penggantian 1 kali selama
menjadi pegawai SBI

7 HEMODIALISA :
Dijamin cashless dengan manfaat 100% sesuai
indikasi medis.

8 ALAT BANTU KESEHATAN : (Berlaku

Reimbursement)
Berupa Kursi roda, tongkat, Decker, Korset,
Collar neck dll dijamin untuk seluruh peserta
Dijamin secara reimbursement kepada karyawan
dan keluarga.

Apabila saat Rawat Inap dapat dilakukan secara

cashless dengan konfirmasi dari SDM SBI

KELAINAN BAWAAN (CONGENITAL) :

Manfaat diberikan untuk karyawan dan keluarga
9 secara cashless pada kasus Rawat Inap dan
Rawat Jalan dengan konfirmasi dari PT Solusi
Bangun Indonesia

10 GANGGUAN KEJIWAAN/ PSIKOSA :

(Berlaku Reimbursement)
 Manfaat diberikan untuk karyawan dan keluarga
secara reimbursement dengan konfirmasi dari PT
Solusi Bangun Indonesia

11 Home care: (Berlaku Reimbursement)

PELAYANAN KASUS GAWAT DARURAT MEDIS

No
Kasus Gawat Darurat Service Level RAMAYANA
.
Jenis Kasus Gawat Darurat yang dijamin
RAMAYANAadalah sebagai berikut:

1. Kedaruratan Sistem Pernafasan  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Mimisan/Epitaksis
 Sumbatan jalan nafas/sesak nafas
 Batuk darah hebat (hemaptoe massif)
 Status Asmatikus /asma berat
 Cidera dada/trauma toraks
indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat

2. Kedaruratan Sistem Jantung & Pembuluh  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai
Darah indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Shock/penurunan kesadaran  Diluar provider akan diberikan penggantian
 Dengue shock syndrome sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
 Payah jantung akut
provider tersebut.
 Krisis hipertensi
 Obat sesuai dengan SLA Obat
 Infark jantung akut
 Cidera vaskuler (edema, nyeri yang
bertambah)

Kedaruratan
2 Sistem Saraf Pusat
3.  Koma
 Kejang umum dan kejang demam
 Gangguan peredaran darah otak (stroke).
 Trauma sistem saraf pusat
 Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai
indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat

4. Kedaruratan Sistem Saluran Cerna  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Muntah dan berak darah / Hematemesis indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
dan melena  Diluar provider akan diberikan penggantian
 Gastroenteritis dengan dehidrasi sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
 Akut abdomen
provider tersebut.
 Cidera perut
 Obat sesuai dengan SLA Obat

5. Kedaruratan Sistem Saluran Kemih  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Payah ginjal akut indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Retensi urin  Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
 Cedera saluran kemih
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
 Kolik renal, ureter provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat

6. Kedaruratan system musculoskeletal  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Patah tulang indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Dislokasi sendi  Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
 Cidera tulang belakang
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di non
 Sindroma kompartemen provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat

7. Kedaruratan Mata  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Glaukoma akut indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Ulkus kornea  Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
 Uvetis anterior
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
 Cidera Mata non provider tersebut.
8. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai
 Keguguran (abortus), Keguguran/aborsi & indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
Kuret menjadi manfaat utama bila usia  Diluar provider akan diberikan penggantian
kandungan belum melebihi 26 minggu. sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
 Pendarahan sebelum melahirkan mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
(antepartum) non provider tersebut.
 Pendarahan setelah melahirkan  Obat sesuai dengan SLA Obat
(postpartum)
 Kehamilan ektopik terganggu
 Keracunan kehamilan (ekslamsi)
 Torsi
 Distokea
 Cidera kehamilan
 Gangguan kehamilan yang lain

9. Kedaruratan Bayi Baru Lahir  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Asfiksi neonatorum indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Sindrom gangguan nafas idiopatik  Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
 Kuning/ikterus
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
 Kejang non provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat
10. Kedaruratan akibat trauma fisik  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai
 Luka bakar luas >35% indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Shock listrik  Diluar provider akan diberikan penggantian
 Trauma dingin sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
 Tenggelam non provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat
11. Keracunan, alergi  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai
 Keracunan indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Gigitan dan sengatan  Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
non provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat

12. Lain-lain  Di provider RAMAYANA dijamin 100% sesuai

 Muntah-muntah karena kehamilan
 Demam >39ºC
 Perdarahan oleh sebab apapun
indikasi medis, ketentuan dan prosedur.
 Diluar provider akan diberikan penggantian
sesuai Plan dan Kelas Rawat, untuk obat
mengikuti ketentuan SLA Pelayanan Obat di
non provider tersebut.
 Obat sesuai dengan SLA Obat
SYARAT DAN KETENTUAN

No Program Syarat dan Ketentuan

Penyesuaian manfaat sesuai dengan RFP yang sudah disepakati
Menggunakan Sistem Kelas Kamar Rumah Sakit
Menerapkan prosedur berjenjang dengan rujukan (FKTP-FKTL)
Berlaku cashless sistem & tanpa batasan limit jika menjalani sesuai
1 Penjelasan ketentuan, prosedur dan indikasi medis
Peserta dapat berobat di semua provider kecuali RS eksklusif tanpa
perlu melapor selama prosedur berjenjang kecuali 4 spesialis (Anak
dibawah 18 th, Kebidanan dan Kandungan kecuali sub spesialis
obgyn, Mata, dan THT)
No Kondisi Umum Syarat dan Ketentuan
Karyawan Tetap dan keluarga terdiri 1 Pasangan dan maksimal 3
anak sesuai yang didaftarkan dari SOLUSI BANGUN INDONESIA.
Anak maksimal 3 orang, maksimal umur 21-24 tahun (belum
menikah, belum bekerja, masih berstatus pelajar dan berdasarkan
surat keterangan tertulis dari SOLUSI BANGUN INDONESIA)
Menjamin bayi sejak 0 hari (tanpa pertimbangan kelahiran
prematur dan berat bayi)
Eligibilitas Bayi baru lahir yang terjadi perawatan rawat inap (prematur, BBLR,
Hiperbilirubin) dapat dijaminkan bila sudah di daftarkan ke SDM
dan memiliki kartu.
1 Kepesertaan Pendaftaran peserta dapat dihitung mundur sejak maksimum 30
hari, jika terjadi klaim reimbursement diberikan penggantian sesuai
penyetaraan tarif rumah sakit Provider RAMAYANA
Pensiunan yang dipertanggungkan yaitu sejak dinyatakan pensiun
berdasarkan surat SK Perusahaan sampai peserta wafat atau tidak
diikutsertakan lagi.
Pendaftaran peserta disampaikan kepada SOLUSI BANGUN
INDONESIA dan akan diproses maksimal 1 hari kerja setelah data
diterima secara lengkap dan benar oleh Askes Ramayana.
Pendaftaran
Pengurangan peserta berlaku replacement peserta (tidak berlaku
refund) pada periode yang sama dan Plan yang sama.

No Kondisi Umum Syarat dan Ketentuan

Untuk mendapatkan pelayanan peserta membawa dan

menunjukkan Kartu Peserta
Tidak ada proses verifikasi saat registrasi peserta (sepanjang
peserta eligible)
Proses Faskes Provider wajib memberikan data-data klaim kepada
Pendaftaran RAMAYANA secara berkala, untuk selanjutnya diteruskan laporan
2 Provider
di Provider data klaim kepada SOLUSI BANGUN INDONESIA dengan format
yang disepakati oleh RAMAYANA dan SOLUSI BANGUN
INDONESIA.
Rujukan dari Faskes berlaku maksimal 30 (tiga puluh) hari untuk
kasus biasa dan 90 (sembilan puluh) hari untuk kasus kritis, kronis
dan/atau degeneratif, untuk kasus yang sama.

Untuk kasus gawat darurat diperbolehkan mendapatkan

perawatan di Non-Provider dan tidak berjenjang. Merujuk pada
Kondisi Gawat Darurat .
3 Gawat Darurat
Detil Kondisi Gawat Darurat telah diatur pada list Pelayanan
Kasus Gawat Darurat

Mengikuti ketentuan yang diatur oleh RAMAYANA

4 Rujukan

5 Pembayaran klaim ditransfer langsung ke rekening karyawan

Klaim

6 Formularium
7 Kelanjutan Manfaat
No Rawat Inap
1 Kelas Kamar
Batas Manfaat
2
3 Kamar Intermediary
4 Toleransi Kamar
5 Atas Permintaan Sendiri (APS)
AIDS dan ARC (AIDS-Related
6 Dijaminkan oleh BPJS-Kesehatan
Complex), HIV positive.
7 Sirkumsisi
8 Hormonal
9 Hernia
10 Endometriosis
Vitamin, Multivitamin, dan
11
Suplemen
Masa kadaluarsa klaim reimbursement adalah 90 (sembilan puluh
hari kalender) sejak tanggal kwitansi pengobatan (sudah termasuk
re-claim)
Klaim reimbursement akan dibayarkan selambat-lambatnya dalam
10 (Sepuluh) hari kerja setelah dokumen diterima lengkap oleh
RAMAYANA.
Ekses Klaim susulan yang muncul setelah 60 (enam puluh) hari
kalender dari invoice Rumah Sakit tetap menjadi tanggung jawab
SOLUSI BANGUN INDONESIA dan tidak ada kadaluarsa ekses
klaim. Untuk seluruh ekses klaim dimasukkan ke dalam Dana
Deposit Ekses setelah mendapat persetujuan SOLUSI BANGUN
INDONESIA, sehingga tidak ada penagihan ekses klaim.
- Pemberian Obat yang diresepkan oleh dokter sesuai dengan
indikasi medis dan / atau obat padanannya sesuai indikasi medis
- Menjamin suplemen dan vitamin yang terdapat di MMIS dan
BPOM, dengan resep dokter dan sesuai indikasi medis.
- Pengulangan resep maksimal 1x
Jika peserta masih dirawat inap namun Periode Polis berakhir
maka penjaminan akan terbatas sampai dengan akhir Periode
Polis. RAMAYANA akan memberitahukan SOLUSI BANGUN
INDONESIA peserta-peserta yang sedang dalam rawat inap pada
tanggal berakhirnya polis.
Syarat dan Ketentuan
Menggunakan Kelas Kamar:
VIP dan Kelas 1
Diperbolehkan menggunakan kelas kamar lebih tinggi (Naik 1
tingkat diatas haknya) jika kondisi kamar penuh maksimal 3 x 24
jam.
Dijamin penuh oleh RAMAYANA selama dilakukan sesuai dengan
prosedur berjenjang dan dengan rujukan resmi.
Menjamin ICU/ICCU/PICU/NICU/Kamar Isolasi sesuai dengan hak
kelas.
Jika kamar penuh, maka akan dipindahkan ke kelas yang lebih
tinggi (naik 1 tingkat diatas haknya) maksimal 3x24 jam.Pada saat
kamar haknya tersedia maka Peserta harus pindah kembali. Jika
pada hari ke-4 kamar yang menjadi hak peserta masih belum
tersedia maka peserta harus memilih:
1. Pindah ke provider lain yang memiliki kelas kamar sesuai hak
peserta. Seluruh biaya perpindahan akan ditanggung
RAMAYANA.
2. Tetap di provider tersebut tetapi turun kelas kamar.
Jika peserta menolak dua pilihan diatas maka akan dianggap APS
sehingga selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan sendiri.
Kelebihan rawat inap atas kenaikan kelas kamar APS akan menjadi
tanggungan karyawan sendiri kecuali atas izin dokter perusahaan
serta pertimbangan RS sesuai dengan ketentuan perusahaan.
Selisih biaya antara semua biaya yang dihitung sesuai haknya dan
kelas kamar yang ditempati dengan sistem reimbursement sejak
hari pertama.
Menjamin sirkumsisi atas rekomendasi dokter atas indikasi medis
Menjamin hormonal imbalance termasuk menstrual disorders secara
cashless di Provider
ketentuan Hernia dibawah 5 th masuk manfaat deposit ekses dalam
benefit congenital dan Lebih dari usia 5 th maka masuk dalam
manfaat utama secara cashless
Menjamin Endometriosis cashless dalam manfaat utama secara
cashless
Menjamin vitamin, multivitamin dan suplemen atas rekomendasi
dokter dan berhubungan dengan diagnosa. Untuk vitamin harus ada
obat utama sesuai kebutuhan medis maksimal 2R dalam 1
peresepan
No Rawat Inap Syarat dan Ketentuan
12 Reinstatement Benefit Pemulihan Manfaat 0 (nol) hari
13 Pre & Post Hospitalization Menjamin perawatan sebelum dan sesudah rawat inap
Menjamin biaya perawatan dan biaya operasi transplantasi organ
14 Transplantasi Organ
(biaya organ tidak dijamin)
Menjamin one day surgeryy sesuai klasifikasi pembedahan kecil,
15 One Day Surgery tidak rawat inap, tidak harus diruangan operasi dengan lokal
anestesi
Menjamin komplikasi kehamilan, termasuk tetapi tidak terbatas
16 Komplikasi Kehamilan pada hyperemesis gravidarum, preeclampsia, eclampsia dan
placenta previa dan komplikasi persalinan pada Rawat Inap
17 Kemoterapi Kemoterapi dijamin cashless di dalam Manfaat Utama
Rawat Inap di Non Rumah Menjamin rawat inap yang dilakukan pada klinik, puskesmas selama
18
Sakit memiliki izin untuk melakukan perawatan inap.
No Rawat Jalan & Rawat Gigi Syarat dan Ketentuan
Konsultasi Dokter Spesialis harus denganrujukan dokter umum
kecuali untuk:
1 Konsultasi dokter spesialis Dokter Spesialis Anak s/d 18 th, Kandungan dan Kebidanan kecuali
sub spesialis obgyn, Mata, dan THT(berlaku dengan sistem
cashless)

Imunisasi dasar anak (BCG, DPT, Campak, Polio, Hepatitis B, HIB),

2 Imunisasi
berlaku untuk bayi/anak usia dibawah 2 tahun

Menjamin vitamin, multivitamin dan suplemen atas rekomendasi

Vitamin, Multivitamin dan
3 dokter dan berhubungan dengan diagnosa. Untuk vitamin harus ada
Suplemen
4 Biaya Administrasi
5 Akupuntur
6 Konsultasi Refraksi Mata
7 Manfaat Gigi
8 Hormonal
No Refraksi Mata
1 Refraksi Mata
2 Handbook
obat utama maksimal 2 R dalam 1 peresepan
Menjamin biaya administrasi
Menjamin akupuntur yang dilakukan di dokter spesialis akupuntur
(di Provider)
Menjamin konsultasi refraksi mata yang dilakukan di dokter
spesialis (di Provider)
Menjamin perawatan gigi terdiri dari Perawatan Gigi Dasar dan
Odontectomy
Menjamin penyakit yang berhubungan dengan hormonal selama
bukan kasus infertilitas dalam manfaat utama secara cashless
Syarat dan Ketentuan
Refraksi Mata dilakukan oleh dokter Spesialis Mata di provider
RAMAYANA
Handbook dalam bentuk softcopy.

CUSTOMER RELATION 2 (dua) orang CRO khusus SBI untuk support operasional layanan
3
OFFICER (CRO) Asuransi Kesehatan Ramayana.
SISTEM LAYANAN JPK MANAGED CARE

A. Persetujuan tindakan medis/Obat dan respon pelayanan

No Kriteria/Jenis layanan Batasan Waktu

1. Tindakan atau pemeriksaan cyto (urgent  Maksimal 60 menit

/emergency/Gawat Darurat) yaitu tindakan  Ketentuan sebagaimana dimaksud
atau pemeriksaan yang harus diambil segera dalam poin diatas). harus dikecualikan
untuk menyelamatkan nyawa/jiwa pasien menjadi lebih cepat dari 60 menit sesuai
tingkat kegawatan kondisi pasien
2. Tindakan atau pemeriksaan elektif/ terjadwal Maksimal 12 jam (proses administrasi
dalam penginformasian pengajuan
tindakan medis yang terjadwal dari pihak
RS Provider ke Admedika sebagai
eligibilitas cangkupan manfaat)
3. Persetujuan Obat untuk rawat jalan Maksimal 15 menit
4. Persetujuan resep obat a. Pemberian resep pasca rawat inap
b. Pemberian obat atau obat terapi
lanjutan untuk masa 1 bulan
pemakaian.
5. Verifikasi billing rawat inap setelah Maksimal 2 jam
billing/tagihan pasien paska rawat inap/Keluar
Rumah Sakit dikirim kan oleh Rumah Sakit ke
Asuransi/Administratur Asuransi
6. Konfirmasi & Response dalam Pelayanan  Apabila peserta menemui kendala saat
mendapatkan layanan di provider
rekanan dan membutuhkan respon dari
team asuransi terkait pelayanan, Dapat
menghubungi melalui media
telekomunikasi TLP/WA ke:
CRO Cilacap : (Veronica Uni)
0812-8062-1020
CRO Narogong : (Putri Puput N)
0812-8062-1022
PIC Kantor Pusat : 0813-8673-3883
 Aplikasi Mobile yang terus terupdate
agar dapat diakses oleh peserta dan
perusahaan kapan saja dan dimana
saja. Yang berisi antara lain:
1.Daftar provider
2.Kartu Peserta Digital
3.Benefit
B. Customer Relation Officer (CRO)
No Kriteria/Jenis layanan Keterangan
1. Tersedia di pabrik Narogong dan pabrik Cilacap Tugas-tugas CRO antara lain:
1. Menerima dan memproses
pengajuan Klaim Reimbursment
Rawat Jalan dan Rawat Inap dari
Tertanggung agar hak peserta dapat
dibayarkan sesuai dengan kondisi
Polis
2. Memberikan penjelasan ke Peserta
mengenai benefit polis sesuai dengan
kebutuhan
3. Membantu peserta mendapatkan
layanan kesehatan di Provider pada
lokasi CRO ditempatkan dan wilayah
lainnya
4. Melakukan Koordinasi dengan TPA
atas peserta dalam memperoleh
layanan di RS tempat CRO
ditempatkan dan wilayah lainnya
2. Tersedia petugas di Kantor Pusat atau Claim Memberikan dukungan layanan yang
Center diberikan oleh CRO yang ditempatkan.