Oleh : SIS WURYANTO

1
 PENDAHULUAN

Penyelenggaraan RM merupakan proses

kegiatan dimulai dari saat pasien di terima di
RS sampai dengan pencatatan data medis
selama pasien mendapat asuhan medis.
Kegiatan dilanjutkan dengan pengelolaan
rekam medis yang meliputi pengodean,
penyimpanan kemudian pengambilan RM
utk kepentingan pasien, pengolahan data
dari RM statistik utk kepentingan
2 manajemen.
 Pend.lanjutan

Pelayanan RMIK adalah kegiatan pelayanan

penunjang secara profesional berorientasi
pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
provider, manajemen pada Fasyankes dan
instansi lain terkait.
Pengembangan RMIK mengikuti perubahan
paradigma baru dengan pelayanan berfokus
pada pasien yang berpengaruh pada
dokumentasi rekam medis.
3
 .

Keterangan baik yg tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnese,

pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan,
pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada saat rawat jalan,
robatan , tindakan dan rawat inap atau gawat darurat.(Depkes RI,
1991)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan , pengobatan ,tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008)
Compilation of pertinent facts of a patients life and health
history, including past and present illness(es) and
treatment(s), written by the health professionals contributing
to that patients care. (Edna K Huffman-1994)
4
 DASAR HUKUM

Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

PP 10 Th 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 Ttg Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
Undang Undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Undang-undang No 23 Th 1992 tentang Kesehatan
Undang-undang No 29 Th 2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-undang No.11 Th 2008 Tentang Informasi dan
Transaksi Electronic
SK Menkes No 837/Menkes/SK/VII/2007 Tentang
Pengembangan Jaringan Komputer Online SIKNAS
Permenkes 55 Tahun 2015
5
 PENANGGUNGJAWAB THD RM

a. tenaga medis;
b. tenaga psikologi klinis;
MANAJEMEN c. tenaga keperawatan;
d. tenaga kebidanan;
KOMITE RM e. tenaga kefarmasian;
f. tenaga kesehatan masyarakat;
PENDIDIKAN g. tenaga tenaga kesehatan
lingkungan;
PEMERINTAH h.tenaga gizi;
i. tenaga keterapian fisik;
ORG PROFESI j. tenaga keteknisian medis;
k.tenaga teknik biomedika;
l.tenaga kesehatan tradisional;
m. tenaga kesehatan lainnya
6
 Kewajiban tenaga kesehatan
(UU No 36 Th 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Pasal 58)

1. Memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan

etika profesi
2. Memperoleh persetujuan thd tindakan yg akan
dilakukan
3. Menjaga kerahasiaan ikesehatan Penerima Pel.
kersehatan
4. MEMBUAT DAN MEMELIHARA REKAM MEDIS
5. Merujuk PPK ke Tenaga Kesehatan yang mepunyai
kompetensi yang sesuai

7
 UU NO 29 TH 2004

Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan

pencatatan segala sesuatu yang berkaitan
dengan pasien dalam rekam medis
Pasal 47 : Rekam medis wajib dipelihara dan
disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak
kunjungan terakhir.
Pasal 48 : Pasien berhak memperoleh salinan
rekam medis
8
 PARADIGMA BARU
Asuhan berpusat pada pasien

Dari Sisi Pasien :

Martabat dan respect
Berbagi informasi
Partisipasi
Kolaborasi/kerjasama

Dari Sisi Profesional Pemberi Asuhan :

Tim interdisiplin Profesional Pemberi Asuhan diposisikan
mengelilingi pasien
Interporfesionalisme
DPJP = pemimpin klinis
Personalisasi asuhan dan BPIS
9
 Model Tradisional
Dokter merupakan Pusat/Unit
- Dokter= captain of the ship
- Medical Paternalism
Fisio - Diseases centered care
PERAWAT terapis -Tetapi patient safety
tdak terjamin

Apoteker
PASIEN/
DOKTER KELUARGA

Bidan

Analis Radio- Dietisien

grafer
10
 Prifesional Pemberi Asuhan
Patient Centered Care
DPJP
.
PERAWAT Apoteker

Psy.
Klinis PASIEN/
KELUARGA Dietisien

Terapi Teknisi
Fisik Medis
Lainnya

11
 .

Perubahan paradigma ini mempengaruhi

Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO
Rekam medis antara lain :
Assesment awal medis, Keperawatan dan
profesional kes lainnya
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Kolaborasi edukasi pasien
Dan rencana pemulangan pasien yg dirancang
sejak awal sesuai kebutuhan pasien termasuk
12 pasien kritis.
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

A. Identifikasi
Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang
identitas) yg tak mudah/bisa berubah
Identitas pasien menggunakan dua identitas dan minimal tiga
identitas
Nama pasien ( E-KTP)
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
!!!! Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

13
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

A. Identifikasi
Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang
identitas) yg tak mudah/bisa berubah
Identitas pasiedn menggunakan dua identitas dan minimal tiga
identitas
Nama pasien ( E-KTP)
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
!!!! Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

14
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

B. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (HPK)

Dari aktifitas HPK yg perlu ditelaah adalah dokumen:
1. Persetujuan umum (General consent) HPK 6.3
Persetujuan Umum adalah pernyataan kesepakatan yg
diebrikan oleh pasien thd peraturan rumah sakit yang bersifat
umum . Seperti :
- persetujuan rawat inap
- penanganan barang-barang milik pasien
- persetujuan pelpasan informasi
- hak dan kewajiban pasien
- informasi rawat inap
15 - informasi biaya
 Rekam Medis sesuai St Akreditasi

2. Persetujuan Tindakan/Inform consent

a. Pernyataan persetujuan (informed consent )
dari pasien
b. Pada saat permintaan informed consent
(HPK 6.4)
c. Informed consent diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi

16
 TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP

Dalam akreditasi RS, metode survey dengan

metode telusur memerlukan bukti
implementasi.
Metode telusur didahului dengan Telaah
Dokumen Rekam Medis Tertutup .

17
 Dokter

Perawat/Bidan
Radiologi

Laborat

Farmasi

Gizi

Perekam Medis

Terapi Fisik

18
 REKAM MEDIS YG BAIK
mengandung informasi yg cukup tentang

Identitas pasien
Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
Rekaman semua hasil pemeriksaan
dan tindakan pelayanan yg diberikan
kepada pasien dengan benar.
Autentikasi

19
 REKAM MEDIS YANG BERMUTU

Komprehensif
Lengkap
Akurat
Dapat dipercaya
Tersedia (mudah diperoleh)
Aman
20
 DATA DALAM REKAM MEDIS

A. DATA ADMINISTRATIVE
- Concent (Persetujuan)
- Admission (identification)

21
 DATA DALAM REKAM MEDIS

B. DATA KLINIS
- Medical/general history
- Physical Examination
- Doctor orders/plan for care
- Progress note
- Pathology, radiology andother
investigation
- Nurses note and graphic chart
- Operative and anaesthetic report

22 - Discharge summary
 Integrasi Informasi dalam MR
Informasi Informasi
Keuangan Limbah
Informasi
Klinik
Informasi Informasi Informasi
Keperawatan Gizi Logistik
Informasi Informasi
Pendidikan Audit

MEDICAL RECORD
Rekam Medis
23 MANAGEMENT Andreasta Meliala
 Kegunaan
REKAM MEDIS /
INFORMASI KESEHATAN:

Alat komunikasi
Dasar perencanaan pengobatan/perawatan
Bukti tertulis segala pelayanan, perkembanan
& pengobatan/tindakan.
Bahan analisis, evaluasi, penelitian
Pendidikan
Dasar perhitungan biaya
Alat perlindungan hukum
Statistik
24
 Pengguna RM/Informasi Kesehatan

PROVIDER (Institusi & Individu)

PEMBIAYA (Individu, Pemerintah, Asuransi )
BADAN SOSIAL, (Pusat Rehab, Jaminan Sosial,
PEMILIK
PEMERINTAH (Daerah/Pusat)
PENGADILAN (Kepolisian, Kejaksaan)
MASS MEDIA (Srt Kabar, TV, Radio )
PASIEN (Pasien/ Keluarganya)
BADAN SERTIFIKASI (Akreditasi/ ISO)
MASYARAKAT

25
 .

Admisi (Penerimaan Pasien RJ, UGD & RI)

Pengelolaan RM (dok, disain, pem. IUP dsb)
Menjaga Mutu Rekam Medis
Mengklasifikasikan penyakit dan tindakan
Menjaga Keamanan Informasi yg ada pada
RM
Statistik RS (informasi indikator kinerja RS)
Sekretariat medis : Resume, SKM
Riset, & pendidikan.
26
 Siklus Informasi

Pengump Pengolahan
DATA INFORMASI
Data Data

Konsumen inf.
-Petugas
INDIKATOR
-Manajer
-Forum
27
 FLOW CHART PENGELOLAAN RM

TPP-RJ Pasien & RM Basic Form Bangsal

RAJAL RI

Klinik Sensus Harian Px RI

RM Px Pulang
RM Px Yg Tdk lengkap
TPP-RI
Laporan RL
:
-Registr IUP RM RM
- Inform Sensus H Asembling Analisis Coding Indeks
-RM Baru
-Daft Px RI
-IUP
Laporan RJ Filing RM/
Statistik/Pelaporan RS
KIUP
SKM
Yayasan
Direktur Ka URM
Dinkes Polisi
28 Depkes
Asuransi
Sistem-sistem yang digunakan :

1. Pengelolaan RM : Sentralisasi
2. Penomoran : Unit Numbering
3. Penamaan : Nama diri (sesuai ID)
4. Penyimp IUP : Alfabeth
5. Penyimp RM : Terminal Digit Filing
6. Penerimaan Pasien : - Langsung &
- Perjanjian
7. Kode Klasifikasi: - Penyakit ICD10
- Operasi : ICOPIM
- ICD9CM
- CCHI
 Alur Data Kegiatan Pel RS

KEMENKES RI,DINKES PROP, DINKES KAB/KOTA, PEMILIK RS

Klinik-Klinik Direktur RS
Klinik-Klinik
Klinik-Klinik Bangsal A

Keuangan Ka URM
Bangsal B

Statistik/Pelaporan RS
Diklat Bangsal C

INST/BAG
LAIN Rad Farmasi
Lab Gizi
30
 Pemanfaatan
REKAM MEDIS/INFORMASI KESEHATAN

Administrasi
Legal Alat
Monitor , Evaluasi, Analisis
Finansial
Tentang
Riset
Edukasi
Dokumentasi

31
 REKAM MEDIS MENDATANG ?

32
 Pencatatan data pasien oleh perawat di Klinik.

33
 ele

Dokter langsung mengisikan temuannya dan tindakan

34yang diberikan langsung7/24/2017
ke komputer
35
36
37
38
39
Rekam Medis Electronik

- Kegiatan komputerisasi isi rekam kesehatan dan

proses elektronisasi yang berhubungan dengannya.
-Electronisasi ini menghasilkan sistem yang secara
khusus dirancang untuk mendukung pengguna
dengan berbagai kemudahan fasilitas bagi
kelengkapan dan keakuratan data; memberi tanda
waspada sebagai peringatan ; tanda sistem
pendukung keputusan klinik dan menghubungkan
data pengetahuan medis serta alat bantu lainnya
-(Gemala , 2008)
Keuntungan RME

Efficient, fungsi lebih banyak

Nilai tambah
Mudah diakses
Mengurangi eror
Mengurangi tempat penyimpanan (storage)
Mengurangi duplikasi
Posisi RME saat ini?

RS yg sudah RME?
Penerapan RME sudah sampai di mana?
Pelaporan?
Askep?
Peresepan?
Hubungkan pelayanan Rawat inap/
rawat jalan dengan penunjang?
Kendala Penerapan EMR

Belum memiliki strategi yg jelas (masih wacana,

belum prioritas dan kebutuhan bg sebagian besar
RS)
Keterbatasan sumber dana (ROI?, Cost Benefit
Analysis?)
Kesiapan SDM yg kompeten di bidang RME
Vendor (kelangsungannya)
Keidakjelasan payung hukum
Belum ada model RS yg menerapkan secara
berhasil RME di Indonesia
Keraguan thd resistensi tenaga kesehatan
Jejaring Info-Kesehatan
mendatang?

IndosatNet/TelkomNet/WasantaraNet
Provider

Kemenkes Pusat

DinKes Prov

DinKes Kab

Pemakai di rumah
RS Kab/Prov UPT Kes
RS, Puskesmas)
 Daya gunaan RM/IK (MIK) untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Awali dengan mengenal paradigma baru MIK,
Kegunaan rekam medis, peran profesi
Manajer RM/Infokes : Tingkatkan IPTEK
Pimpinan Saryankes : Tata langkah strategi,
perencanaan sesuaikan dengan kondisi
setempat.
Tingkatkan Kerjasama interaktif seluruh
tenaga kesehatan yg terlibat.
47
 Good Medical Record Will Save You
Poor Medical Record Will Discret You,
No Medical Record Will Destroy You

48
 TERIMA KASIH

Sis Wuryanto
Perum Lojajar Indah E-99 Sleman Yogyakarta 55881
Telp 08122742787, 085742225553
Email : sis_wuryanto@yahoo.com
49
 Nama Lengkap : Sis Wuryanto, AMdPerKes, SKM,MPH
Tempat/ Tgl Lahir : Purworejo, 24 Juli 1955
Agama : Kristen
Alamat Rumah : Perum Lojajar Indah, Jl. Meranti E 99, Sleman,
Yogyakarta 55881
No. Telepon /HP : 0274-864456 / 08122742787/085742225553
Pekerjaan Sekarang : Keprodi Rekam Medis Stikes A Yani Yogyakarta
Alamat E-mail : sis.wuryanto.hw@gmail.com

No. Jenjang Nama Institusi Pendidikan Tempat Pendidikan Tahun Tamat

1 SMA BOPKRI II Yogyakarta Yogyakarta 1973
2 D3 RM Universitas Indonusa Esa Unggul Jakarta 1993
3. S1 FKM Universitas Esa Unggul Jakarta 2003
4. S2 Simkes IKM Fak Kedokteran UGM Yogyakarta 2014

No. Tahun Judul Pelatihan/Seminar Penyelenggara

1 1980 Penata Catatan Medik Depkes RI
5 1997 Pengorganisasian Komite Rekam Medis FKM - UI
6 1999 Training of The Trainers (TOT) Manajemen Rekam Medis PORMIKI Pusat
7 1997 Case Management Audit Training (Audit Medik) IKM FK UGM
8 2003 Pelatihan Audit Internal ISO Premysis Consulting
9 2009 Seminar dan Kongres IFHRO SEAR, Denpasar Bali IFHRO SEAR
10 2013 Seminar dan Kongres IFHIMA XVI , Montreal CANADA IFHIMA
11 2014 Seminar dan IFHIMA SEAR Meeting Yogya IFHIMA SEAR
12 2016 ISMOHIM Yogakarta, Indonesia aptiRMIK

50
13 2016 IFHIMA 18th Conference and Congress, Tokyo, JAPAN IFHIMA