Tim National Casemix Center

Kementerian Kesehatan RI
2013

Pengantar
ICD

ICD merupakan singkatan

dari International Statistical
Classification of Diseases
and
Related
Health
Problems. ICD memuat
klasifikasi
diagnostik
penyakit dengan standar
internasional yang disusun
berdasarkan sistem kategori
dan dikelompokkan dalam
satuan penyakit menurut
kriteria
yang
telah
disepakati
pakar
internasional.

 Penyakit diklasifikasikan atau di buat dalam

grup yang kriterianya sudah ditentukan
Contoh kriteria:
Etiologi
Anatomi
Umur
patofisiologi
Tanda dan
gejala
Prognosis

STATISTIK

MORTALITAS

MORBIDITAS

PEMBIAYAAN

DASAR HUKUM
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Medik No.:HK.00..05.1.4.00744 , Tahun 1996
tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional
Mengenai Penyakit Revisi kesepuluh (ICD-10) di
Rumah Sakit.

Standar Akreditasi Bidang Rekam Medis S.5.P5.

mengenai penggunan buku ICD X

Struktur Buku ICD-10

volume 1 merupakan himpunan klasifikasi

itu sendiri yang disebut Tabular List.
Di dalam volume 1 diagnosis
dikategorikan dalam kelompok kategori
sehingga memudahkan dalam
pemilihannya (subkategori) dan
perhitungan statistik
volume 2 merupakan manual atau
pedoman tentang cara menggunakan
volume 1 dan 3
volume 3 disebut Alphabetical Index
(indeks abjad) yang berfungsi sebagai
kamus-nya volume 1. Dalam volume 3 ini
terdapat 3 seksi.

Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol. 1

seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan memuat
istilah dari bab 20.
Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19, 20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.

VOLUME 1
-

21 Chapter
Chapter 1-XVII mencakup Penyakit dan kondisi
kesakitan lainnya
Chapter XVIII mencakup Symptoms,signs,abnormal
clinical dan hasil pemeriksaan laboratorium
Chapter XIX mencakup Perlukaan , keracunan dan
keadaan lainnya yang merupakan akibat dari sebab luar
perlukaan
Chapter XX mencakup sebab luar dari morbiditas dan
mortalitas
Chapter XXI mencakup faktor - faktor yang
mempegaruhi kesehatan dan kontak dengan pelayanan
kesehatan

ISI BUKU ICD-10

CHAPTER
BLOKCS

THREE- CHARACTER CATEGORIES

FOUR- CHARACTER CATEGORIES

FIFTH- OR SUBSEQUENT CHARACTER LEVEL

THE UNUSED U CODES

Chapter-Chapter di dalam Volume 1 ICD-10

A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

No: (alfabet)
I.
(A-B)
II.
(C-D48)
III.
(D50-89)
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Judul Chapter
Penyakit Infeksi dan Parasitik tertentu
Neoplasma
Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah dan
gangguan yang melibatkan Mekanisme Imunitas
(E)
Penyakit Endokrin, Nutrisional dan Metabolik
(F)
Gangguan Mental dan Prilaku
(G)
Penyakit Sistem Saraf
(H00-59) Penyakit Mata dan Adneksa Mata
(H60-95) Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid
(I)
Penyakit Sistem Sirkulasi
(J)
Penyakit Sistem Respirasi
(K)
Penyakit Sitsem Digestif
(L)
Penyakit Kulit & Jaringan Bawah Kulit
(M)
Penyakit Otot-Kerangka Tulang & Jaringan Ikat.

Bab-Bab di Volume 1 ICD-10

A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

No: (alfabet)
Judul Bab
XIV
(N)
Penyakit Sistem Genitourinaria
XV
(O)
Kehamilan, persalinan-kelahiran dan nifas
XVI
(P)
Kondisi-kondisi tertentu dimulai dalam periode
perinatal
XVII (Q)
Malformasi, deformasi dan abnormalitas
kromosomal yang kongenital
XVIII (R)
Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis, laboratoris
yang abnormal, NEC (Not elserwhere classified)
(tidak terklasifikasi di bab/bagian lain)
XIX.
(S-T) Cedera, keracunan dan konsekuensi-konsekuensi
lain akibat sebab luar
XX.
(V-W-X-Y) Sebab-sebab luar Mortalitas dan Morbiditas
XXI.
(Z)
Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan
dan kontak dengan fasiltas pelayanan kesehatan

Standar Coding
ICD10
Entry data atau
import data dari
data warehouse

Kode Diagnosis
Utama sesuai
resume dengan
memenuhi aturan
coding, kemudian
kode diagnosis
sekunder

Patient demographics PDX & Additional Dx

Konfirmasi
Identifikasi pasien
untuk
memastikan data
demografi, ID
Pasien, episode
perawatan sesuai
dengan rekam
medis yang akan
dikode

Pilihan proses coding

1.Review seluruh record,
membuat daftar kode, lalu
masuk ke software koding
2. Mengkode semua
diagnosis selanjutnya
Mengkode semua Prosedur
secara berurutan
3. Mengkode baik diagnosis
maupun prosedur saat
membaca rekam medis.
Proses editing harus
mencerminkan aturan
untuk pengkodean diagnosis
utama dan prosedur utama

ICD9CM

V01-Y98

Kode Prosedur Utama

yang berhubungan
dengan Diagnosis
Utama dilanjutkan
dengan mengkode
prosedur-prosedur
lainnya.

PPx & other Px

Jika diagnosis utama

atau diagnosis sekunder
adalah cedera/injury
harus diikuti dengan
penyebab luar (external
cause) yang relevan
dengan diagnosisnya.

Injury & external cause

Prosedur Utama
secara khusus
berhubungan dengan
Diagnosis Utama.
Pada episode ini
proses editing coding
harus meggunakan
peraturan utk coding
CBG. Ini termasuk
jenis kelamin dan usia.

Kode External Cause

ada 3 komponen:
1. Bagaimana
terjadinya How
2. Dimana
kejadiannya - Place
3. Apa yang
dilakukan oleh
pasien - Activity

M8000/0-M9989/1

Jika diagnosis utama atau

diagnosis sekunder adalah
Neoplasma harus diikuti
dengan kode Morfology
untuk menggambarkan
histology dan behavior
(sifat, prilaku) nya

Morphology & Histology

Review hasil
pengkodean
dan Grouping
INA CBG

Check & group

Pada proses ini summary

editor digunakan untuk
memeriksa aturan coding
dan kesiapan untuk
grouping. Setelah
grouping, dihasilkan
pengesahan summary
Neoplasma dapat benign yang berisi semua data
casemix yang relevan
(jinak) atau malignant
untuk pencetakan dan
(ganas)
penyimpanan

Aturan WHO untuk

menentukan kode
morfologi dan kode
histologi diterapkan
dalam proses ini.

Langkah-langkah untuk mengkoding:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tentukan jenis pernyataan (Diagnosa)yang akan dikode dan

rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet
Tentukan lokasi lead term,. Untuk penyakit dan cedera
Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah
lead term
Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah
lead term
Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang see dan see also
di dalam Indeks
Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode
yang dipilih
Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang
dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.
Tentukan kode

Diagnosis
Utama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan
yang menyebabkan pasien memperoleh
perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan
pada akhir episode pelayanan dan bertanggung
jawab atas kebutuhan sumber daya
pengobatannya
Sekunder adalah diagnosis yang menyertai
diagnosis utama pada saat pasien masuk atau
yang terjadi selama episode pelayanan.

Lanjutan . . .
Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai
diagnosis utama atau kondisi pasien saat
masuk dan membutuhkan pelayanan/asuhan
khusus setelah masuk dan selama rawat.
Komplikasi adalah penyakit yang timbul
dalam masa pengobatan dan memerlukan
pelayanan tambahan sewaktu episode
pelayanan, baik yang disebabkan oleh
kondisi yang ada atau muncul akibat dari
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Pada keadaan adanya informasi yang

dapat menunjukkan bahwa dokter salah
menulis penempatan diagnosis
utama/sekunder tidak mengikuti aturan
ICD yang benar :

Klarifikasi (minta penjelasan) dari

dokter yang merawat.
Jika tidak mungkin gunakan
peraturan reseleksi pada ICD
volume 2 (MB1 s/d MB5)

RULE MB1
Kondisi minor direkam sebagai diagnosis utama (main condition),
kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai diagnosis sekunder
(other condition)
Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan
yang terjadi, dan jenis spesialis mengasuh
pilih kondisi yang relevan sebagai diagnosis utama
Contoh :
Diagnosis Utama
: Dyspepsi
Diagnosis Sekunder : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur
: Appendectomy
Spesialis
: Bedah digesti
Maka reseleksi : Acute appendicitis sebagai diagnosis utama

RULE MB2
Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode
bersama dicatat sebagai diagnosis utama dan
informasi dari rekam medis menunjukkan salah
satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosis
utama maka pilih diagnosis tersebut sebagai
diagnosis utama.
Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yang
disebutkan pertama

1. Diagnosis Utama :
Osteoporosis
Bronchopnemonia
Rheumatism
Diagnosis Sekunder : Bidang spesialisasi
: Penyakit Paru
Reseleksi Diagnosis utama Bronchopneumonia (J18.0)
2. Diagnosis Utama : Ketuban pecah dini,
Presentasi bokong dan anemia
Diagnosis Sekunder : Partus spontan
Reseleksi Diagnosis Utama. Ketuban pecah dini (O 42.9)

RULE MB3
Kondisi yang direkam sebagai diagnosis
utama menggambarkan suatu gejala yang
timbul akibat suatu kondisi yang ditangani.
Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII
(R.-), atau suatu masalah yang dapat diklasfikasikan
dalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama,
sedangkan informasi di rekam medis, terekam
kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka
reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis utama.

Contoh Rule MB3

Diagnosis Utama
: Hematuria
Diagnosis sekunder :
Varises pembuluh darah tungkai bawah,
Papiloma dinding posterior kandung kemih
Tindakan
: Eksisi diatermi papilomata
Spesialis
: Urologi
Reseleksi Papiloma dinding posterior kandung
kemih (D41.4) sebagai diagnosis utama

 Spesifisitas

RULE MB4

Bila diagnosis yang terekam sebagai diagnosis utama

adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang
memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh
atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi
terakhir sebagai diagnosis utama.

Contoh:
Diagnosis Utama : Cerebrovascular accident
Diagnosis Sekunder : Diabetes mellitus,
Hypertensi, Cerebral haemorrhage
Reseleksi Cerebral Haemorrhage sebagai
diagnosis utama ( I61.9.)

RULE MB5
Alternatif diagnosis utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai

diagnosis utama, dengan indikasi kondisi
terkait adalah suatu kondisi atau kondisi
lain, reseleksi gejala tersebut sebagai
diagnosis utama.
Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi direkam
sebagai pilihan diagnostik sebagai
diagnosis utama, pilih yang pertama
disebut.

Contoh Rule MB5

1. Diagnosis Utama
: Sakit kepala karena stess dan
tegang atau sinusitis akut
Diagnosis Sekunder
:Reseleksi sakit kepala/headache (R51) sebagai
Diagnosis utama
2. Diagnosis Utama : akut kolesistitis atau akut
pankreatitis
Diagnosis Sekunder : Reseleksi akut kolesistitis K81.0 sebagai diagnosis
utama

ICD- 9 CM
ICD 9 CM adalah singkatan dari International Classification
of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification.
Klasifikasi Prosedur ICD-9-CM
1.Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan
Index Alfabetis
2.Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86
3.Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99
4.Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi
5. Kode angka
6.Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal
diperlukan

16 CHAPTER CODE ICD-9-CM

PROCEDURE

BAB

CODE

00

01 05

Operations on the nervous system

06 07

Operations on the endocrine system

08 16

Operations on the eye

18 20

Operations on the ear

21 29

Operations on the nose, mouth, and pharynx

30 34

Operations on the respiratory system

35 39

Operations on the cardiovascular system

40 41

Operations on the hemic dan lymphatic system

42 54

Operations on the digestive system

10

55 59

Operations on the urinary system

11

60 64

Operations on the male genital organs

12

65 71

Operations on the female genital organs

13

72 75

Obstetrical procedures

14

76 84

Operation on the musculoskeletal system

15

85 86

Operations on the integumentary system

16

87 99

Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

Procedures and intervention, not elsewhere clasified

PROSEDUR BERDASARKAN (ICD-9-CM)

Semua prosedur
Termasuk prosedur Operasi dan
pengobatan
Termasuk prosedur non operasi
seperti CT Scan, MRI, USG
Prosedur yang dikoding
Semua prosedur dilakukan didalam
kamar operasi
Semua prosedur melibatkan staf ahli
dan menggunakan alat canggih.

PROSEDUR UTAMA DAN PROSEDUR

SEKUNDER
Prosedur Utama (Principal Procedure)
Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling
banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan
paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan
diagnosa utama.

Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan
pada pasien rawat inap atau rawat jalan,
membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh
staf terlatih dan berpengalaman .

Kelainan bayi Yang Diklaim

Bayi baru lahir dengan kelainan bisa dengan
kode P dan Q
Contoh :
P29.0 Neonatal cardiac failure
P23.9 Congenital pneumonia, unspecified
P21.9 Birth asphysia, unspecified
Q21.3 Tetralogi of fallot

Penggunaan kode Z dan R pada

Rawat Jalan
Contoh :
Pasien Pertama datang dengan
diagnosa Hypertensi kodenya I10
Datang kedua kalinya dokter tidak
lagi menulis diagnosa yang baru maka
dikode Z, tapi apabila dokter menulis
diagnosa baru seperti DM maka bisa
dikode E14.9

Pengertian episode
Episode adalah satu rangkai perawatan pasien
yang mulai dari pasien masuk sampai dengan
keluar
Contoh :
Rawat Inap
Masuk tgl 1 dan keluar tgl 5 = lama rawat 5
hari (satu episode) satu klaim

Episode R. Jalan dan R. Inap

Pasien rawat jalan kemudian disarankan
masuk rawat inap pada hari yang sama,
episode rawat rawat jalan jadi satu dengan
rawat inap

Episode Pasien Emergency

Pasien masuk melalui emergency :
Kunjungan emergency apabila pasien tidak
dirawat ( Pulang/Dirujuk) rawat Jalan (kurang
dari 6 jam)
Kunjungan Emergency yang kemudian dirawat
maka klaimnya menjadi satu episode kedalam
rawat rawat inap

Episode Rawat Jalan

Contoh :
1. Hari pertama datang dokter baru mendiagnosa
gejala (R)
2. Hari kedua datang periksa laboratorium
3. Hari ketiga datang periksa radiologi
4. Hari keempat datang membawa hasil
pemeriksaan penunjang sehingga diagnosa
dapat ditegakkan.
5. Yang dapat ditagihkan adalah episode hari
pertama dan hari keempat.

CATATAN TAMBAHAN
1. Untuk kasus melahirkan normal kode INA-CBG
yang diambil dipakai adalah kode INA-CBG
ibunya
2. One Day Care (ODC) masuk ke dalam tarif rawat
jalan
3. Hal hal yang menjadi kendala dilapangan dan
belum tercantum dalam pedoman ini dapat
ditanyakan melalui surat resmi ke National
Casemix center dan akan dijawab melalui surat
resmi yang ditandatangani oleh Sesditjen Bina
Upaya Kesehatan, atau Ketua National Casemix
center.

CODE CREEP
Code Creep adalah perubahan dalam pencatatan
Rumah Sakit (rekam medis) yang dilakukan praktisi
untuk meningkatkan penggantian biaya dalam sistem
Casemix (Seinwald dan Dummit, 1989)
Code Creep sering disebut sebagai upcoding, dan
apabila mengacu pada konteks Tagihan Rumah Sakit
(hospital billing) maka disebut DRG Creep
Penyebab variasi pengkodean :
- Kurangnya pengetahuan koder
- Pengembangan serta revisi dalam sistem koding
- Kebijakan khusus suatu negara

CONTOH CODE CREEP

Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai
diagnosa utama apabila ada diagnosa lain
yang lebih spesifik
Contoh
Dx Utama
: Chest pain (R07.1)
Dx Sekunder : Unstable Angina Pectoris (I20.0)
Re-selection
Dx Utama
: Unstable Angina Pectoris (I20.0)
Dx Sekunder : Chest pain (R07.1)

Tindakan/Prosedur seharusnya relevan dengan

diagnosa utama
Contoh
Dx Utama
: Dyspepsia (K30)
Dx Sekunder : Atherosclerotic heart disease (I25.1)
Tindakan
: Percutaneous tranluminal coronary
angioplasty (36.06)
Re-selection
Dx Utama
: Atherosclerotic heart disease (I25.1)
Dx Sekunder : Dyspepsia (K30)
Tindakan
: Percutaneous tranluminal coronary
angioplasty (36.06)

Beberapa diagnosa yang seharusnya dikode

jadi satu
Hypertensi renal disease RHD
Hypertensi heart disease HHD
Hypertensi heart failure CHF
Re-selection
HHD + RHD + CHF
Atau
CHF + HHD

(I12.9)
(I11.9)
(I50.0)
(I13.0)
(I11.0)

Dx Utama
Dx Sekunder
Prosedur
Re-selection
Dx Utama

: Appendicitis Acute (K35.0)

: Peritonitis
(K65.9)
: Appendectomy(47.09)

: Acute appendicitis with

generalized peritonitis K35.0
Dx Sekunder : Prosedur
: Appendectomy(47.09)

Aturan input kode degger asteris

Myocardium
(I41.0*)
Tuberculosis of after specified organs (A18.5)
Re-selection :
Tuberculosis of after specified organs (A18.5)
Myocardium
(I41.0*)