“KONSEP DASAR

Formulir Rekam
Medis”
FORMULIR REKAM MEDIS
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN DAN MANFAAT
3. PEDOMAN PEMBUATAN
4. PEMBUATAN FORMULIR
5. PENGENDALIAN FORMULIR
6. PERANCANGAN FORMULIR
 PENGERTIAN FORMULIR
Sebagai suatu bentuk lembaran catatan
dengan kolom-kolom di dalamnya yang
harus diisi dengan angka-angka, jawaban-
jawaban ataupun keterangan-keterangan
yang sesuai dengan pertanyaan-
pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.
 TUJUAN DAN MANFAAT
1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin
kembali keterangan yang sama berulang-ulang
2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data
4. Untuk mempermudah prosedur kerja
5. Sebagai alat perencanaan
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
 PEDOMAN PEMBUATAN
Hal-hal yang harus diperhatikan :
a.Mengetahui tugas pokok administrasi
b.Mengetahui pekerjaan & keterangan yang dibutuhkan
c.Mengetahui ttg proses kerja secara menyeluruh shg dapat dibuat pengklasifikasian
kerja
d.Mengetahui oleh siapa, unit mana, & kapan pekerjaan harus dilakukan
e.Mengetahui bagaimana frekuensi pekerjaan2 tsb dilakukan & bagaimana hubungan
kerja antar unit dlm rangka pelaksanaan tugas (terkait dgn: jam kerja rata2; nilai
produktivitas pegawai; arah & arus formulir; jlh kolom & pertanyaan, serta instruksi;
tembusan yg hrs dibuat)
f.Dalam hal teknis: kertas kuat; hurup cetak; lembaran luas; menunjukan gambaran
sistematik; ukuran disesuaikan nomor/kode tertentu ttg lembar & pembuat
 PENGENDALIAN FORMULIR

Pengendalian form adalah kegiatan secara teratur dan terus

menerus untuk:

Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak

sebagaimana mestinya
Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa
persetujuan sebelumnya
Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa
persetujuan yang berwenang
Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, shg form tidak
dirubah secara mendadak
 PEMBUATAN FORMULIR
Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan cara sbb:
Pembuat formulir mengadakan diskusi dgn yg meminta
formulir
Pembuat formulir mencari/menggali informasi dari pihak
terkait sehubungan dgn form yg akan dirancang
Pembuat formulir membuat konsep & didiskusikan kembali
 Pembuat form mengadakan penyempurnaan
 PERANCANGAN FORMULIR
1. Aturan Dasar
a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan scr efektif
b. Form hrs sesederhana mungkin
c. Terminologi utk semua elemen data, definisi,& label hrs
baku
d. Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan
konsistensi interpretasi data, jika diperlukan
e. Item data diurutkan secara logis, mengacu pada
dokumen/urutan pengumpulan data, presentasi informasi hrs
menarik perhatian pembaca
2. Agar form dapat mengurangi beban kerja &
tidak menambah keruwetan kerja
a. Mudah digunakan
b. Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan
c. Terbatas dari item data yang tidak penting
d. Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak
lanjuti
 BAGIAN-BAGIAN FORMULIR

a. KEPALA ( HEADING )
b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )
c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )
d. BATANG TUBUH ( BODY )
e. PENUTUP ( CLOSE )
 Kepala ( heading )
Berperan sebagai tempat pemberian judul dan
mengandung informasi ttg form ybs

Letak judul formulir (kiri atas, tengah atas, kanan

atas, bawah
Nama dan alamat institusi perlu ditulis dalam judul
Identifikasi
& tanggal edisi form pd umumnya
ditempatkan di tepi kanan bawah
 Identifikasi form harus ada pada semua halaman
 Pengantar ( introduction )

 Menjelaskan tujuan form, kadang-kadang

penjelasan melalui judul form yang cukup
memadai

 Pengantar yang menyatakan secara eksplisit

tujuan pengisian form mungkin perlu
dicantumkan
 Instruksi ( instruction )
 Menjelaskan cara pengisian form
 Instruksi umum sebaiknya cukup pendek dan ditempatkan pada
bagian atas form
 Instruksi tidak boleh dimasukan dlm ruang yg harus diisi tetapi harus
ditempatkan secara terpisah di bagian depan/atas form jika masih
tersedia ruang, atau di balik form jika perlu instruksi yang rinci
 Pengisi form harus sudah tahu berapa kopiform yang harus diisi, siapa
yg hrs menandatangani, kepada siapa form dikirim dsb
 Batang Tubuh ( body )
 Merupakan bagian inti form
 Penataan data perlu mempertimbangkan :
• Pengelompokan yg sesuai
• Pengurutan
• Kerapihan
• Tepi, spasi, jenis huruf
• Cara pengisian
 Tepi diperlukan untuk pencetakan, pemotongan dan pembendelan
form
 Spasi yg memadai memberikan keleluasaan pemasukan data
Penutup ( close )

Adalah bagian
untuk tanda
tangan
 FORMULIR REKAM MEDIS
DASAR
Formulir yang dapat digunakan untuk semua pasien
a.Lembaran Umum, diantaranya:
1.Indeks Ringkasan Diagnosa
2.Ringkasan Masuk & Keluar
3.Riwayat & Pemeriksaan Fisik
4.Instruksi Dokter
5.Catatan Perawat/Bidan
6.Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
7.Resume/Ikhtisar waktu pulang
8.Lembaran Persetujuan, dsb
b.Lembaran Khusus, diantaranya:
1.Laporan Operasi
2.Laporan Anesthesi
3.Lembaran Kontrol Istimewa
4.Riwayat Kehamilan
5.Catatan/Laporan Persalinan
6.Identifikasi Bayi
7.Lembaran Persetujuan Operasi
8.Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
 Indeks Ringkasan Diagnosa
 Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis ttg
kunjungan/masuk untuk dirawat di rumah sakit
 Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
― Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal keluar
― Diagnosa atau operasi (jika ada)
― Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan
 Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Sering disebut ringkasan atau lembaran muka,
sebagai sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis dan berisi data sosial.
 Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien,
seperti :
-    Agama
-    Pendidikan
-    Pekerjaan
-    Identitas orang tua
-    Identitas penanggung jawab pembayaran
 Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien,
cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)
TERIMA
KASIH
 Riwayat & Pemeriksaan Fisik

 Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan

bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosa yg menjadi
dasar tindakan pertolongan & perawatan/pengobatan terhadap
pasien
 Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg diberikan oleh pasien
 Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil pemeriksaan
terhadap seluruh bagian tubuh yang dilakukan oleh dokter
 Ada 2 macam formulir yg digunakan:
– Formulir Kosong (blank sheet)
– Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)
 ANAMNESA

adalah suatu kegiatan wawancara

antara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga
kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh
keterangan-keterangan
tentang keluhan dan penyakit
yang diderita pasien
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara

langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya
jawab
b)Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada
keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
 3. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan
sistematis

b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal

c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari

bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya

d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi

yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya
menggunakan alat bantu stetoskop
4. PemeriksaanPenunjang, yaitu
suatu pemeriksaan medis yang dilakuan
atas indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan

tertentu
b. Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen,
USG, dll
5. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan
analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan
ini penting sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau
tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya,
yaitu :

a. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal

yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
b. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis
(lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-
kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa
pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang
mendalam
 Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :

a. Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien

setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam

b. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari

penyakit utamanya

c. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit

penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya
atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
6. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada
penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu:
a)  Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

7. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas

dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
obat/bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan
moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ
8. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan
pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang
dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
Tindakan tersebut dapat berupa :

1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakanatau
menetapkan diagnosis.
3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan
informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah
memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.
 Instruksi / Perintah Dokter
Adalah petunjuk dokter kepada perawat & para medis non perawatan mengenai
semua tindakan & pengobatan yg harus diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi dokter harus
mengamati:
• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi perintah
• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya
• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan Rumah
Sakit
• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak ada petugas
RM/assembling hrs berusaha memperolehnya
 Catatan Perawat / Bidan
Digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan thd pasien dan pertolongan
perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien

Catatan ini memberikan gambaan kronologis pertolongan pearwatan, pengobatan yg

diberikan dan reaksi pasien thd tindakan yg dilakukan. Berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dgn dokter.

Kegunaan:
Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
Menghemat waktu bagi dokter & mencegah timbulnya kekeliruan
Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
 Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul

 Seorang konsulen adalah dokter kedua yang dipanggil oleh dokter yang merawat seorang pasien
untuk memeriksa dan mendiskusikan keadaan pasiennya

 Pada umumnya RS membuat form permintaan konsul & jawaban konsul dlm satu formulir.
Dokter yg merawat menggariskan semua hal yg diminta (pendapat) kepada dokter konsulen.
Konsulen memeriksa pasien, membaca rekam medis, berdiskusi dengan dokter yg merawat dan
menetapkan kesimpulan, diagnosa dan rekomendasinya.

 Petugas Rekam Medis meneliti lembaran konsul untk mencek benar atau tidaknya nama pasien,
tanggal,& nomor RM. Apakah semua catatan konsultasi telah ditandatangani, jika belum harusa
segera dimintakan untuk dilengkapi oleh konsulen yang menanganinya
 Riwayat Selingan (Interval History)
 Adalah catatan yang dibuat jika seorang pasien masuk kembali utk dirawat dalam jangka waktu
hanya satu bulan dgn kondisi/penyakit yg sama dgn sebelumnya

 Riwayat selingan hanya berisi hal-hal yg terjadi selama satu bulan (interval mode) dan hrs
menjelaskan
• Keluhan saat ini & semua perubahan2 penting
• Keadaan umum pasien
• Riwayat keluarga
• Hasil pemeriksaan fisik

 Sama dgn catatan2 lainnya lembaran ini hrs dicek kebenaran identitasnya, ditandatangani oleh
dokter yg memeriksa & diketahui oleh dokter penanggung jawab
 Catatan Medik Singkat
(Short Form Medical Record)
 Adalah formulir yang dapat digunakan utk kasus pengobatan atau diagnosa sederhana dimana
pasien dirawat kurang dari 48 jam

 Formulir ini mencatat :

• Identitas pasien
• Keadaan pasien
• Penemuan-penemuan keadaan fisik yg penting
• Pertolongan pengobatan yg diberikan
• Catatan lain yg memberikan dasar diagnosa pengobatan

 Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter yg bertanggung jawb

 Lembaran Grafik
Memberikan gambaran ttg suhu, nadi, dan pernafasan seseorang pasien yang pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawatan dimulai sejak pasien mulai dirawat
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat pemasukan dan pengeluaran cairan, dan tekanan
darah, dapat juga dimasukan ttg diet, spesimen utk laboratorium infeksi nosokomial dsb

Lembaran Hasil Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Lab diperintahkan oleh dokter yg merawat. Hasil pemeriksaan lab hrs dibuat oleh
masing2 petugas yg melakukan tes tersebut. Lapoan hasil pemeriksaan yg aslinya menjadi
bagian dr Rekam Medis pasien yg bersangkutan
Lembaran hasil pemeriksaan biasanya direkatkan pd satu lembaran secara berurutan, shg
masing2 lembar tampak. Setiap lembaran hrs diteliti kebenaran nama pasien, nomor RM,
tanggal & tandatangan pembuat laporan hasil pemeriksaan
 Laporan Patologi
Laporan Jaringan

• Laporan ini diperlukan terhadap semua jaringan yang diambil dengan operasi, biosi,
atau dikeluarkan. Semua jaringan hrs jelas identitasnya dan dikirim ke lab patologi utk
diperiksa
• Permintaan pemeriksaan jaringan hrs menyebutkan diagnosa klinis. Pemeriksaan semua
jaringan oleh patolog scr mikroskopik & hrs membuat laporan tertulis ttg diagnosa
klinis, diagnosa patologis & hasil pemeriksaan mikroskopik
• Lembaran laporan asli yg ditandatangani oleh patolog diterima oleh unit perawatan &
menjadi bagian lembaran RM
• Petugas RM harus meneliti nama psien, nomor RM, dan semua laporan telah
ditandatangani
 Laporan Hasil Radiologi
Sinar Ro untuk menegakkan diagnosa dalah pemeriksaan dengan menggunakan
sinar Rontgen untuk membantu dokter dalam menagakan diagnosa seorang
pasien. Seorang ahli radiologi akan menuliskan interpretasinya terhadap gambar2
yang dibuat (film) dan menandatangani laporan tersebut.

Laporan yang asli dikirim ke unit perawatan untuk diinformasikan kepada dokter
yang merawat dan disatukan dengan RM yang bersangkutan

Petugas RM harus meneliti kebenaran nama pasien, nomor RM dan tandatangan

ahli radiologinya
 Laporan Operasi
Setiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi, harus ada laporan operasinya di dalam RM. Laporan
operasi harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi.
Diagnosa pre operative harus sudah dicantumkan sebelum operasi dilakukan, hal ini penting agar dapat
dilakukan perbandingan diagnosa post operative.
Dalam laporan operasi harus dicatat selengkapnya penemuan yang normal dan abnormal semua organ
yang diperiksa, prosedur operasi, penjahitan dan benang pengikat yang dipakai.
Petugas RM meniti kelengkapan laporan operasi tentang :
Nama ahli bedah dan asisten
Diagnosis pre operative
Diagnosis post operative
Nama/jenis operasi
Laporan lengkap jalannya (teknik)operasi
Ada/tidaknya jaringan yang dibuang
 Laporan Anestesi
Sebelum dilaksanakan tindakan operasi biasanya dilakukan tindakan anestesi dan dokter anestesi
harus membuat laporan anestesi.
Dalam laporan anestesi dicatat hal-hal sbb:
Dosis, jam, efek medikasi pre operative
Nama dan jumlah obat bius
Cara pemberian obat bius
Lamanya pemberian obat bius
Cairan yang diberikan intravena dikamar operasi
Suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah dan kondisi pasien selama berlangsung operasi
Tanda tangan ahli anestesi
 Catatan Ruang Recovery
Untuk perawatan post operative atau post anestesi, pasien
dibawa ke recovery room. Data yang penting tentang
keadaan pasien dan pengobatan, pada saat tiba, selama
dan pada saat dipindahkan dari recovery room harus
dicatat.
Data ini harus ditulis pada halaman belakang laporan
anestesi untuk memudahkan mendapatkan informasi, atau
dibuat formulir tersendiri.
 Laporan Autopsi
Laporan autopsi meliputi ringkasan riwayat dan pengobatan yang tertulis pada
RM, laporan tentang penemuan pada pelaksanaan autopsi, penemuan microscopis
dan diagnosis anatomis.
Isi yang perlu dimengerti oleh petugas RM:
Autopsi lengkap (Complete Autopsy) yaitu pemeriksaa secara lengkap terhadap
semua isi dada, isi perut, isi tengkorak kepala, spinal cord yang mungkin dicapai
dengan insisi di punggung
Hanya kepala (Head Only) yaitu pemeriksaan lengkap terhadap isi kepala
Hanya badan (Trunk Only) yaitu pemeriksaan lengkap terhadap isi torak dan
perut, spinal cord dengan hanya insisi anterior
PETUNJUK PEMBUATAN DESAIN FORM RM
1.Nilailah setiap bentuk formulir secara khusus untuk :
a. menjamin keperluan pentingnya informasi
b. menghindari dua kali pencatatan
c. menjamin secara keseluruhan &keterkaitan dari sistem
pencatatan yg ada
2.Tentukan tujuan bentuk/desin formulir tsb. Dgn memperkirakan, mempertimbangkan
informasi yg akan masuk kedalam formulir tersebut
3.Kenali keuntungan2 yg akan diterima dari bentuk formulir yg akan dirancang
4. Rancanglah bentuk formulir sesederhana mungkin, dan usahakan jangan sampai adanya
kekeliruan yg berhubungan dgn : judul judul, bagian bagian, perintah2
5. Pertimbangkan penggunaan dari sesuatu yg tdk berpola dgn penggunaanya. Hal ini akan
mengurangi kebutuhan utk beberapa formulir yg khusus guna memonitor faktor faktor
perawatan khusus dan utk pebgurangan timbunan formulir dalam jumlah yg besar
6. Rencanakan semua bentuk formulir formulir yg digunakan utk mencatat,
agar dibuat ukuran2 yg seragam dgn formulir lainnya
7. Tempatkan judul formulir dan identifikasi pasien secara tetap(tdk berubah
rubah pada setiap formulir
8. Buatlah ruangan pencatatan yg cukup untuk nama lengkap dan
tanda tangan
9. Pertimbangkan pencatatan judul2 dan caption-caption serta
penggunaan huruf tebal
10.Garis judul judul agar tidak membuat kacau dan usahakanlah adanya
kemudahan mengisi informasi/data ke dlm formulir
11.Pertimbangkan pencatatan urutan urutan yg logis dari judul
judul pokok ( utama )
12.Gunakanlah kertas putih dgn kode warna pd tepinya, agar dapat mengenal
dgn cepat perbedaan2 formulir yg satu dgn lainya, dgn menggunakan
kertas berwarna mungkin menjadi sulit utk dibaca jika difotocopy
13. Pilihlah caption caption yg menyatakan secara jelas menganai informasi
apakah yg akan dimasukan
14. Gunakan kotak penyususn utk menghemat waktu dlm pencekan
15. Rencanakanlah ruangan sesuai dgn cara pendokumentasian
yang spesifik
a. Pemasukan data dgn pengetikan2 , susunan baris sesuai dgn
jumlah baris per inch pd pengetikan dan menyediakan
ruangan vertikal ( kolom kolom )
b. Pemasukan data dgn tulisan tangan, susunan baris yg cukup
jauh terpisah agar dapat mudah dibaca
c. Ukuran pencetakan dgn menggunakan komputer, susunan
margin, ruangan dan tanda-tanda yg jelas
d. Pertimbangkanlah jangka waktu penyimpanan setiap formulir
yg digunakan
16. Kenali bagian2 tertentu yg dibatasi penggunaanya oleh staf yg
ditunjuk atau kelompok kelompok
17. Pertimbangkanlah pencetakan pd kedua permukaan kertas
( cetakan bolak balik ) utk menghemat penggunaan
18. Bilamana mungkin, hilangkan keperluan akan formulir yg bersifat
khusus dgn memanfaatkan stempel karet utk formulir yg ada
19. Sediakan lahan yg cukup utk tanda tangan orang yg memasukan
data.
20. Apabila formulir yg baru dirancang dan memerlukan perbaikan
perbaikan , memfotocopy dlm jumlah sedikit dpt dilakukan
sebagai percobaan
21. Gunakanlah persediaan kertas yg bermutu utk pencetakan akhir
hal ini utk menghindari kerusakan yg cepat dan menjamin ada
nya kepastian hasil cetakan yg bermutu
22. Hindarkan persedian kartu dlm jumlah yg berlebihan, karena
hal tersebut akan menciptakan timbunan timbunan kartu yang
akan menyulitkan
23.Sedikan formulir utk selama 6 bulan saja,hal ini utk menghinda
ri pemborosan selama perbaikan atau perubahan prosedur
pendokumentasian
24. Buatlah suatu pertimbangan/keputusan dan persetujuan akhir
dari konsep formulir sebelum diterapkan.hal ini dapat dicapai
dgn adanya panitia disain formulir yg “ multidisplinary “
25. Jika formulir akan dipergunakan oleh beberapa bagian, berikan
intruksi /petunjuuk singkat. Hal ini untuk menjamin
keseragamann
26. Perkenalkanlah suatu usulan baru formulir yg akan dibuat,
sebelum penerapanya dan juga selama tahap perencanaanya
cara ini akan mendapatkan masukan dari /oleh orang yg akan
mengunakan / mengisi data tersebut
27. Jika ada intruksi yg bersifat mendetail, maka persiapkanlah
petunjuk yg terpisah yg berkaitan dgn :
a. Maksud
b. Penggunaan
c. Intruksi utk mengisi
d. Tanggung jawab
e. Referensi bila ada
28. Cantumkanlah nama, alamat dan kota yg mungkin
dapat diisi pd formulir yg akan dikirim keberbagai
tempat / kota lain
29. Nyatakanlah semua formulir dengan :
a. Judul yg sederhana dan jelas
b. Angka pengontrolan persedian/ nomor formulir
c. Bulan dan tahun dari percetakan awal,
percetakn perbaikan dan npercetakan akhir.
Desain formulir yg efektif, memerlukan pengetahuan
arus informasi pada lingkungannya.
Pertanyaan berikut ini, menyimpulkan sasaran yg
digunakan dalam menciptakan dokumen yg efektif.
1.Darimana formulir tsb berasal ?, Bagian apa yg mula
mula memasukan data pd formulir tsb ?
2.Informasi apa yg seharusnya ada p[d formulir tsb ?
3.Informasi apa yg akan dimasukan pd formulir tsb
secara langsung
4. Siapa
yg akan menentukan / memastikan
kelengkapan dari data yg harus dimasukan ?
5. Dimana formulir tersebut akan disimpan
6. Siapa yang akan menggunakan informasi yg
terdpat pada formulir tsb ?
7. Siapa yang akan menerima salinan salinan dari
formulir tsb ?
8. Berapa lama seharusnya formulir tsb akan
disimpan
9. Siapa yang mempunyai tanggung jawab
pengadaan formulir tsb
10. Apakah biaya yg dibutuhkan tersedia ?
TERIMA
KASIH
JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK
 REKAMMEDIK BERORIENTASI WAKTU (TIME ORIENTED MEDICAL
RECORD)
 REKAMMEDIK BERORIENTASI SUMBER (SOURCE ORIENTED
MEDICAL RECORD)
 REKAMMEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED
MEDICAL RECORD)
 REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
 FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
 LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM
 TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN
JAM
 SEMUA DATA TERCAMPUR
 REKAM MEDIK BERORIENTASI
SUMBER

 HASIL
PEMERIKSAAN DAN PERINTAH DOKTER DITEMPAT
TERTENTU
 LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT TERTENTU
 HASIL
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIMASUKKAN DI AMPLOP
YANG JUGA BERISI FILM
 INTEGRATED MEDICAL RECORD

Merupakan gabungan
metode POMR , SOMR
dan TMR
 POMR
 merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi menurut sistem
untuk merefleksikan pikiran logis dokter yang memimpin perawatan pasien,
dalam hal ini dokter menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis dan
mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah.
 POMR juga disebut dengan rekam medis yang berorientasi kepada masalah.
 POMR diprakarsai oleh Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960)
 Konsep dari POMR sendiri adalah pendekatan terhadap semua masalah pasien,
dan mengobati sesuai permasalahannya yang timbul dan kaitannya dengan
masalah lain
 Sistem ini dianggap paling ilmiah untuk pendidikan dan penelitian karena
mempunyai sistem yang mirip dengan metoda penelitian ilmiah eksperimental
 (POMR) terbagi dalam 4 bagian
utama, yaitu sebagai berikut:

1.BasisData (database)
2.Daftar Masalah
3.Perencanaan
4.Catatan Kemajuan
 1. Basis Data (database)
a. Informasi umum yang didapat dari pasien
informasi mengenai data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi,
misalnya: umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan dan lain-lain.
b. Informasi yang sepesifik (khusus) terhadap masalah
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu
sendiri.

Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem,
riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan
pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis,
 2. Daftar Masalah
1.Masalah aktif
Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang berlangsung
dan masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Selain
itu juga merupakan masalah yang membutuhkan terapi atau tindakan
khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan saat ini
maupun dimasa yang akan dating dengan factor resiko.
2.Masalah inaktif
Masalahinaktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak
memerlukan tindakan khusus. Atau sering disebut masalah masa lalu yang
 3. Perencanaan
1.Rencana awal pada umumnya meliputi 3 bagian, yaitu :
Diagnostik, rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan manajemen.
Terapetik, rencana untuk pengobatan/terapi
Edukasi pasien, rencana menginformasikan pada pasien tentang tindakan / terapi yang diberikan

2. Rencana lanjutan
Rencana lanjutan disini adalah rencana yang dibuat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana
lanjutan ini juga sudah dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan
meliputi:
Rencana pemeriksaan
Rencana pengobatan dan tindakan medis
Rencana penyuluhan atau pendidikan pasien
 4. Catatan Kemajuan
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi:
segala sesuatu yang terjadi pada pasien.
Segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien
Respon pasien terhadap terapi

Cara perumusan catatan kemajuan dalam POMR meliputi SOAP, yaitu sebagai berikut:
Subjective, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien (gejala yang ada pada pasien).
Objective, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh dokter
Assessment, catatan kemajuan dan perkembangan (interpretasi atau kesan dari keadaan saat
ini).
Plan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.
 Keuntungan dan Kerugian Problem Oriented
Medical Record
 Keuntungan menggunakan POMR, antara lain sebagai berikut:
 Dokter dapat mempertimbangkan semua permasalahan pasien dan
interpretasinya secara lebih menyeluruh,
 Dokter menangani masalah berdasar prioritas,
 Perubahan masalah yang dialami pasirn mudah diikuti,
 Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
 Kekurangan menggunakan POMR, yaitu
memerlukan pelatihan dan komitmen dari sumber daya manusia yang ada sebagai
tenaga pelaksana. Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas pelayanan akut
menggunakan sistem ini secara penuh karena kebanyakan dari profesional
kesehatan hanya menggunakan catatan kemajuan dalam bentuk SOAP
TERIMA
KASIH