BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Rekam Medis Elektronik

a. Pengertian

Rekam medis elektronik (RME) adalah versi elektronik dari rekam

medis kertas / manual yang mengganti catatan atau formulir yang

sebelumnya ditulis di atas kertas menjadi suatu bentuk elektronik

(Kemenkes RI, 2018)

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah

Gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai data

pasien, status Kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh

pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat

melayani berbagai pengguna rekam medik yang sah (Shortliffe,

2014).

Rekam Medik Elektronik (RME) adalah rekam medik seumur

hidup (tergantung penyedia layanannya) pasien dalam format

elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan

dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan

serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu (Handiwidjojo,

2016).
 Rekam Medis Elektronik (RME) didefinisikan sebagai rekam

medis yang tersimpan dalam bentuk elektronik yang isinya

meliputi data pribadi, data demografis, data sosial, data

klinis/medis dan berbagai kejadian klinis dari awal proses

pelayanan sampai akhir dari berbagai sumber data (multimedia)

dan memiliki fungsi secara aktif untuk memberikan dukungan bagi

pengambilan keputusan medis (Indradi, 2017)

b. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis disebut dengan ALFRED

(Administration, Legal, Financial, Research, Education and

Documentation) yaitu (Cahyani & Astutik, 2019):

1) Administration (Aspek Administrasi)

Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat

digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna

pengelolaan berbagai sumber daya

2) Legal (Aspek Hukum)

Alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap

pasien dan provider kesehatan

3) Financial (Aspek Keuangan)

Setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan

benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang

harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan

pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk

 memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan

Kesehatan

4) Research (Aspek Penelitian)

Berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam

dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna

kepentingan penelitian

5) Education (Aspek pendidikan)

Mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan

mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen

rekam medis

6) Documentation (Aspek Dokumentsi)

Rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis

seseorang

c. Manfaat Rekam Medis Elektronik

Menurut Handiwidjojo (2016) terdapat tiga manfaat RME yaitu

1) Manfaat umum

a) RME akan meningkatkan profesionalisme dan kinerja

manajemen rumah sakit. Para stakeholder seperti pasien

akan menikmati kemudahan, kecepatan, dan kenyamanan

pelayanan kesehatan.
 b) RME memungkinkan diberlakukannya standard praktek

kedokteran yang baik dan benar. Sementara bagi pengelola

rumah sakit,

c) RME menolong menghasilkan dokumentasi yang auditable

dan accountable sehingga mendukung koordinasi antar

bagian dalam rumah sakit.

d) RME membuat setiap unit akan bekerja sesuai fungsi,

tanggung jawab dan wewenangnya

2) Manfaat operasional

a) Kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan administrasi.

Ketika dengan sistem manual pengerjaaan penelusuran

berkas sampai dengan pengembaliannya ketempat yang

seharusnya pastilah memakan waktu, terlebih jika

pasiennya cukup banyak. Kecepatan ini berdampak

membuat efektifitas kerja meningkat.

b) Akurasi data, data pasien akan lebih tepat dan benar karena

campur tangan manusia lebih sedikit, hal lain yang dapat

dicegah adalah terjadinya duplikasi data untuk pasien yang

sama. Misalnya, pasien yang sama diregistrasi 2 kali pada

waktu yang berbeda, maka sistem akan menolaknya, RME

akan memberikan peringatan jika tindakan yang sama

untuk pasien yang sama dicatat 2 kali, hal ini menjaga agar

data lebih akurat dan user lebih teliti

 c) Efisiensi karena waktu yang dibutuhkan untuk melakukan

pekerjaan-pekerjaan administrasi berkurang jauh, sehingga

karyawan dapat lebih fokus pada pekerjaan utamanya

d) Proses pelaporan tentang kondisi kesehatan pasien dapat

disajikan hanya memakan waktu dalam hitungan menit

sehingga kita dapat lebih konsentrasi untuk menganalisa

laporan tersebut.

3) Manfaat organisasi

Data RME diperlukan juga oleh unit layanan yang lain. Misal

resep obat yang ditulis di RME akan sangat dibutuhkan oleh

bagian obat, sementara semua tindakan yang dilakukan yang

ada di RME juga diperlukan oleh bagian keuangan untuk

menghitung besarnya biaya pengobatan.

d. Komponen Rekam Medis Elektronik

Menurut (Shortliffe, 2014) komponen RME meliputi:

1) Record format

Merupakan Bentuk Rekam Medis Elektronik yang sesuai

contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan.

2) System performance

Merupakan bagian dari Rekam Medis Elektronik seperti recall,

dan mudah untuk mengubah data.

3) Reporting capabilities
 Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standart

laporan

4) Training and implementation

Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar.

5) Control and access

Merupakan sistem Rekam Medis Elektronik yang berguna

untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung dari

penyalahgunaan.

6) Intelegence

Merupakan sistem yang membantu dalam pengambilan

keputusan, sistem tanda baca yang sesuai.

7) Linkages

Kerangka Rekam Klinis Elektronik yang terkait dengan

berbagai administrasi, perpustakaan, set data pasien, dan uang

8) Record content

Merupakan bagian Rekam Medis Elektronik yang Meliputi

standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan

tujuan layanan

e. System Data Klinis Rekam Medis Elektronik

1) Rekam medis masing-masing pasien

Isi rekam medik individual hendaknya mencerminkan sejarah

perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai

berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah

 sakit. Umumnya struktur rekam medik individual ini terdiri

dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-

catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan)

untuk masalah-masalah yang masih aktif (Karma et al, 2020).

2) Rangkuman data klinis untuk manajer rumah sakit, pihak

asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkait

sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting

misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut ciri-

ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur

operatif (Shortliffe, 2014)

3) Registrasi penyakit

Merupakan sistem informasi yang berbasis pada suatu

komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua

kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di

antara penduduk yang hidup di wilayah yang bersangkutan

(Indradi, 2017)

4) Data unit spesifik

Suatu sistem informasi mungkin diperlukan untuk mengelola

unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi,

laboratorium, radiologi dan perawatan memerlukan data

inventory bahan-bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis

pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan

penggunaan sumber daya

 5) System kepustakaan medik dan pendukung pengambilan

keputusan klinis

Keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan sistem

untuk mengarahkan klinisi pada masalah spesifik,

merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas

kejadian tertentu (Yoga et al, 2021)

6) Paspor Kesehatan

Rangkuman medik yang dibawa pasien memungkinkan

pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari

rumahnya. Rekam medik ini mungkin dalam bentuk kertas, dan

smartcard format (Handiwidjojo, 2016)

f. Implementasi Rekam Medis Elektronik

1) Aspek keamanan rekam medis elektronik

Rekam medis elektronik merupakan bukti yang sah dari

kegiatan transaksi terapeutik, sehingga ada beberapa

konsekuensi terkait kegiatan rekam medis elektronik yang

perlu diperhatikan. Salah satu faktor penting yang harus

diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik adalah

faktor keamanan sistem komputerisasi. Sistem keamanan

rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan, termasuk

melindungi jaringan komputer dari serangan hacker, pencurian

data, virus, dan jenis serangan malware lainnya, serta

keamanan peralatan komputernya sendiri (Yunisar, 2013).

Menurut Pasal 44 Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008

Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, alat bukti yang

sah selain yang ditentukan peraturan perundang-undangan

termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan

atau dokumen elektronik. Aspek kerahasiaan dan keamanan

dokumen rekam medis yang selama ini menjadi kekuatiran

banyak pihak dalam penggunaan rekam medis elektronikpun

sebenarnya telah diatur di Undang – Undang nomor 11 tahun

2008 tentang informasi dan transaksi elektronik dalam Pasal

16, ayat (1) poin (b) yaitu dapat melindungi ketersediaan,

keutuhan, keotentikan, kerahasiaan dan keteraksesan Informasi

Elektronik, dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut

(Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008).

Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2019 tentang

Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik Pasal 14

ayat (1) huruf c menyatakan “Pemrosesan data pribadi

dilakukan dengan menjamin hak pemilik data pribadi”. Artinya

data pribadi pasien dalam rekam medis elektronik harus

terjamin keamanan dan kerahasiaannya. Kemudian pada huruf

e menyatakan “pemrosesan data pribadi dilakukan dengan

melindungi keamanan data pribadi dari kehilangan,

penyalahgunaan, akses dan pengungkapan yang tidak sah serta

pengubahan atau perusakan data pribadi”

2) Akses rekam medis elektronik

Rekam medis elektronik harus diakses sedemikian rupa

sehingga pihak yang tidak berwenang tidak dapat mengubah

atau menghapus data medis yang tersimpan. Bahkan terhadap

pihak yang mempunyai kewenangan untuk mengubah atau

menambah atau menghilangkan sebagian data yang sudah

tersimpan dalam rekam medis elektronik, maka sistem harus

bisa mendeteksi “perubahannya” dalam hal siapa dan kapan

perubahan data dalam rekam medis elektronik tersebut

dilakukan (Yunisar, 2013).

Sistem rekam medis elektronik juga harus dapat mendeteksi

siapa saja pihak yang pernah mengakses data rekam medis

elektronik dan kapan data tersebut diakses. Selain itu juga

sistem harus dapat dimanfaatkan dalam pengelolaan data medis

untuk kegiatan peninjauan ulang data-data yang konkrit pada

sebuah laporan untuk memastikan keakuratan data - datamedis

tersebut dan digunakan juga untuk penelitian. Dalam hal ini

yang harus diingat adalah bahwa data identitas pasien tidak

boleh diakses pihak luar untuk kepentingan penelitian (Yunisar,

2013).

3) Kelengkapan isi rekam medis elektronik dan tanda tangan

elektronik
 Pasal 46 Undang - Undang praktek kedokteran nomor 29 tahun

2004 menyebutkan bahwa dalam setiap catatan rekam medis

haruslah dilengkapi nama, waktu, dan tanda tangan dokter /

dokter gigi/ petugas kesehatan lain yang memberikan

pelayanan atau tindakan terhadap pasien dan pada pasal yang

sama ayat (3) menyebutkan bahwa Jika rekam medis direkam

dengan menggunakan teknologi informasi elektronik,

kewajiban untuk menandatangani dapat diganti dengan nomor

identifikasi pribadi (personal identification number)

g. Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medis Elektronik

Menurut Kemenkes RI (2018) Kelebihan dan Kekurangan Rekam

Medis Elektronik antara lain:

1) Kelebihan

a) Rekam medis elektronik lebih aman untuk mencegah

kehilangan atau kerusakan arsip elektronik, karena arsip

elektronik lebih mudah dicadangkan dibandingkan arsip

manual

b) Tingkat kerahasiaan dan keamanan dokumen elektronik

semakin tinggi dan aman. Salah satu bentuk pengamanan

yang umum adalah RME dapat dilindungi dengan sandi

sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka berkas

asli atau salinannya yang diberikan pada pasien, ini

 membuat keamanannya lebih terjamin dibandingkan

dengan rekam medik konvensional.

c) Penyalinan atau pencetakan RME juga dapat dibatasi,

seperti yang telah dilakukan pada berkas multimedia (lagu

atau video) yang dilindungi hak cipta, sehingga hanya

orang tertentu yang telah ditentukan yang dapat menyalin

atau mencetaknya

d) RME memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam

mencegah kehilangan atau kerusakan dokumen elektronik,

karena dokumen elektronik jauh lebih mudah dilakukan

‘back-up’ dibandingkan dokumen konvensional

e) Rekam medis elektronik mempunyai kemampuan yang

lebih tinggi dari beberapa hal yang sudah ditentukan oleh

Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis,

diantaranya dalam hal penyimpanan rekam medis

sekurangnya 5 tahun dari tanggal pasien berobat (pasal 7).

Dengan penggunaan rekam medis elektronik, data yang

tersimpan dapat disimpan dalam bentuk media

penyimpanan solid state disk (CD/DVD) selama puluhan

tahun, dan tempat penyimpanannya lebih ringkas dan

praktis dibandingkan penyimpanan manual rekam medis

yang memerlukan lebih banyak tempat serta pelkakuan

khusus
 f) Kebutuhan penggunaan rekam medik untuk penelitian,

pendidikan, penghitungan statistik, dan pembayaran biaya

pelayanan kesehatan lebih mudah dilakukan dengan RME

karena isi RME dapat dengan mudah diintegrasikan dengan

program atau software sistem informasi rumah sakit atau

klinik atau praktik tanpa mengabaikan aspek kerahasiaan.

g) RME memudahkan penelusuran dan pengiriman informasi

dan membuat penyimpanan lebih ringkas. Dengan

demikian, data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai

kebutuhan.

h) RME dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar,

sehingga dokter dan staf medik mengetahui rekam jejak

dari kondisi pasien berupa riwayat Kesehatan sebelumnya,

tekanan darah, obat yang telah diminum dan tindakan

sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan

dengan tepat dan berpotensi menghindari medical error.

i) Undang-Undang Informatika dan Transaksi Elektronik (UU

ITE) juga telah mengatur bahwa dokumen elektronik

(termasuk RME) sah untuk digunakan sebagai bahan

pembuktian dalam perkara hukum

2) Kekurangan
 a) Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada

rekam medik kertas, untuk perangkat keras, perangkat

lunak dan biaya penunjang (seperti listrik).

b) Waktu yang diperlukan oleh key person dan dokter untuk

mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja

c) Konversi rekam medik kertas ke rekam medik elektronik

membutuhkan waktu, sumber daya, tekad dan

kepemimpinan

d) Risiko kegagalan sistem komputer.

e) Masalah keterbatasan kemampuan penggunaan komputer

dari penggunanya.

f) Sulit memenuhi kebutuhan yang beragam Dasar Hukum

2. Kesiapan Penerapan Rekam Medis Elektronik

Penilaian Kesiapan Rekam Medis Elektronik merupakan suatu proses

pertama kali yang harus dilakukan sebelum menerapkan Rekam Medis

Elektronik untuk meminimalisir terjadinya penyebab kegagalan dalam

penerapan Rekam Medis Elektronik di Rumah Sakit. Penilaian

Kesiapan Rekam Medis Elektronik bertujuan untuk mengevaluasi

kesiapan komponen dalam menerapkan Rekam Medis Elektronik.

Proses penilaian kesiapan Rekam Medis Elektronik dapat digunakan

untuk pengambilan keputusan yang benar berdasarkan realitas serta

batasan organisasi yang ada, memiliki proses yang jelas dan pasti
dapat meningkatkan kesuksesan dalam penerapan Rekam Medis

Elektronik (Prasetyo, 2022).

Penilaian kesiapan dilakukan untuk menentukan road map dan

keberlanjutan program pengembangan rekam medis elektronik, dalam

menilai kesiapan dibutuhkan analisis kesiapan sumber daya manusia,

budaya kerja organisasi, tata kelola dan kepemimpinan, serta

infrastruktur untuk penerapan rekam medis elektronik (Manik, 2021).

Metode Doctor's Office Quality-Information Technology (DOQ-IT)

merupakan salah satu metode untuk menganalisis tingkat kesiapan

penerapan sistem informasi berbasis rekam medis elektronik. Metode

DOQ-IT sangat tepat digunakan untuk menganalisis kesiapan sebelum

sebuah aplikasi berbasis elektronik dioperasikan (Sudirahayu et al,

2016). Aspek penting dalam penilaian kesiapan meliputi:

a. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia merupakan salah satu faktor yang penting

dalam penerapan rekam medis elektronik. Menurut Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem

Informasi Manajemen Rumah Sakit, sumber daya manusia

informasi dan teknologi terdiri dari staf yang memiliki kualifikasi

dalam bidang analis system, staf progammer, staf hardware, dan

staf maintanace jaringan. Kemampuan staf dalam mengoperasikan

komputer menjadi salah satu komponen penting dalam penerapan

 rekam medis elektronik di rumah sakit (Pratama and Darnoto,

2017)

b. Budaya Kerja Organisasi

Budaya kinerja memiliki peran penting dalam menerapkan rekam

medis elektronik karena merupakan acuan perilaku para pengguna,

dari aspek ini dapat terlihat bagaimana tanggapan para pengguna

rekam medis elektronik dalam pengembangan rekam medis

elektronik di rumah sakit (Pratama dan Darnoto, 2017)

c. Tata Kelola dan Kepemimpinan

Kesuksesan dalam proses penerapan rekam medis elektronik

dipengaruhi oleh dukungan kepemimpinan kuat, keikutsertaan staf

klinis dalam desain dan implementasi, proses pelatihan staf, serta

proses perencanaan yang sesuai jadwal dan penyediaan anggaran

yang memadai dalam proses penerapan rekam medis elektronik

(Prasetyo, 2022). Peran dukungan kepemimpinan dan tata kelola

berpengaruh dalam pengembangan rekam medis elektronik karena

pemimpin adalah jajaran tertinggi dalam pengambilan keputusan di

suatu organisasi (Pratama and Darnoto, 2017)

d. Infrastruktur/Sarana dan Prasarana

Penerapan Electronic Health Record secara menyeluruh

mmemerlukan biaya yang banyak serta proses yang panjang

(Prasetyo, 2022). Kesuksesan infrastruktur memerlukan adanya

kesiapan dari sisi infrastruktur TI serta anggaran yang harus

disediakan dalam penerapan rekam medis elektronik. Area

penilaian infrastruktur terdiri dari infrastruktur TI serta keuangan

dan anggaran rumah sakit (Pratama and Darnoto, 2017). Aspek

finansial menjadi persoalan penting karena rumah sakit harus

menyediakan kesiapan infrastruktur teknologi informasi seperti

komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik, sistem

pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain (Handiwidjojo,

2015).
B. Kerangka Teori

Kerangka teori dalam peneltiian ini sebagai berikut:

Rekam Medis Sumber Daya Manusia:

Elektronik 1. Staf Klinis
2. Pelatihan

Kesiapan Penerapan
Rekam Medis Budaya Kerja Organisasi:
Elektronik 1. Budaya
2. Keterlibatan Pasine
3. Alur Kerja Proses
4. Manajemen Informasi
Metode Doctor's
Office Quality-
Information Tata Kelola dan
Technology (DOQ-IT) Kepemimpinan:
1. Kepemimpinan
2. Strategi
3. Dukungan Manajemen
4. Akuntabilitas

Infrastruktur:
1. Infrastruktur Teknologi
Informasi
2. Keuangan dan
Anggaran

Skema 2.1. Kerangka Teori

C. Kerangka Konsep

Kerangka konsep dalam penelitian ini sebagai berikut:

Kesiapan penerapan Sangat Siap

rekam medis elektronik
di RSKIA Arvita Bunda
Sleman, Yogyakarta
Indicator Kesiapan:
1. Sumber Daya Cukup Siap
Manusia
2. Budaya Kerja
Organisasi
3. Tata Kelola dan
Kepemimpinan Belum Siap
4. Infrastruktur

Skema 2.2. Kerangka Konsep

D. Pertanyaan Penelitian

Bagaimana kesiapan penerapan rekam medis elektronik di RSKIA Arvita

Bunda Sleman Yogyakarta?