Aanalisis Electronic Medical Record

atau Rekam Medis Elektronik

OLEH:

NAMA : NI KADEK YUSNIA DEWI

NIM : 1702010044
KELAS : RM-3

PROGRAM STUDI DIPLOMA II MANAJEMEN

ADMINISTRASI RUMAH SAKIT ALFA PRIMA
DENPASAR 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

 Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien. (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008). Rekam
Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat
inap,rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Catatan
medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa
sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya.
Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan
yang memberikan pelayanan kepada pasien. (Huffman, 1999) Rekam medis pada
awalnya, yaitu abad 21 bermula sebagai catatan lab bagi pasien tertentu. Rekam
medis dimaksudkan untuk mengingat hasil pengamatan, menginformasikan pihak
lain, memberi instruksi kepada siswa, memperoleh pengetahuan, memantau
penampilan, dan memberi alasan pembenaran bagi tindakan intervensi. Dalam
perkembangannya, fungsi rekam medik kini beralih fungsi meliputi:
1) Membentuk basis-data hiktorik
2) Menunjang komunikasi antar-provider kesehatan
3) Mengantisipasi masalah kesehatan yang akan dating
4) Pencatatan tindakan preventif standar
5) Mengidentifikasi penyimpangan dari trend yang diharapkan
6) Sebagai dokumen legal
7) Menunjang penelitian klinik
 Alih fungsi rekam medis tersebut diatas sejalan dengan perkembangan
dunia kefarmasian yang telah memasuki periode pharmaceutical care. Pelayanan
kefarmasian (pharmaceutical care) merupakan bentuk pelayanan dan tanggung
jawab untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Pelayanan kefarmasian ini
mengarahkan tentang kebiasaan atau pola hidup yang mendukung tercapainya
keberhasilan pengobatan, memberi informasi tentang program pengobatan yang
harus dijalani pasien, memonitor hasil pengobatan dan bekerja sama dengan
profesi lainnya untuk mencapai kualitas hidup yang optimal bagi pasien. Dalam
pelaksanaan peran dan tanggung jawab tersebut diatas, rekam medik menjadi
salah satu sumber informasi yang penting bagi apoteker. Konsekuensi alih fungsi
rekam medik dan perkembangan dunia kefarmasian tersebut diatas, menuntut
pengembangan rekam medik menjadi sistem informasi strategis berawal dari
pemantapan rekam medik sebagai inti dari sistem data klinis. Tujuannya sendiri 
untuk mengumpulkan, menganalisis, menyimpan dan melacak kembali data yang
diperlukan dalam penyelenggaraan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Sementara itu rekam medik kertas (manual) yang memiliki berbagai
kelemahan, salah satunya terkait kekurang efisiensinya dalam praktik sehari-hari
dinilai sudah kurang mampu untuk menjawab tuntutan fungsi rekam medik
tersebut diatas. Sewaktu masih memakai  sistem  arsip  kertas (manual),
masalahnya  adalah  lama  pencarian  dan  sulitnya mengumpulkan  data pasien 
yang  terpecah-pecah. Telepon  dan  percakapan  menjadi  tulang  punggung 
diskusi  dan  pertukaran  informasi untuk mendapatkan  kesimpulan  pelayanan 
pasien antar tenaga medik termasuk bagi apoteker.  Di lain pihak, rekam medik
kertas (manual) juga dinilai sebagai salah satu upaya pelayanan kesehatan yang
kurang ramah lingkungan.
Rekam  medik elektronik yang merupakan bagian dari Eletronic Health
Record (EHR) telah banyak digunakan di berbagai rumah sakit  di  berbagai 
belahan  dunia  untuk  menggantikan  atau    melengkapi  rekam   medik
berbentuk kertas. Penerapan system ini memungkinkan baik para tenaga medis
termasuk apoteker maupun tenaga non medis cukup melihat rekam medik
elektronik guna mendapatkan data rangkuman medis pasien, sehingga cepat dalam
memutuskan kesimpulan pengambilan tindakan medik. Dalam    implementasinya 
penggunaan tekhnologi ini memerlukan  kesiapan petugas kesehatan termasuk
perawat dan juga kesiapan pasien ketika berhadapan dengan  teknologi  sistem 
informasi ini. Di  Indonesia,   perubahan rekam medik kertas ke rekam medik
elektronik belum banyak  dilakukan. (Heinzer, 2010)

Pentingnya rekam medis baik bagi dokter, pasien maupun rumah sakit antara lain:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah
Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan. (Permenkes
26/MENKES/PER/III/2008)
 BAB II
PRMBAHASAN

 Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269 tahun
2008 tantang Rekam Medis Pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam Medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien
selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang
cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosis, jaminan,
pengobatan, dan hasil akhir. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese penentuan fisik
laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medi yang deberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2009)
 Pengertian Rekam Medis Elektronik
Rekam medis elektronik merupakan catatan  rekam medis pasien   seumur 
hidup  pasien  dalam  format  elektronik    tentang  informasi  kesehatan 
seseorang    yang  dituliskan    oleh  satu  atau  lebih  petugas  kesehatan secara
terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam
Medis elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu  jaringan  dengan 
tujun utamamenyediakan  atau  meningkatkan  perawatan  serta  pelayanan 
kesehatan  yang efesien  dan  terpadu  (Potter  & Perry,  2009).
 Alur Rekam Medis

 Manfaat dari Rekam Medis Elektronik

1) Penelusuran dan pengiriman informasi mudah.
2) Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit.
 3) Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan cepat
sesuai kebutuhan.
4) Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis.
5) Kualitas data dan standar dapat dikendalikan.
6) Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung
keputusan.
7) Lebih cepat dan efisien dalam memberikan pelayanan kepada
pasien.
8) Keamanan data pasien yang berada di rumah sakit terjamin.
9) Tidak membutuhkan kertas, sehingga dapat menghemat
penggunaan kertas.
10) Dapat melakukan copy cadangan informasi yang dapat diambil
apabila terjadi kehilangan data yang asli.
11) Dapat memproses data yang banyak dalam waktu yang singkat.
12) Dapat mengurangi medical error (Potter & Perry, 2009)

 Kelemahan dan Kelebihan Rekam Medis Manual dan Rekam Medis

Elektronik
 Kelemahan Rekam Medis Manual
1) Memerlukan waktu yang lebih lama
2) Sifat kertas yang mudah sobek, mudah terbakar
3) Memerlukan tempat yang luas untuk penyimpanan ( Moody, 2004)
 Kelebihan Rekam Medis Manual

 Kelemahan Rekam Medis Elektronik

1) Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam
medik kertas untuk  pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya
penunjang.
 2) Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam
mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan
waktu yang lama.
3) Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik
memerlukan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.
d.Resiko kegagalan pada sistem computer.
4) Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan.
(Thede, 2008; Moody, 2004)

 Kelebihan Rekam Medis Elektronik

1) Dapat meminimalkan  human eror , karena rekam medik elektronik
dapat menghasilkan peringatan dan kewaspadaan klinik.
2) Dapat berhubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang
keputusan layanan kesehatan.
3) Rekam medik elektronik dapat melakukan pengambilan data sinyal
biologis secara otomatis.
4) Dengan rekam medik elektronik dapat memasukkan data pasien
dan memperoleh saran utuk penanganan pasien.
5) Dengan rekam medik elektronik data rutin dapat langsung
diperoleh  (dalam bentuk siap olah ) dari basis data rekam medik.
Sedangkan data non rutin dapat dikumpulkan pada waktu
pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik.
(Thede, 2008; Moody, 2004)
 BAB III
PENUTUP
 Daftar pustaka

Thede, L, 2008. Electronic Personal Health Records: Nursing’s Role.

OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vo. 14 No. 1
Oetomo, Budi Sutedjo Dharma, 2003, Terminologi Populer Sistem
Informasi, Penerbit Graha Ilmu
Heizer, M.2010. Essential Elements of Nursing Notes and the Transition
to Electronic Health Records. JHIM-FALL, Vol 24, No.4: 53-59
Moody, L.E, et.al.2004. Electronic health records documentation in
nursing: Nurse, perception, attitues, and preferences. Journal Computer,
Informatics, Nursing. Vol 22, No.6, 337-334, Lippincott Williams & Wilkins, Inc
Thede, L, 2008. Electronic Pesonal Health Records: Nursing’s Role.
OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vo.14 No. 1