SISTEM OKUMENTASI DENGAN CARA ELEKTRONIK

DISUSUN OLEH :

TINGKAT II REGULER 2

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN TJK

TA. 2018/2019
 SYSTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN ELEKTRONIK

1. PENDAHULUAN

Perawat merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara langsung
dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang menjadi perhatian
keperawatan dimulai dari keperawatan klinis pasien secara individual dengan administrasi
kesehatan dan pengelolaan masalah kesehatan disemua tingkat kompleksitas, termasuk
kesehatan masyarakat dan komunitas, kesehatan dan keamanan kerja dan kesehatan
sekolah (Soberon et al 1984 dalam WHO 2000)

Pendataan keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk
mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat melakukan berbagai
kegiatan keperawatan secara profesional. Informasi keperawatan harus dapat
mengintegrasikan pengetahuan teknis, pengontrolan terhadap kualitas dan intervensi
klinis serta dokumentasi keperawatan. perawat perlu mengetahui informasi tentang
sumberdaya yang tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasien.
Perawat membutuhkan akses informasi untuk perencanaan program, pengawasan klinis,
intervensi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan.

Sistem informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat mencapai
keefektifan dan efisiensi dengan menggunakan program yang sesuai dan dapat
mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988; McCormick
1991; Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997; PAHO, 1998; PAHO, 1999a
dalam WHO 2000). Sistem komputer dengan aplikasi yang dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan dapat digunakan untuk mengatur dan menganalisa informasi klinis yang
berhubungan dengan pasien untuk dapat melakukan intervensi secara optimal.

Informasi tekhnologi dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim kesehatan
dapat dengan mudah untuk mengakses data secara up to date informasi tentang status
pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien dan keluarga juga harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang penatalaksanaan penyakitnya. Kemajuan tekhnologi juga harus
membantu untuk terapi pasien, mengurangi stress dan meningkatkan kesembuhan pasien.
Kebutuhan unuk peningkatan teknologi informasi untuk kesehatan merupakan suatu hal
yang penting dan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien. (Sipe et
 al, 2003). Di rumah sakit kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan
beban kerja yang tinggi, kadangkala perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan secara lengkap. Padahal dokumentasi
keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan keperawatan. Di Indonesia sistem
pendokumentasian data kesehatan pasien(medical record) diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis mempunyai makna
bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan
kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat.

Akhir-akhir ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan manfaatnya oleh
dunia keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan keperawatan, salah
satunya adalah sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic health record)
dengan clinical care classification yang sudah tersusun dengan baik dan dapat
mendukung dan mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya
dokumentasi yang lengkap, mudah diisi dan diakses merupakan suatu sistem dokumentasi
yang ideal dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka diperlukan suatu sistem informasi yang
dirancang khusus untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

2. Tinjauan Pustaka

a. Dokumentasi Keperawatan

Sistem pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal yang sangat
penting dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery Council, 2002). Sistem
pencatatan dan pendokumentasian yang ada di rumah sakit atau yang lebih dikenal
dengan nama rekam medis (medical record) merupakan sistem pendokumentasian
terintegrasi antara tim kesehatan. Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat
mengumpulkan data dari berbagai sumber yang kemudian akan dianalisa dan di
integrasikan untuk memformulasikan rencana tindakan keperawatan, implementasi,
evaluasi respon pasien terhadap implementasi dan merupakan cara berkomunikasi
dengan tim kesehatan yang lain. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan legal
yang berisikan semua catatan lengkap pasien, yang menjelaskan tentang penyakit,
 pengobatan dan perawatan yang dilakukan pasien. Dengan adanya dokumentasi ini
menunjukan kualitas pelayanan keperawatan, memastikan keberlanjutan asuhan
keperawatan dan merupakan data yang dapat digunakan untuk keperluan riset dan
kebijakan-kebijakan yang terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy, 2010)

Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)

1) Sebagai alat komunikasi anggota tim

2) Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3) Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan
4) Sebagai audit keperawatan
5) Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan
6) Sebagai rujukan untuk bahan penelitian

Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:

1) Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak
menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2) Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3) Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan
medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan
aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum

b. Electronic health/medical record

Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi yang

diadakan untuk memberikan kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di
akses secara universal, aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara
efektif (Wraa, 2010)

Sistem ini diadakan untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi
salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi.
Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan
tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun,
karena informasi tersebut adalah hak pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem
komputerisasi yang melibatkan pendokumentasian treatmen yang dilakukan oleh
 dokter, dokumentasi keperawatan, pengkajian untuk pasien-pasien resiko tinggi dan
alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).

Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang pertama
adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien
yang terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical record (EMR)
merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan oleh dokter dan yang
terakhir adalah electronic nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang
dilakukan oleh perawat.Ketiga komponen tersebut akan saling mendukung dalam
pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).

3. Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR

Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem
yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS dan
meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih baik.
Electronic Health Record (EHR) telah dilakukan di 29 rumah sakit di wilayah utara dan
selatan California, United States Of America.

Tujuan dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk untuk
mengevaluasi dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan.
EHR ini di implementasikan pada rumah sakit-rumah sakit yang memiliki angka kejadian
pressure ulcer (decubitus) dan jatuh (falls) yang cukup tinggi (Dowding et al, 2011)

Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR ini dapat
menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%.
Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR dapat secara signifikan
mengurangi angka kejadian pressure ulcer dan pasien jatuh, karena dengan dokumentasi
yang sudah tersistem dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor
keadaan pasien dan melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien
(Dowding et al,2011).

Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang
didalamnya memiliki Clinical Care Classification System version 2.0 memiliki 182
diagnosa keperawatan berupa 59 diagnosa mayor dan 123 kategori yang dapat
menggambarkan tanda dan gejala pasien, dan terdiri dari 198 intervensi keperawatan dan
meliputi 4 aksi tindakan yaitu pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan
discharge palnning, sehingga diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang
dapat dilakukan perawat dengan sistem ini.

a. Keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini Menurut Whittenburg (2009)

adalah para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia
menggunakan domain-domain untuk sistem informasi kesehatan. Dalam
menggunakan sistem CCC ini para perawat dapat:

1. Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik (e-

health).
2. Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi
3. Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat dilakukan
intervensi dan riset
4. Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang paperless tanpa
harus mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
5. Mengurangi pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena sistem
komputer sudah terintegrasi dengan sistem informasi CCC.

b. Data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik

1. Pengkajian
2. Perumusn diagnose keperawatan
3. Perencanaan keperawatan
4. Pelaksanaan keperawatan
5. Catatan perkembangan dan evaluasi
6. System pembayaran
7. Discharge planning
8. Acces data dari profesi lain (doter, farmasi, radiologi, dll)

c. Karakteristik dasar komputerisasi

1. Cepat

Mampu menampilkan data yang diperlukan secara cepat

 2. Dapat diandalkan

Mudah menemukan data yang kita butuhkan, hanya dengan menekan tombol
maka seluruh datanya akan muncul

3. Kemampuan menyimpan data

Dapat menyimpan data dalam jumlah besar

d. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengembangan dokkumentasi berbasis

terknlogi komunikasi

1. Catatan kesehaan elektronik klienyang disimpan secara elektronik harus dibawah

pengamanan ketat
2. Catatan harus komprehensif, akurat, tepat waaktu, dan jelas mengidek=ntifikasi
pemmberi perawat..
3. Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan perawatan bukan staf
lainnnya.
4. Mungkin data yang dibuat secara elekktronik dianggap sebagai bagia permanen
dari rekaman dan tidak dapat dihapus.

e. Kebijakan lembaga menggunakann pengolahan data secara elektronik

1. Mengoreksi bila terjadi kesalahan daam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data
2. Mencegah penghapusan informasi
3. Mengidentifikai perubahan dan update catatan
4. Melindungi kerahasiaan informasi klien
5. Proses dokumentasi menggunakan campuran etode elektronik dan kertas
6. Back-up klien informasi
7. Sarana dalam hal kegagalan sistem
8. Menentukan lama waktu dokumentasi disimpan

f. pedoman ayang dpat dilakukan olehperawat dalam menggunakan dokumentasi

elektronik
 1. tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan oranglain menggunakan no.
oribadi (password)
2. mengubah password dalam interval yang sering dan teratur
3. memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan lag off bila
tidak menggunakan system
4. menjaga kerahasiaan semua informasi
5. menggunakan system hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka
informasi klien
6. melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tsb.
7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

4. Implikasi hasil riset di Indonesia

Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem
pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu diharapkan dapat
mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat dalam memberikan pelayanan asuhan
keperawatan. Misalnya dengan format dokumentasi keperawatan terkomputerisasi dengan
sistem ceklist, dimana diagnosa keperawatan dan intervensi sudah disiapkan dalam
sistem. Perawat tinggal memilih diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan
pasien dan memilih intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk pasien.

Namun demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan sistem ini,
masih banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah yang belum mampu
untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala. Kendala yang menjadi
tantangan dalam mengaplikasikan sistem ini adalah, masih kurangnya sumber daya yang
dimiliki rumah sakit-rumah sakit di Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa peralatan
yang masih minim atausumber daya manusianya yang masih kurang memahami teknologi
informasi. Mahalnya sistem informasi tekhnologi ini juga menjadi salah satu kendala
yang dihadapi rumah sakit, karena tidak semua rumah sakit mampu untuk
mengaplikasikan sistem informasi manajemen ini. Kesenjangan kemampuandan
pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam penerapan sistem informasi
ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala untuk meningkatkan kemampuan
perawat dalam sistem informasi manajemen ini.

5. Penutup

a. Kesimpulan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal

yang sangat penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan merupakan
bukti dan aspek legal intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/

electronic pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan
diaplikasikan untuk membantu mempermudah proses pendokumentasian asuhan
keperawatan

b. Saran

Bagi para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka

wawasan tentang tekhnologi informasi yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat
berjalan dengan baik dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/presentation/325199886/Dokumentasi-Keperawatan-
Sistem-Manual-Dan-Elektronik

https://www.scribd.com/presentation/342259060/25944-sistem-Dokumentasi-
Manual-Dan-Elektronik

https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-4-dokumen-keperawatan-kb1