CATATAN KESEHATAN ELEKTRONIK (EHR)

UNTUK PRAKTIK YANG TERBAIK

Oleh: Dedeh Hamdiah

Pegawai Puskesmas Serang Kota
Penulis adalah Mahasiswa S2 Magister Ilmu Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Abstrak

Catatan Kesehatan Elektronik/Electronic Health Record (EHR) sudah banyak digunakan di

berbagai rumah sakit di dunia sebagai pengganti rekam/catatan kesehatan berbentuk kertas.
Sejak berkembangnya e-Health, EHR menjadi jantung informasi dalam sistem informasi
rumah sakit. Kajian literatur mengenai EHR didapatkan dari beberapa jurnal tahun 2004 –
2012. Dokumentasi keperawatan, perencanaan perawatan, pelaporan, dan pengambilan
keputusan dapat ditingkatkan dengan menggunakan sistem informasi. Sistem elektronik yang
jelas merupakan jalan masa depan dalam meminimalkan kesalahan dan membantu
keselamatan pasien. Catatan elektronik dapat menangkap praktek terbaik, baik secara real
time dan retrospektif, untuk tujuan penelitian, audit dan komunikasi. Pengumpulan data
berbasis komputer dapat meningkatkan produktivitas dan kepatuhan serta dokumentasi
keperawatan elektronik akan sangat meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

I. LATAR BELAKANG

Keperawatan merupakan profesi yang berfokus pada respon pasien dan pemenuhan
kebutuhannya. Dalam memberikan pelayanan, perawat memberikan asuhan keperawatan
yang terangkum dalam satu siklus yaitu proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan
keperawatan yang simultan tersebut akan mendatangkan implikasi terhadap tingkat kepuasan
klien. Salah satu ciri profesionalism adalah adanya cara kerja profesional setiap subyek yang
ada di dalamnya dan diantaranya didukung dengan dokumentasi yang akurat, jelas,
terpercaya.

Pendokumentasian asuhan keperawatan dikembangkan dengan adanya catatan elektronik

yang dewasa ini dikembangkan oleh rumah sakit. Ketika teknologi informasi kesehatan
menggantikan kertas formulir dan catatan tulisan tangan, rumah sakit dan pasien sama-sama
diuntungkan. Jika mengkomputerisasikan catatan dan rekaman akan berpotensi
menyelamatkan ratusan ribu jiwa setiap tahunnya (Neil R. Powe dalam Bell & Gemmel,
2010).
Pencatatan melalui elektronik juga dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien (Wildan & Hidayat, 2008).
Fasilitas-fasilitas yang menggunakan sistem informasi elektronik yang contohnya seperti
salah satunya catatan kesehatan klien, memudahkan untuk melanjutkan pengumpulan data
untuk pemantauan dan evaluasi (Gruendemann & Fernsebner, 2006).

Informasi yang baik sangat penting bagi layanan kesehatan prima, sementara sistem gaya
lama yang memakai kertas tidaklah memadai. Di Amerika, diperkirakan sistem layanan
kesehatan dapat menghemat $77 miliar setiap tahun dengan cara meningkatkan efisiensi
catatan kesehatan elektronik. Adapun nilai peningkatan keamanan dan kesehatan bisa dua
kali lipat dari angka itu. Sistem berdasarkan kertas bukan hanya tidak efisien, tapi juga bisa
berbahaya. Untungnya, sistem kesehatan berbasis kertas sedang menuju kepunahan (Bell &
Gemmel, 2010).

Proses dokumentasi terkadang mahal dan memerlukan waktu yang tersendiri sehingga tidak
jarang ditemukan catatan yang tidak lengkap sehingga penggunaan dokumentasi berbasis
elektronik bisa dipertimbangkan.

II. KAJIAN LITERATUR

Dalam melakukan pengkajian literatur mengenai catatan elektronik (EHR) digunakan dengan
pendekatan dari beberapa jurnal/artikel yang terkait, yaitu diantaranya:

A. Development and Testing of a Survey Instrument to Measure Benefits of a Nursing

Information System ( Abdrbo, et al, 2011) menjelaskan bahwa ada beberapa studi yang
telah menyelidiki manfaat sistem informasi dalam keperawatan, yaitu:
1. Manfaat Terkait dengan Kualitas Pelayanan.
Manfaat yang berkaitan dengan kualitas pelayanan dari menggunakan sistem
informasi adalah perbaikan yang berkaitan dengan aksesibilitas, ketepatan waktu, dan
kelengkapan informasi pasien yang meningkatkan efektivitas perawatan. Cara bahwa
kualitas pelayanan ditingkatkan dari penggunaan sistem informasi dapat dinilai
dengan melihat aspek-aspek yang mempengaruhi perawatan pasien seperti perbaikan
terkait dengan mengakses informasi pasien; memperoleh informasi pasien yang lebih
cepat dan lengkap, memperoleh informasi yang lebih seragam tentang pasien, dan
pengolahan penerimaan pasien lebih efisien.
 2. Manfaat Terkait Komunikasi dan Dokumentasi.
Komunikasi dan dokumentasi merupakan sarana untuk bertukar data dan informasi .
Sistem Informasi dapat memfasilitasi komunikasi antara perawat, dokter, dan
anggota tim kesehatan lainnya dan meningkatkan hasil pasien. Selain itu, penggunaan
sistem informasi akan menjamin kelengkapan dokumentasi perawatan pasien,
memfasilitasi evaluasi hasil perawatan pasien, dan meningkatkan keselamatan pasien.

Item yang dipilih dan diadaptasi untuk penggunaan sistem informasi termasuk yang
berurusan dengan perbaikan yang berkaitan dengan kepatuhan terhadap standar
dokumentasi keperawatan, mencatat konsistensi dengan rencana perawatan,
ketersediaan grafik, dan komunikasi ditingkatkan antara staf keperawatan, antara
perawat dan pasien, dan dengan perawat lain dan anggota tim kesehatan lainnya.

3. Manfaat Terkait Efisiensi Waktu.

Menghemat waktu dan efisiensi adalah produksi hasil yang diinginkan.

4. Manfaat Terkait dengan Praktek Profesional.

Praktek profesional terdiri dari kegiatan dan kualifikasi yang khusus untuk profesi
tertentu. Menggunakan sistem informasi telah dilaporkan bermanfaat bagi perawat
praktek profesional. Penggunaan sistem informasi telah meningkat otonomi perawat,
rasa profesionalisme, dan accountability.Selain itu, manfaat yang tidak langsung
berhubungan dengan praktek profesional telah dilaporkan dalam literatur, seperti
peningkatan pengambilan keputusan dan pasien safety. Masih manfaat lainnya telah
diidentifikasi, termasuk peningkatan rasa tanggung jawab dan pekerjaan perawat.

B. Information systems that supporteffective clinical decision making (Levy & Heyes, 2012)
menjelaskan bahwa pentingnya konten keperawatan terstruktur dalam catatan elektronik
untuk mendukung layanan modern. Untuk mengoptimalkan hasil pasien, penting untuk
merekam dan menyimpan data kesehatan yang relevan yang dapat diakses dengan mudah
bila diperlukan untuk mendukung pengambilan keputusan klinis.

Komunikasi yang efektif adalah jantung dari keperawatan profesional, mengumpulkan

dan berbagi informasi tentang kesehatan pasien dan kebutuhan atau masalah
perawatan.Perawat juga membantu pasien untuk memahami apa yang terjadi kepada
 mereka untuk memberdayakan mereka dan menegaskan peran mereka sebagai mitra
dalam pengambilan keputusan.

Sistem informasi yang digunakan dalam bidang kesehatan terutama mengandung catatan
aktivitas manusia dan memungkinkan kita untuk memperbaiki cara kita berpikir tentang
pasien dan kebutuhan mereka, bagaimana perawatan disediakan dan dievaluasi, dan
bagaimana pengetahuan keperawatan diciptakan, ditangkap, dibagi dan diterapkan.

Dalam 30 tahun terakhir ketersediaan informasi digital telah meningkat secara dramatis,
sebagian besar disebabkan oleh pengembangan lebih canggih namun
murah informasi dan teknologi komunikasi (TIK) dengan kapasitas memori yang besar
dan daya komputasi.

Perawat, sebagai kelompok terbesar dari profesional kesehatan, merekam dan

menghasilkan sebagian besar informasi yang digunakan untuk mempertahankan dan
meningkatkan perawatan pasien. Perawat memberikan dan mengelola perawatan melalui
interaksi terus-menerus dengan pasien, keluarga dan anggota tim multidisiplin lainnya.

Perawat menilai kebutuhan perawatan holistik dan mengembangkan rencana perawatan

yang bisa dibagi dengan orang lain pada saat yang tepat, mereka terus-menerus meninjau
pasien, mencatat informasi pasien dan menambahkan pengamatan dan hasil perawatan.

Mengelola informasi dan komunikasi adalah prinsip inti dari praktek keperawatan (Casey
dan Wallis 2011), yang harus disempurnakan oleh semua profesional yang berusaha
untuk meningkatkan perawatan pasien.

C. Electronical Medical Records: Life in The PaperlessWorld (Einsberg, 2010) menjelaskan

bahwa sistem charting tulisan tangan dipertanyakan dan meningkatkan risiko kesalahan.
Catatan tulisan tangan menggunakan kertas membutuhkan waktu lebih lama daripada
pemindaian melalui EMR. EMRs sangat efektif dalam menyimpan, memanipulasi, dan
menampilkan data - sangat berguna untuk peningkatan kualitas.EMRs dapat
meningkatkan keselamatan pasien.
D. Electronic Record System Preparation (Cooper 2012) menjelaskan bahwa pemimpin
perawat mungkin perlu untuk mempersiapkan sistem catatan elektronik. Dalam banyak
pengaturan perawatan, teknologi baru yang mendorong dan meningkatkan efisiensi dan
kualitas perawatan. Namun, staf klinis sering gagal untuk terlibat atau skeptis tentang hal
itu, yang membuatnya sulit untuk memperkenalkan sistem baru (Kossman dan
Scheidenhelm, 2009; Derbyshire, 2004).

Perencanaan yang matang dan secara aktif melibatkan tim keperawatan sangat penting
ketika menerapkan sistem catatan elektronik baru. Chow Fong (2010) menekankan
bahwa "mempersiapkan pemimpin keperawatan untuk era digital tidak dapat
diremehkan".
Pemimpin Perawat perlu mempertimbangkan apakah sistem IT sesuai dengan nilai-nilai
profesional mereka.

E. Automate Best Practice with Electronic Healthcare Records (Hamilton, at all, 2004)
menjelaskan jalur charting yang cepat meningkatkan dokumentasi klinis.

Pada tahun 1997, Florida Hospital mulai untuk menciptakan catatan kesehatan elektronik
interdisipliner di mana-mana. Dorongan adalah untuk memungkinkan pengembangan
praktek-praktek terbaik evidencebased menggunakan data yang berasal dari proses
dokumentasi klinis.

Koordinator proyek memilih aplikasi klinis lanjutan dari Siemens Medical Solutions
Kesehatan Services Corporation untuk mengintegrasikan pasien dengan
keuangan. Proyek ini bertujuan untuk mengotomatisasi proses dokumentasi klinis saat
ini, termasuk penilaian, hasil tes diagnostik, obat / IV charting, ulasan kasus, perintah,
demografi, dan alergi. Siemens antarmuka pengguna berbasis browser yang membantu
memenuhi tujuan tersebut. Selain itu, Florida Hospital mengembangkan kemampuan
charting-jalur cepat yang membawa pengguna cepat melalui item yang dapat memetakan
bersama dalam urutan langsung.

F. Measuring the nursing contribution nusing electronic records (Stonham, 2012)

menjelaskan bahwa perawat perlu terlibat pesat dengan informatika untuk memastikan
 bahwa mereka memiliki peran dalam menentukan bagaimana mereka dapat
mengekspresikan melalui informatika berkontribusi untuk perawatan pasien.

Keterlibatan ini tidak perlu menjadi beban bagi mereka. Menggunakan perangkat lunak
sebagai kunci dari perawatan pasien yang lengkap, alur kerja dapat ditangkap secara
komprehensif.

Pendekatan ini memfasilitasi pengumpulan data, dan memungkinkan inti pengambilan

informasi sebagai produk sampingan dari pekerjaan sehari-hari kita. Dengan kuat, yang
diakui secara nasional, proses standar untuk merekam dan berbagi informasi , perawat
dapat memastikan bahwa catatan elektronik dapat menangkap praktek terbaik, baik
secara real time dan retrospektif, untuk tujuan penelitian, audit dan komunikasi.

G. Computer-Based Data Collection Boosts Productivity, Regulatory Compliance (Brown,

at all, 2004) menjelaskan bahwa PinnacleHealth menggunakan Invision ® sistem pilihan
komputasi jauh dari Siemens Medical Solutions Kesehatan Services Corporation sebagai
utama sistem informasi untuk semua fasilitas. Sebuah jaringan nirkabel menghubungkan
unit klinis ke sistem , di mana semua dokumentasi klinis dilakukan pada titik perawatan,
termasuk penilaian, perintah, tanda-tanda vital, asupan dan keluaran, perencanaan
perawatan, dan catatan. Data yang dikirimkan dari Invision sistem pendukung keputusan
untuk Siemens, yang agregat data klinis dan keuangan.Dukungan alat keputusan berbasis
Web memberikan pandangan eksekutif kinerja keuangan dan klinis.

Melalui strategi proses perbaikan terus-menerus, PinnacleHealth terus memenuhi tujuan

inisiatif strategis.Perubahan proses dokumentasi klinis yang ada telah menghasilkan
keuntungan produktivitas yang signifikan.Dengan memanfaatkan proses dokumentasi
klinis yang ada untuk mengumpulkan data terstruktur, PinnacleHealth telah menyadari
penurunan 98% pada saat pengumpulan data untuk perawat staf, manajer perawat, dan
kualitas manajemen personil.

Selain itu, tingkat kepatuhan untuk pedoman praktek telah meningkat secara dramatis
dari kurang dari 5%, rata-rata, 50% sampai 100%, tergantung pada unit. Unit berbasis
kinerja komite perbaikan dan pedoman praktek komite sekarang memiliki data untuk
membantu mereka mengidentifikasi peluang perbaikan proses yang berkesinambungan.
H. Electronic Nursing Documentation as a Strategi to Improve Quality of Patient Care
(Kelley at all, 2011) menjelaskan bahwa dokumentasi keperawatan mendukung perawat
dalam kemampuan mereka untuk terus mencerminkan dan berpikir kritis tentang pasien
mereka untuk mengembangkan rencana perawatan individu yang akan mengoptimalkan
hasil kesehatan. Namun, sebagai bagian integral sebagai dokumentasi adalah dengan
proses perawatan, bukti sistematis sedikit ada yang meneliti dampak dokumentasi
keperawatan pada penyediaan layanan yang aman berkualitas kepada pasien rawat inap.

Sebelum era digital, perawat menggunakan bentuk berbasis kertas, termasuk catatan
narasi dan lembar aliran, untuk bertukar informasi pasien yang bersangkutan. Namun,
rumah sakit di seluruh Amerika Serikat diharapkan dapat memenuhi kriteria penggunaan
bermakna dengan catatan kesehatan elektronik, termasuk dokumentasi keperawatan
elektronik, pada tahun 2014 dalam rangka untuk menerima pembayaran insentif
keuangan (US DHHS, 2010). Dengan demikian, sebagian besar rumah sakit AS harus
mengkonversi dari kertas ke sumber dokumentasi keperawatan elektronik dalam jangka
waktu yang singkat. Namun, konversi ini lebih dari sekedar replikasi bentuk kertas dalam
format elektronik.

Mirip dengan dokumen berbasis kertas, sistem elektronik mengandung aliran lembar
untuk mengumpulkan informasi tentang kebutuhan pasien individu dan rencana
perawatan. Namun, dokumentasi keperawatan elektronik memperkenalkan fitur baru,
seperti copy dan paste, elektronik interface dan menu drop terstruktur, tidak ditemukan
dalam dokumen kertas. Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana perawat menggunakan
dokumentasi untuk merekam , membuat keputusan, dan berkomunikasi dengan pengasuh
lainnya dan karena itu dapat mempengaruhi kualitas pelayanan.

III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN
1. Dokumentasi keperawatan, perencanaan perawatan, pelaporan, dan pengambilan
keputusan dapat ditingkatkan dengan menggunakan sistem informasi.
2. Sistem elektronik yang jelas merupakan jalan masa depan dalam meminimalkan
kesalahan dan membantu keselamatan pasien.
3. Revolusi teknologi telah dimulai dan perawat perlu merangkul kemungkinan ini
dalam cara mereka merawat pasien dan manfaat berkelanjutan bagi pasien.
 4. Catatan elektronik dapat menangkap praktek terbaik, baik secara real time dan
retrospektif, untuk tujuan penelitian, audit dan komunikasi.
5. Pengumpulan data berbasis komputer dapat meningkatkan produktivitas dan
kepatuhan.
6. Penggunaan sumber elektronik, seperti dokumentasi keperawatan, akan sangat
meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
B. REKOMENDASI
1. Diperlukan pemahaman bersama dalam strategi implementasi catatan kesehatan
elektronik (EHR).
2. Kunci keberlangsungan catatan kesehatan elekronik (EHR) tergantung dari
adanya kebijakan pimpinan.
3. Perawat perlu terlibat pesat dengan informatika untuk memastikan bahwa mereka
memiliki peran dalam menentukan bagaimana mereka dapat mengekspresikan
melalui informatika berkontribusi untuk perawatan pasien.

IV. DAFTAR PUSTAKA

Abdrbo, A.A., Zauszniewski, J.A, Hudak, C.A. (2011). Development and Testing of a Survey
Instrument to Measure Benefits of a Nursing Information System. Perspectives in
Health Information Management
Bell, G & Gemmel, J. (2010). Total Recall: Ingatan Sempurna untuk Kehidupan yang Lebih
Baik. Alih Bahasa: Satrio Wahono. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama
Brown, C., Bagby, R., Neiswinder, J., Helmuth, A. (2004). Computer-Based Data Collection
Boosts Productivity, Regulatory Compliance. Nursing Management. Vol 35, No 2,
40B-D
Cooper, A. (2012). Electronic Record System Preparation. Nursing Times. Vol 10, No 6, 26-
27
Eisenberg, S. (2010). Electronical Medical Records: Life in The Paperless World. ONS
Connect. Vol 25, No 10, 8-11
Gruendemann & Fernsebner. (2006). Buku Ajar: Keperawatan Perioperatif. Vol I Prinsip.
Jakarta: EGC
Hamilton, C., Jacob, J.M., Koch, S., Quammen, R.L. (2004). Automate Best Practice with
Electronic Healthcare Records. Nursing Management. Vol 35, No 2, 40E-F
Kelley, T.F., Brandon, D.H., Docherty, S.L. (2011). Electronic Nursing Documentation as a
Strategi to Improve Quality of Patient Care. Journal of Nursing Scholarship. Vol 43,
No 2, 154-162. ProQuest
Levy, S & Heyes, B. (2012). Information systems that supporteffective clinical decision
making. Journal Nursing Management. Vol 19, No 7, 20-22
Stonham, G., Heyes, B., Owen, A., Povey, E. (2012). Measuring the nursing contribution
nusing electronic records. Nursing Management. Vol 19, No 8, 28-32