BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas
(Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan,
seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,
yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah
disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi
yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih
manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya
kelalaian dalam praktek.

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat

dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang
lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya

strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat
cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang
sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam
perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses
keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit,

1
 dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Maka dari itu kelompok akan membahas tentang Sistem Dokumentasi Keperawatan
(Elektonik dan Manual)

B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan sistem dokumentasi keperawatan elektronik?
2. Apakah manfaat dari dokumentasi keperawatan elektronik?
3. Bagaimanakah cara kerja dokumentasi keperawatan elektronik?
4. Apa sajakah Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)?
5. Apakah peran perawat dalam dokumentasi keperawatan elektronik?
6. Apa sajakah teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual?
7. Apa sajakah manfaat dari dokumentasi keperawatan manual?
8. Apa sajakah prinsip-prinsip dari dokumentasi keperawatan manual?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem dokumentasi keperawatan elektronik.
2. Untuk mengatahui dokumentasi keperawatan elektronik .
3. Untuk mengetahui cara kerja dokumentasi keperawatan elektronik.
4. Untuk mengetahui Kelebihan International Clasification For Nursing Practice
(ICNP).
5. Untuk mengetahui peran perawat dalam dokumentasi keperawatan elektronik.
6. Untuk mengetahui teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual.
7. Untuk megetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan manual.
8. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dari dokumentasi keperawatan manual.

D. Manfaat
Mahasiswa mampu mengetahui atau menambah wawasan tentang Sistem
Dokumentasi Keperawatan (Elektonik dan Manual) dan sebagai sumber referensi.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Sistem Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat

penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta
kemudian dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang perawatan
pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta
dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional
kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan
waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit,
hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang-ulang
atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang
dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul

keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf
perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses
ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi,
fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini perawat lebih dapat
menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien.
Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan
dengan lebih lengkap dan akurat.

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based

documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak
terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap
profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan
terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan
dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja,

3
 dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain:

1. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang relah

diberikan kepada klien
2. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal;
3. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional;
4. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian;
5. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok
6. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
yang lain.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus

meliputi beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi
maupun yang diperkirakan akan terjadi;
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial;
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang;
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya;
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg

selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang
penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi
kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan
kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan
contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et al ,2007). Electronik health
Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

4
 1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,
Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa

keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan
cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi.

C. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for

Nursing Practice (ICNP) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan
sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi
dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan
inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian,
klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP
juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi.
Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP
dan untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-
implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut

5
 adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara
lain:

1. Hidupkan computer sesuai prosedur

2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan
masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik penyakit Diabetes
militus"
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

D. Kelebihan dan Kekurangan International Clasification For Nursing Practice

(ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for

Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan
juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer
memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan
komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi.
Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk mengakses sistem informasi
berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak jauh, dan
kemampuan untuk melihat perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi
elektronik ini menunjukkan 96% partisipan menyetujui penggunaan sistem
dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat sehari-hari.

Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan
6
baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan
untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan
adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada
klien.

Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah
karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat
membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan
copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan.
Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan
mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat
menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.

Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan

dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status
kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan
memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi
dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan
dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini dapat
menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai
tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan keperawatan dan
catatan keperawatan lainnya.

Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit
yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga
dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan
nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi
yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga
dapat mengurangi kejadian medication error.

Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini
juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses

7
 pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan
meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan
diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah
dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi
elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa
peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan
meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan
bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik.
Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan
dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP,
sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan
kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan penerimaan masing-
masing perawat terhadap ICNP masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung
untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan
kerja sama antar petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan,
sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.

E. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik

1. Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia.
2. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan
beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam
proses pendokumentasian.

F. Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik

Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

8
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau
dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas
dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter,
catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber
data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan catatan naratif :

a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif :

a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

9
 b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai
untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk
flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan
pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian
informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format
mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

10
 3. Checklist
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus.
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

G. Manfaat Dari Dokumentasi Keperawatan Manual

1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996)
menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

H. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
11
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

12
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
1. Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu
modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer
rumah sakit ke staf perawat.
2. Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut
penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan, tidak
perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip, penyimpanan data
(Record) pasien menjadi lebih lama.
3. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang
berbasis komputerisasi, langkah-langkah asuhan keperawatannya
berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-
evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada
klien.
4. Kelebihan dari sistem dokumentasi ICNP adalah pengunaanya lebih
mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi, waktu yang
digunakan untuk perdokumentasian lebih cepat, rekam medis pasien
akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, dan penerapan sistem
informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi dengan
meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya
operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan
pengguna teknologi informasi. Sedangkan kekurangan dari sistem
dokumentasi ICNP adalah hasil penelitian evaluasi sistem ini
menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk penyimpanan data
namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan, fasilitator yang mungkin akan kurang memahami
proses keperawatan, dan sering terpaparnya perawat pada radiasi dari
sistem yang digunakan.
5. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik adalah
sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia. Dan dalam
13
 hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan
beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat
dalam proses pendokumentasian.
6. Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan Secara Manual ada 3 teknik,
yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.
7. Manfaat Dari Dokumentasi Keperawatan Manual adalah Sebagai
wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain, sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik dan sebagian
dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
8. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen
(1998), yaitu tersedia format untuk dokumentasi, dokumentasi
dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung, dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan, dan
catatan dibuat kronologis.

B. Saran
Semoga dengan adanya makalah ini, dapat menambah pengetahuan
bagi para pembaca mengenai Sistem Dokumentasi Keperawatan
(Elektonik dan Manual). Untuk menunjang makalah ini agar menjadi lebih
baik lagi diharapkan kritik dan saran dari pembaca.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Adikoesoemo. 2003. Manajemen Rumah Sakit. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan

Fisbach T.F. 1991. Documentating care: the communication, the nursing process snd
documentation standards..Philadelphia : F.A, Davis Comp

Hidayat. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Kozier, et al. 1995. Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth
edition. California : Addison Wesley

15