SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MANUAL DAN ELEKTRONIK

Maklah disusun guna memenuhi tugas mata

kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen pengampu: Ns. Rokhaidah, M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun oleh:

Febriani Imelda Sitorus (1810701011)

Muthia Fauziah (1810701026)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2018
Jl.Limo Raya No.1, Limo, Sawangan, Limo, Kota Depok, Jawa Barat
16514
Telp. (021)7532884, website: www.upnvj.ac.id
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Sistem Dokumentasi Keperawatan Manual dan
Elektronik”. Ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Kami berharap dapat menambah wawasan dan pengetahuan, serta
pembaca dapat mengetahui tentang bagaimana dan apa sebenarnya Sistem
Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik.
Menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Karena
itu, kami sangat mengharapkan kritikan dan saran dari para pembaca untuk
melengkapi segala kekurangan dan kesalahan dari makalah ini.
Kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak – pihak yang telah
membantu selama proses penyusunan makalah ini.

Depok, Februari 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN ...................................................................................... 3

A. Pengertian Sistem Dokumentasi Keperawatan Manual Dan Elektronik ....... 3
B. Tujuan Dokumentasi ...................................................................................... 4
C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ................................... 5
D. Manfaat Dokumentasi Secara Manual ........................................................... 6
E. Manfaat Dokumentasi Secara Elektronik ...................................................... 6
F. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual ...................................... 8
G. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual ........................................... 8
H. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik ........................................ 10

BAB III PENUTUP .............................................................................................. 11

A. Simpulan ........................................................................................................ 11
B. Saran .............................................................................................................. 11

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 12

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psikososial-spiritual yang komprehensif
serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun
sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu
tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan,
mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai
dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan
masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem
/perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian
asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang
besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka
sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian
asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi
informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer
diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada
kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,termasuk dalam dokumentasi

1
 proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, komputer bukan hanya
membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya
sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan
dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.

B. Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan secara Manual
dan Elektronik
2. Untuk mengetahui Tujuan Dokumentasi Keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dari Dokumentasi Keperawatan Manual dan
Elektronik

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Sistem Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik

Potter (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi
keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.
Dokumentasi asuhan dalam keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan kepada pasien dalam
bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan suatu imformasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkapsuatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian
integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu
modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit
ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain,
seperti ahli gizi, fisioterapi, dan occupational therapies. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di
samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan
dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.

3
 Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga
berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain
terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan
alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan denganpermasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi,
lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan
dalam dokumentasi. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap
tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara
baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun
elektronik, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.
Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah,
diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana
untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk
catatan maupun elektronik akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses
keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan,
sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Dokumentasi Keperawatan merupakan pernyataan dari kejadian atau
aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.

B. Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dari pendokumentasia adalah:

4
 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindaklan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek. Bila terjadi sesuatu masalah yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dank
lien sebagai pengguna jasa, makna dokumentasi dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap
dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawatdalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untukmengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi danseberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga
kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.

5
 7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.

Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan

pemberian askep yang diberikan,guna pemberian lebih lanjut.

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen
(1998) antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain.
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

E. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Elekronik

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer, pengumpulan data
dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga
dapat lebih efektif dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat
kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat
memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan (Liaw, T. 1993). Selain itu
dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk
mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih cepat
dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang
penyimpanan.
Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut, yaitu:
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.

6
3. Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa

keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan
cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi.

Melihat banyaknya manfaat dan keuntungan yang diberikan dari

pendokumentasian asuhan keperawatan yang terkomputerisasi ini tentunya
merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia.
Perkembangan pemanfaatan tehnologi computer khususnya dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih
sangat minim. Sampai saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan
dokumentasi proses keperawatan berbasis komputer namun hasil evaluasi
terhadap keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global.
Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian
keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu
dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan
software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini. Sebuah
studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat

7
 yang menggunakan system informasi keperawatan adalah pelatihan yang
tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya
tambahan beban kerja , kerjasama antar disiplin rendah. Peneliti mengusulkan
adanya pelatihan yang cukup bagi perawat dalam penggunaan system ini,
membuat alur kerja dan meningkatkan komunikasi interdisiplin. (Ting Ting
Lee, 2007)

F. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut Ailen
(1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

G. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi

8
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a. Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi
pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang
menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi
masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif
ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data
yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan
mengintepretasikan data subyektifdan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan
mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b. Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang
terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap
intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang
harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah,
obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan
keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan
selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

9
H. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for
Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan
sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi
dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan
inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian,
klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja
ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis
komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep,
artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari
pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai,
harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan
asuhan keperawatan kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya.
Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara lain:
1. Hidupkan computer sesuai prosedur
2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

10
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi

klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi
namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian
kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik pengembangan riset
keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini pendokumentasi
proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan kualitasnya sangat
rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer
diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal
yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware
dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

B. Saran
Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih luas
tentang penerapan sistem dokumentasi manual dan elektronik karena banyak
sekali manfaat yang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan
keperawatan serta saran dan kritik yang baik demi membangun keberhasilan
dan kelengkapan makalah ini.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Olfah, Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

12