MAKALAH

“PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN SECARA MANUAL DAN

ELEKTRONIK”

OLEH : KELOMPOK 6

TINGKAT II REGULER A

1. DELVIANA E. NAISALI PO530320116343

2. HELMI LILO PO530320118365

3. JHON S. MAAHURY PO530320118369

4. MARIA M.A.MUNI PO530320118375

5. MELIANA H. TONIS PO530320188381

6. NELCI Y. TUKA PO530320118383

7. NINDA A. BATUK PO530320118384

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI D-III KEPERAWATAN

2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Yang telah memberikan
rahmat-Nya kepada kelompok kami untuk dapat menyelesaikan makalah kami yang berjudul
“Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Secara Manual Dan Elektronik” yang mana
ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan dalam menempuh
pendidikan di akademi keperawatan kupang.

Kami sebagai penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen atas ilmu baru yang
yang kami dapatkan dari makalah ini yang merupakan salah satu ilmu yang belum pernah
kami dapatkan sebelumnya, semoga saja dalam penyusunan makalah ini dapat memberi
manfaat bagi yang membaca, dan kami dari tim penulis memohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata maupun kalimat yang tidak pantas untuk ditampilkan dalam sebuah diskusi ,
sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan.

Kupang November 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................... 2
DAFTAR ISI................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 4
1.1 Latar Belakang............................................................................................ 4
1.2 Tujuan........................................................................................................ 5

BAB II PEMBAHASAN................................................................................ 6
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan....................................................... 6
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan............................................................. 6
2.3 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Secara Manual................................... 6
2.4 Komputerisasi Informasi Keperawatan....................................................... 10

BAB III PENUTUP ....................................................................................... 30

3.1 Kesimpulan................................................................................................ 30
3.2 Saran .......................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 31

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga
perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan..
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang
memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,
sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam
praktek.

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat

dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih
canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya

strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser
kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu
dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan
manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.

4
1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa memahami dan mengetahui tentang konsep pendokumentasian asuhan

keperawatan secara manual dan elektronik secara komperhensif atau menyeluruh
1.2.1 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.

2. Mahasiswa mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Mahasiswa mengetahui dokumentasi secara manual.
4. Mahasiswa mengetahui komputerisasi informasi keperawatan.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan

perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi
kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap
dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya.
Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.
(Potter & Perry 2005).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings
menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai.
termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis
pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi
ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan. (Potter
& Perry 2005).

2.3 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Secara Manual

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di

Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian
tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada
form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan
lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form

6
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga
mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-
lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat
penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu
pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang
penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan
terhadap gugatan hukum.

Komponen model dokumentasi keperawatan:

1. Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan

menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,
perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. Ketrampilan dokumtasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengkonsumsikan kepada tenaga kesehatan lainya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:

 Komunikasi verbal, meliputi kata- kata yang diucapkan maupun yang ditulis.
Kata- kata adalah media atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan
ide atau perasaan, menimbulkan respons emosional, atau menggambarkan
objek, observasi, kenangan atau kesimpulan.

 Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan kata- kata,

dan merupakan salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk
mengirimkan pesan kepada orang lain.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “ keadaan klien tetap” tanpa

menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan
tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti.

7
 b. Mengkomunikasikan kepadatenaga perawat lainya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapakan terjadi. Yang pencatatan waktu perubahan
keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan
perlu dituliskan pada format yang khusus

c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk rumah
kan sakit masalah, analisa rencana tindakan, implementasi, observasi,
keperluan pemeriksaan.

d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang efektif

Ide –ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi
keperawatan. Maka catatan trsebut harus meliputi: komponen

1. Riwayat keperawatan (termasuk masalah- maslah yang berakibat pada saat sekarang
ataupun yang akan datang)

2. Masalah aktual dan potensial

3. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating

4. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai

tujuan yang telah ditetapakan

5. Evaluasi tujuan keperawata, dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya.

Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan

terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu perbedaan
tindakan keperawatan yang komplek.

8
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:

a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,

dan evaluasi)

b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut meliputi observasi keadaan
fisik atau emosional klien, keputusan keperawatan, kegiatan keperawatan misalnya
melaksanankan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien.

c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.

d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen

e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu.

f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk , pulang,
ataupun perubahan keadaan klien . Respon klien terhadap tindakan intervensi
keperawatn dan medis juga perlu dituliskan.

g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari
klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatn yang spesifik dapat disimpulkan sebagai
berikut:

1) Klien masuk rumah sakit

2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemerikasaan

3) Diagnosa keperawatan

4) Rencana tindakan keperawatan

5) Pendidikan kepada pasien

6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainya

7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

8) Evaluasi perencanaan

9
 9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan

10) Sistem perujukan

11) Klien pulang

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhui standar yang

sesuai.standar dokumentasi adalah suatu peryataan tentang kualitas kualitas dengan adanya
standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan.

a. Kepatuhan terhadap aturanpendokumentasian yang ditetapakan oleh profesi atau

pemerintah.

b. Standar profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan.

c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan

kesehatan.

d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada tentang kegiatan
observasi dan evaluasi.

2.4 Komputerisasi Informasi Keperawatan

Komputerisasi pencatatan merupakan salah satu tren terkuat dalam dokumentasi

keperawatan diseluruh amerika serikat dan kanada. Semua lembaga membuat atau membeli
sistem informasi terkomputerisasi yang menunjang praktik keperawatan.

1. Catatan Pasien Berbasis Komputer Versus Pencatatan Elektronik

Terdapat beberapa hal yang membingungkan mengenai penggunaan terminologi

komputer. Berbagai kelompok dalam industri pelayanan kesehatan menggunakan istilah
komputer dengan sberbagai cara. Ini membahas tentang CPR dan catatan elektronik.
CPR merupakan alat pengumpulan informasi pelayanan kesehatan individu jangka
panjang. Catatan elektronik digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang pasien
tertentu sementara individu tersebut sedang menerima pelayanan dari suatu lembaga.
Pencatatan versi elektronik ini menggantikan dokumentasi manual.

10
Kekuatan yang meningkatkan CPR

Komputerisasi rekam medis didoronng oleh beberapa faktor berikut:

1. Jumlah data yang dikumpulkan mengenai kesehatan seseorang sangat banyak dan
harus disimpan serta diorganisasikan dengan sistem yang lebih efisien daripada sistem
yang berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat
menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari
informasi intinya.
2. Pencatatan elektronik memanipulasi dan menunjukan informasi sedemikian rupa yang
tidak dapat dilakukan oleh sistem berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan
dengan aspek spesifik dari perawatan dapat disusun dan dicetak. Catatan dengan
kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut, dan juga tidak dapat
digabungkanndengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penghantaran informasi yang
lebih efisien dari satu pemberi perawatan kesehatan ke pemberi perawatan kesehatan
yang lainnya. Penggunaan metode pendokumentasian manual, penduplikasian tes dan
pengumpulan data dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan memngharuskan dilakukannya
perbaikan efisiensi dalam manajemen data perawatan kesehatan.
4. CPR menurut hasil dair perawatan secara lebih efektif. Daripada menggunakan
metode yang tidak efektif untuk memperbaiki masalah kesehatan, pengumpulan data
tentang hasil dapat digunakan untuk menjelaskan pendekatan yang paling tepat untuk
perawatan.

Keuntungan dari CPR sangat jelas. Informasi vital tentang pasien segera tersedia bagi
mereka yang memerlukannya. Biaya untuk dipublikasikan tes dapat dihindari. Kesalahan
dalam pemberian perawatan dapat dikurangi, terutama jika alat klinis menunjukan informasi
yang diperlukan guna mempertimbangkan dalam pemberian perawatan. Akhirnya informasi
yang dipilih tentang pasien dapat harus diakses sepanjang hidupnya.

Perlengkapan CPR

Pada tahun 1991 penelitian penting yang di adakan oleh institute of medicine
menggambarkan perlengkapan CPR yang ideal. Kelompok tersebut menyatakan bahwa tidak

11
ada sistem yang mampu menunjangpencatatan elektronik yang ototmatis sepenuhnya atau
CPR pada waktu itu. Sejak 1991, komponene dari CPR telah tersedia. Banyak sistem yang
sedang dibuat, tetapi hanya sedikit saja yang telah dioperasikan. Berikut ini adalah
perlengkapan dari CPR:

1. CPR berisi daftar masalah yang mendefinisikan semua masalah klinis pasien dan
statusnya masing-masing. Semua praktisi kesehatan termasuk perawat, dokter gigi,
pekerja sosial dan dokter harus memperbarui daftar tersebut.
2. CPR menunjang pengukuran yang sistematis dan memcatat status kesehatan pasien
serta kemampuan fungsionalnyan untuk meningkatkan ketepatan, evaluasi rutin dari
hasil perawatan pasien.
3. Dasar logis untuk semua diagnosis atau kesimpilan terdapat dalam CPR, yang
mendokumentasikan alasan klinis untuk mengambil keputusan tentang perwatan
pasien.
4. CPR menjadi penghubung antara catatan klinis pasien dengan lingkungan lain dan
periode waktu untuk menyediakan catatan seumur hidup tentang kesehatan pasien.
5. CPR secara komperhensif menjaga kerahasiaan data, memastikan bahwa informasi
tersebut hanya bisa di akses oleh orang yang berhak mendapatkannya.
6. Pemberi perwatan kesehatan yang berhak terlibat dalam perawatan langsung akan
memmpunyai akses yang simultan dan jauh pada CPR. Hal ini akan memungkinkan
UGD untuk mengakses catatan pasien dari pasien rawat inap yang terakhir, atau
perawat rumah sakit tersier untuk mengakses catatan pasien untuk lebanga kesehatan
lainnya
7. CPR menmungkinkan penggunanya untuk memperoleh kembali informasi secara
seleksif dan memilihnya dari beberapa format ketika memeriksa dan
menginplementasikannya dengan menggunakan teknologi intelegensi buatan, CPR
akan membantu pemberi perawatan kesehatan untuk berfokus pada informasi
terpenting yang diperlukan pada waktu tertentudengan memberi tanda untuk
informasi yang sama misalnya, perawat dapat meninjau ulang jumlah hospitalisasi di
masalalu untuk melihat apakah pasien pernah mengalami ulkus tekan/dekubitus.
8. Pengetahuan lokal dan jarak jauh, literatur, data dasar administratif, dan sistem dapat
dihubungkan dengan CPR yang menmungkinkan dilakukannya akses publikasi,
pedoman praktik klinik, dan sistem pendukung kebutuhan klinik.

12
 9. CPR membantu dalam prose penyelesaian masalah kllinis dengan menawarkan pada
perwatan akan alat analisis keputusan, pengingat klinis, pengkajian resiko prognostik
dan alat bantu klien lainnya.
10. CPR menunjang pengumpulan data yang terstruktur menyediakan entri langsung
untuk prraktisi secara adekuat dan menyimpan informasi tersebut berdasarkan kosa
kata yang sudah ditentukan.
11. Kualitas dan biaya perawatan dapat dievaluasi menggunakan CPR.
12. CPR cuckup fleksibel dan dapat untuk diperluas menunjang tidak ada informasi dasar
hari ini tetapi juga kebutuhan dari setiap spesialisasi dan subsspesialisasi klinis.

2. Hasil Riset Pendokumentasian Keperawatan

Riset yang dilakukan oleh Departemen kesehatan bagian kebijakkan dan manajemen
serta Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Harvard ditemukan bahwa pada tahun 2008
diketahui dari 3049 (61,3%) rumah sakit di seluruh Amerika, hanya 1,5% diantaranya yang
memiliki sistem pendokumentasian elektronik yang komprehensif.
Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya,
pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu
Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001). Pelaksanaanya belum optimal. Penerapan
sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di RSUD Banyumas, SIMK di
RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana keperawatan lulusan FIK UGM.
Jasun mengembangkan sistem informasi keperawatan dengan berpedoman pada NANDA,
NIC dan NOC.
NIC (Nursing Intervention Classification ) juga  adalah suatu daftar list intervensi
diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang
mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistem yang digunakan
dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan
perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 2013).
Tipe-tipe intervensi menurut Bulecheck, et al (2013) yaitu:
1. Nurse-initiated treatment/independent intervention (tindakan mandiri)
Intervensi yang dimulai oleh perawat sebagai respon terhadap diagnosa
keperawatan, tindakan otonomi/mandiri berdasarkan rasional ilmiah yang
diputuskan untuk memberikan manfaat bagi pasien sesuai dengan diagnosa
keperawatan dan hasil yang direncanakan.

13
 2. Physician-initiated treatment/ dependent intervention
Intervensi yang dimulai oleh dokter dalam respon terhadap diagnosis medis tetapi
dilakukan oleh perawat dalam respon terhadap “resep dokter”.
3. Other provider-initiated treatments/ interdependent
Perawat juga dapat melakukan perawatan dengan berkolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain seperti apoteker, respiratory therapists, atau ahli gizi.

Komponen NIC

1. Name or label (Nama/Judul,kode,domain, kelas)

2. A definition (pengertian)
3. A set of activities the nurse does to carry out the intervention (tindakan yang akan
dilakukan oleh perawat/intervensi)

Teknik Penulisan NIC

Seperti juga pada NOC dalam memilih NIC perawat perlu merujuk pada diagnosa
keperawatan yang dialami pasien. Cara penuliasan NIC yang baik untuk mudah dipahami dan
ditemukan yaitu:
1. Domain
2. Kelas
3. Lihat defenisi
4. Aktivitas
5. Rasional

Contoh penulisan NIC dan NOC pada diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas

Kasus :
Tn. A ( 40 tahun ) di rawat di ruangan komodo dengan diagnosa medis CHF, pasien
mengeluh cepat lelah dan sesak napas ketika melakukan aktivitas. Pasien tampak lemah,
hanya bisa terbaring di tempat tidur, semua aktivitas dibantu, saat di kaji di dapatkan
kekuatan otot 2, TD : 100/60, N : 64 x/menit, S : 36,5 0 C, RR : 28 x/menit.

Analisa data
DS: pasien mengatakan cepat lelah dan sesak napas ketika melakukan aktivitas.
DO: Pasien tampak lemah, hanya bisa terbaring di tempat tidur, semua aktivitas dibantu,

14
 saat di kaji di dapatkan kekuatan otot 2, TD : 100/60, N : 64 x/menit, S : 36,5 0 C, RR :
28 x/menit x/menit

Diagnosa keperawatan

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan

kebutuhan

TABEL NANDA

N Domain Kelas Kode Diagnose keperawatan

o
1 4 : aktivitas 4: 00092 Intoleransi aktivitas berhubungan
/ istirahat cardiovascular/ dengan ketidakseimbangan suplai
pulmonary oksigen dengan kebutuhan
responses

TABEL NOC

N Domain Kelas Kode NOC

o
1 1. Functional health A : energy 0005 0005 : Toleransi aktifitas
maintenance Definisi: respon fisiologi tubuh
dari pemakaian energi selama
bergerak/beraktivitas pada
aktivitas sehari-hari.

Dicapai selama 2x24 jam

tindakan keperawatan.

Indikator:
 Mudah bernapas saat
beraktivitas (4)
 Berjalan jauh (4)

0001

15
 0001: Ketahanan
Definisi: Kekuatan untuk
beraktifitas.

Dicapai selama 2x24 jam

tindakan keperawatan.

Indikator :
 Kelelahan (4)
 Ketahanan otot (4)

3. Fiture Dan Pendokumentasian Keperawatan Terkomputerisasi Berkaitan Dengan

Askep Dan Perhitungan Jasa Perawat

Fitur dalam Sistem Informasi Keperawatan sistem informasi keperawatan digunakan data
base dengan menggunakan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku seperti : North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification
(NIC) dan Nursing Outcome Classification(NOC).
fitur pada sistem informasi keperawatan : Catatan keperawatan: tanda-tanda vital,
pengkajian keperawatan, perencanaan keperawatan dan implementasi keperawatan. Jadwal
dinas perawat Integrasi data klinis: informasi dari seluruh profesi sebagai umpan balik untuk
kemudian dilihat, dianalisis oleh staf perawat kemudian diintegrasikan dalam perencanaan
asuhan keperawatan. Pendukung dalam pengambilan keputusan: untuk membantu proses
pengambilan keputusan yang cepat dan tepat, selama didalamnya terdapat panduan hubungan
antara penyakit dengan tanda dan gejala,etiologi yang berhubungan dengan faktor-faktor dan
populasi pasien Hubungan langsung dengan dokter juga dapat disediakan.
Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi Hal yang harus
diperhatikan dokumentasi keperawatan sebagai catatan elektronik : Catatan kesehatan
elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan
oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu,
dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan

16
 Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang
lain. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap
sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi
setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan
tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.
Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada komunikasi pada pasien dan subjek lain yang
memiliki hubungan dengan subjek pengobatan, perjanjian dan penjadwalan, review data,
transformasi data, dan segala bentuk pesan.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk
mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan
dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi;
mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien;
menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan
akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi
menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana
dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).
4. Pengenalan Komputer Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan
kesehatan, maka pencatatan elektronik adalah realita sekarang yang ada di fasilitas kesehatan.
Guna menggali evolusi rekaman elektronik, seseorang harus melihat dulu tentang bagaiman
kompjuter akan diperkenalkan secara khusu pada sebuat fasilitas kesehatan.

Biasanya, komputer pertama kali digunakan di fasilitas kesehatan adalah untuk melacak
penerimaan, pemulangan, dan pemindahan (ADT) pasien. Jenis aplikasi ini memberikan
informasi demografik sederhana tentang pasien serta berkaitan dengan fungsi fiansial dan
biaya. Selama beberapa tahun penggunaan komputer di fasilitas pelayanan kesehatan tidak
mencakup fungsi ini. Selama masa ini, meningkatnya jumlah perusahaan software mulai
membuat aplikasi (program) yang memberikan berbagai pelayanan finansial atau
administratif. Aplikasi ini digunakan oleh lembaga untuk berbagai tujuan klinis.

5. Hambatan Pengenalan Sistem Informasi Keperawatan

Keperawatan sering menjadi depertemen terakhir yang membeli saftware. Beberapa

hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan ssistem informasi keperawatan antara
laiin sebagai berikut:

17
 Administrator mungkin merasa tiadak yakin bahwa komputerisasi informasi
keperawatan akan memberikan hasil nyata. Penelitian yang dilakukan oleh penghasil
saftware menyatakan bahwa keuntungan dari komputerisasi terkadang dilihat dari
sudut pandang yang skeptis. Beberapa penelitian berisi kesimpulsn yang dapat
digeneralisasikan di tempat lain.
 Perawat kurang memiliki kemampuan dalam hal organisas, sedangkan mereka
adalah penggunainformasi yang terbesar. Standar join commission (1996) terus
menekanakan perlunya melibatka n staf administratif dan staf klinis yang tetap dalam
mengkaji kebutuhsn rumah sakit akan informasi, standar tersebut menyatakan bahwa
individu harus dilibatkan dalam memilih, mengintegrasikan, dan mengguunakan
teknologi manajemen informasi.
 Depertemen pelayanan informasi komputer terkadang merasa terasa terancam
berbagai informasi dengan yang lain, dan mereka merasa khawatir bahwa
keuntungannya akan hilang bila melibatkan orang lain dlam proses pengambilan
keputusan. Masalah ini diselesaikan ketiika perawat bergabung dalam depertemen
pelayanan informasi komputer, menjalani hubungan dengan perawat dan spesialis
komputer. Komputerisasi informasi keperawatan merupakan hal yang kompleks.
Perawat berinteraksi dengan semua orang di setiap departemen yang ada dalam
fasilitas dan memiliki kebutuhsn informasi yang khusus.
 Dulu program saftware yang baik hanya sedikit Yng tersedia. Bberapa diantaranya
dirancanakan oleh perawat ahli komputer yang baik memiliki pengalaman
keperawatan, hal ini dapat dilihat bahwa produknya sering tidak mencerminkan cara
perawat mengumpulkan dan meproses informasi. Ketiak perawat dipekerjakan pada
posisi kunci di sebauah perusahan saftware dan menjadi spesialis dalam informasi
keperawatan, maka munvul program baru yang lebih baik.
 Banyak program saftware yang dirsncanakan untuk melakuksn fungsi tunggal, seperti
ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan, atau klasifikasi pasien. Kecuali jiaka
semu produk tersebut diproduksi oleh perusahan yang sama, maka menghubungkan
ke semua program tersebut merupakan hal yang sulit atau bahkan tidak mungkin
dilakukan. Sistem informatika keperawatan bisa saja tidak tidak berhubangan dengan
sistem informatika rumah sakit atau program lain di luar fasilitas, yang mengahalangi
terjadinya pertukaran data di dalam dan diluar organisasi.

18
  Kurangnya terseragaman bahasa keperawatan merupakan sakah satu hambatan
terhadap perkembangan dan penggunaan sitem informasi keperawatan. Variasi dalam
menyebutkan diagnosis keperwatan, intervensi, dan hasi dapat menumbulkan
kebingungan. Bahasa keperawtan menajdi lebih terstandardisasi dengan semakin
luasnya penerimaan terhadap daignnossis keperawan NANDA, diagnosis keperawatan
Omaha system for community and ambulatory care, dan nursing interventin
classification dari university of lowa. Proyek nursing outcomes Classification
memberi harapan untuk standardisasi bidang tata nama tersebut.
 Rasa takut, termasuk rasa takut bahwa komputerisasi tersebut terlalu sulit, bahwa
teknologi tersebut akan menggantikan perawat, bahwa komputer akan langsung
mengarahkan dan mendikte asuhan keperawatan, dan bahwa kerahasiaan pasien akan
dilanggar (Bowles, 1997)
 Komputerisasi sangat mahal. Hardware,, software, pendidikan staf, dan komputer
tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan komputerisasi.

Hambatan pendokumentasian keperawatan yang mengggunakan komputer dapat

diatasi secara perlahan. Lembaga pengatur, penekanan terhadap biaya, dan pengakuan
terhadap keuntungan dari komputerisasi telah meluaskan pembuatan dan pembelian
sistem informasi keperawatan.

6. Keuntungan Dan Kergian Dokumentasi Terkomputerisasi

1. Keuntungan

Komputerisasi dokumentasi keperawatan mempunyai banyak keeuntungan.

Keuntungan umum yang didapat jika menggunakan komputer untuk dokumentasi.
Keuntungan dari terminal komputer dai samping tempat tidur akan dibahas di bagian
akhir bab ini.

a. Catatan dapat dibaca

Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga menghilangkan
resisko menebak arti tulisan tangan. Perawat tidak perlu lagi menanyakan.
b. Catatan yang siap sedia
Rekam medis pasien harus siap sedia untuk digunakan, dan waktu yang
dihabiskan untuk mencarinya harus sesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat
digunakan dsn di tinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah

19
 terminal komputer. Perlunya untuk menyimpan berbagai salinan format tertentu
juga dapat dihilangkan.
c. Produktivitas perawat membaik
Penelitian menunjukan bahwa perawat menghabikan waktunnya sampai 50%
untuk mendokumentasikan dan mengomunikasikan informasi paSIEN (Bowwles,
1997). Administrator, penyelia, dokteer, dan terutama perawat akan mengurangi
jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis, sehingga lebih banyak
waktu untuk merawat pasien. Salah satu penelitian (Erb, Coble, 1995)
menemukan bahwa setelah menggunkan pencatatan yang terkomputerisasi,
perawat menghabiskan 40% waktunya lebih banyak untuk beerkomunikasi
dengan pasien dan 34 % untuk membatu higiene pasien . sistem informasi
keperawatan dapat menyimpan entri data secara lebih cepat dengan menggunakan
keystroke, menu, atau bar-code scanner dibandingkan pencatatan secara menual.
Panggilan telepon ke departemen lain dan waktu untuk operan dinas juga dapat
dikurangi, beberapa sistem juga dapat menghilangkan keperluan perawat untuk
memansukan informasi tertentu dengan menghubungi mesin pencatat klinis.
Penurunan jumlah waktu tidak terjadi dengan segera ketika mengganti sistem
pendokumentasian dengan rekam medis terkomputerisasi. Bush dan Ebel (1996)
melaporkan bahwa rumah sakit mereka mengimplementasikan pengkajian masuk
secara elektronik, rata-rata perawat membutuhkan waktu 60 sampai 90 menit
(dibandingkan secara menual yng menghabiskan 15 sampai 20 menit), yang
menumbulkan masalah anggaran dan waktu lembur yang tidak diinginkan. Tetapi,
dalam dua minggu, waktu yang yang diperlukan untuk mengumpulakn dsn
memasukan data pasien kembali seperti semula seperti semula sebelum
menggunkan dokumentasi elektronik.
d. Mengurangi Kerusakan Catatan
Kerusakan rekam medis lebih sulit terjadi jika menggunakan ssistem
elektronik. Program software harus brisi cara untuk meperbaiki entri yang salah,
seperti data masuk yang tidak benar, kata-kata yangsalah eja, atau kesalahan
tipografi. Proses i ni sering diselesaikan dengan cara yang sama seperti yang
dilakukan pada sistem kertas dengan memberi tanda kurung pada data yang salah,
menambahkan informasi yang benar , dan memberikan alasan terhadap
perubahan, seperti “catatan salah”, catatan waktu pada program software
menunjukan waktu dan tanggal yng tepat saat data dimasukan , sehingga tidak
20
 mungkin untuk menggantikannya. Lebih jauh lagi, program software biasanya
mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data, yang tidak
memungkinkan bagi seseorang untuk menghilangkan data yang masuk setelah
data tersebut disimpan.
e. Menunjang Penggunaan Proses Keperawatan
Sistem dokumentasi komputer memudahkan pengkajian pada pasien. Program
ini dirancang untuk beralih ke materi yang lebih berhubungan berdasarkan data
respons yang di masukan oleh perawat. Saftware telah dibuat untuk mengenali
karakteristik hasil tertentu kemudian menyarankan diagnosis keperawatannya
kepada perawat, yang haru mengesampingkan atau menerima diagnosis tersebut.
Beberapa program akan membantu perawat memilih hasil dan intervensi. Pada
saat pemulangsn, bnyak program yang dapat menghasikan rencana perawat
kumulati yang tediri dari semua dagnosis, hasi, dan intervensi selam periode
pelayanan.
f. Mengurangi Dokumentasi Yang Berlebiahan
Dokumentasi terkomputerisasi mendukaung penggunaan yang ekonomis dari
proses pemasukan data dengan menurunkan atu menghilangkan pencatatan yang
berlebihan. Sebuah informasi banyak sekali saja dimasuak ke dalam progrma,
kemudain dikirim ke semua tempat yang tepat: misalnya, pasien yang alergi
terhadap Demerol, informasi ini harus muncul dimana saja saat dibutuhkan,
seperti di apotik, di catatan pemberian obat.
g. Saran, pengingat, dan peringatan klinis
Penetapan prioritas dan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan
adanya peringatan, saran, dan peringatan klinis. Sebagai contoh, perawat triase di
UGD atau perawat triase telepon organisasi manajemen perawat dapat menjawab
serangkaian pertanyaan berdasarkan keluhan utama pasien (Bradley, 1994).
h. Catatan keperawatan terkategorisasi
Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat disortir dan dicetak
sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh sistem pena dan kertas yang
tradisioal. Perawat dapat meninta semua daftar data yang menggambarkan kondisi
kulit pasien, atau mencetak semua catatan penyuluhan pasien
i. Laporan tercetak secara otomatis
Sistem harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan
kemungkinan banyak menyalin informasi dari kardes selama operan atau laporan
21
 tugas. Laporan yang berisi aktivitas departemen, seperti jumlah pasien diklinik
rawat jalan, dapat dibuat tanpa melewati proses manual yang menghabiskan
waktu.
j. Dokumentasi sesuai dengan standard keperawatan
Program dirancang dengan mencantumkan standard perawatan dan praktik di
unit yang khusus dan di lembaga yang luas. Maksud dari program ini adalah untuk
mengingatan perawat, tentang unsure-unsur penting yang harus didokumentasikan
dengan menggunakan bendera klinis. Mislnya, jika standar mengatakan bahwa
program pencegahan jatuh harus dilakukan untuk pasien yang beresiko tinggi
maka program tersebut akan menggingatkan perawat terhadap standard
keperawatan.
Peck dkk. (1997) melaporkan bahwa sistem LDS hospital membolehkan
mereka untuk menetapkan cukupan yang luas protocol perawatan. Mereka
nmenyaktakan bahwa program HELP (software) membantu klinis memutuskan
antibiotic mana yang harus digunakan, waspadai ketidakcocokan obat yang
potensial, mengidentifikasi langkah-langkah dalam penyampilihan ventilator,
menginterprestasikan nilai gas darah, dan factor-faktor lain yang serupa dalam
manajemen medis. Klinis dapat menerima atau menolak rekomendasi sistem
HELP tersebut.
Banyak fasilitas yang memasukan kebijakan mereka dan prosedur manual
secara online, sehingga siap untuk dibaca, mudah mengacu pada standard
perawatan dan dokumentasinya tepat.
k. Penigkatan rekrutmen dan retensi perawat
Sebuah anekdot menyatakan bahwakomputer cenderung meningkatkan
kepuasan dan semangat kerja perawat, merupakan suatu keuntungan yang
signifikan yang menghemat biaya keluar masuknya pegawai.
l. Peningkatan pengetahuan tentang hasil
Analisa data yang dikumpulkan dari beberapa catatan pasien dapat mengarah
pada kesimpulan tentang hasil yang akan dicapai. Informasi ini dapat
meningkatkan kualitas pengambian keputusan klinis dan mengarah pada
perbaikan sistem. Data hasil sangat memengaruhi keputusan pengantian biaya,
lisensi, akrditasi, dan perjanjian ulang dengan staf medis.
m. Ketersediaan data

22
 Informasi yang didapat dari sejumalh besar catatan pasien dapat meningkatan
penggunaan riset keperawatan dan perbaikan kualitas untuk menyoroti masalah
sistemik yang sedang terjadi untuk mengumpulkan informasi tentang hasil pasien.
Pertimbangkan sejumlah orang dan organisasi yang mempunyai akses ke rekam
medis terkomputerisasi, termasuk yang terdapat pada daftar berikut ini (Dawson,
1997):
 Perusahaan asuransi
 Organisasi penatalaksanaan kesehatan
 Sistem pelapor kesehatan masyarakat
 Penyedia pelayanan medis
 Fasilitas medis
 Apotik
 Pengusaha
 Lembaga pemerintah
 Peneliti
 Institusi pendidikan
 Pengacara
Semua kelompok tersebut mepunyai prioritas dan perspektif masing-masing
ketika menganalisa data yang terdapat dalam rekam medis.
n. Pencegahan kesalahan pemberian obat
Software dapat member perhatian khusus pada ketidaktepatan instruksi, dosis,
atau obat yang tidak cocok. Sistem informasi rumah sakit salt lake city mencegah
249 kali kesalahan pemberian obat selama 3 bulan (randall, 1990). Penelitian lain
menunjukkan adanya penurunan sebesar34% dan kesalahan pemberian obat jika
menggunakan sistem entri point-of-care ( Carne, Brennan 1989).
o. Mempermudah penetapan biaya
Dengan sistem dokumentasi computer, kemampuan untuk menetapkan biaya
berdasarkan perawatan actual yang diberikan mengalami perbaikan
p. Mencetak instruksi pemulungan
Banyak fasilitas yang emnyimpan instruksi pemulungan rutin didalam
computer; bersifat individu dan dapat di cetak agar digunakan oleh pasien.
2. Kerugian dan masalah

23
 Meskipun keuangan mengguanakan computer untuk didokumentasi kebuh
banyak dari pada kerugiannya, dibeberapa area terdapat yang bermasalah.
a. Keuntungan pencatatan dengan kertas
1. Pencatatan dengan kertas sudah di kenal oleh penggunaannya
(pengenalan terhadap computer juga cepat di kenal).
2. Pencatatan dengan kertas mudah dibawa dan dapat dibawah ke bagian
perawatan. (computer di samping tempat tidur dan computer portable
juga tersedia, yang memudahan pemasukan data di samping tempat
tidur pasien).
3. Tidak terjadi dontime ( sistem computer tidak berfungsi) jika
menggunakan pencatatan dengan kertas.
4. Pencatatan dengan kertas memiliki fleksibilitas dalam pencatatan data,
memungkinkan pencatatan yang mudah tetntang data subjektif dan
data naratif. (software dapat dirancang yang memungkinkan
pengetikan teks bebas).
5. Pencatatan dengan kertas dapat dicari dan diperiksa dengsn cepst.
(bergantung pada lama hospitalisasi atau kemudahan membaca tulisan
tangan, tetapi mencari informasi pada pecatatan kertas sulit
dilakukkan).
b. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

Literature medis berisi tulisan tentang perlunya privasi,kerahasiaan dan

keamanan rekan medis terkomputerisasi. Jauh sebelum berkembangnya rekam medis
terkomputerisasi, code for nurses mendefinisikan tanggung jawab perawat untuk
menjaga hak-hak pasen dengan melindungi kerahasiaan informasi ( ANA, 1985).
Untuk menjaga masalah agar tetap dalam perspektif, memberitahukan inofrmasi
rahasia dan menghancurkan rekan medis akan selalu ada jika menggunakan
pencatatan hanya dengan kertas. Pengiriman informasi medis melalui faks merupakan
contoh utama jenis risiko ini.

c. Gangguan Downtime computer

Kerugian lain dari rekan medis terkomputerisasi berkaitan dengan gangguan
pada sistem disaat banyak fungsi yang tergantung. Downtime adalah waktu ketika
computer tidak berfungsi karena perbaikan rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang
tidak diharapakan. Selama waktu ini perawat mungkin perlu melihat kembali pada

24
 kertas untuk operasional yang normalnnya sudah terkomputerisasi. Jika sistem
pencatatan kertas tidak digunakan secara rutin, kesempatan terjadinya kesalahan akan
meningkat. Informasi pasien kritis dapat hilang jika terjadi kerusakan computer atau
downtime yang diharapkan. Banyak profesinal kesehatan yang merasa kesulitan untuk
kembali ke dokumentasi manual setelah terbiasa menggunakan computer.
d. Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi

Pepatah “garbage in, garbage out” dapat diterapkan untuk rekam medis
terkomputerisasi termasuk aspek pemrogramamnya. Insiden informasi yang tidak
akurat yang tercantum dalam rekam medis dapat mengalami peningkatan, tetapi hal ini
tidak dipertannyakan oleh profesional kesehatan karena informasi terkomputerisasi
dianggap sudah sempurna. Tidak ada mesin yang dapat menggantikan profesional
kesehatan yang dapat mengevaluasi data pasien secara kritis dan menannyakan
informasi yang tidak masuk akal. Tenaga kesehatan harus mencegah pendewaan
komputer. Seorang psikiatri mengingatan kita bahwa “Diagnosis dibuat oleh orang
bukan oleh mesin dan sama bergunanya dengan kriteria yang digunakan serta
pengetahuan dan pengalaman orang yang menggunakannya. Jadi komputer hanya
merupakan alat sederhana yang membantu orang-orang berkualitas menyelesaikan
pekerjaannya.

e. Keterbatasan dalam Format pencatatan

Sofwer informasi keperawatan yang membatasi penggunaan teks bebas

mendorong perawat untuk mengabaikan informasi utama tentang pasien. Observasi
penting tentang pasien yang tidak cocok dalam sebuah kategori dapat dihilangkan dari
rekam medis.

f. Resistensi

Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting yang dapat

memengaruhi peneriamaan terhadap komputer.

g. Ketidakadekuatan jumlah terminal

Pusat perawatan yang dirancangkan sebelum komputerisasi pelayanan

kesehatan diperkenalkan, sering terlalu kaku bagi perawat untuk memiliki terminal
komputer.

25
 h. Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak

Sistem informasi keperawatan dapat dengan cepat memakai kerangka utama,

sehingga membutuhkan perluasan sistem.

i. Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja

Daripada memasukan, data langsung pada komputer, beberapa perawat lebih

senang menuliskan informasi tersebut di atas lembar kerja terlebih dahulu kemudian
memasukaanya kedalam terminal komputer, hal ini mengurangi efesiensi sistem
tersebut.

j. Biaya

Biaya meliputi pembelian hardwere dan softwere, pendidikan staf keperawatan,

biaya perizinan, dan perubahan yang diperlukan agar hardwere atau softwere tersebut
dapat engakomodasikan kebutuhan pembeli.

7. Terminal Komputer Di Samping Tempat Tidur

Terminal tempat perwat (di samping tempat tidur) semakin banyak digunakan.
Sistem ini menggunakan keyboard standar, layar peka sentuh, unit hand-held, terminal
seukuran telapak tangan, dan alat-alat lain yang memungkinkan perawat untuk
mendokumentasikan tanda-tanda vital, asupan dan haluaran, pemberian obat, catatan
perkembangan pengkajian masuk, rencana perawatan, dan berbagai fungsi lainnya. Pada
sistem ini, terminal komputer bertempat di ruangan pasien, di tempat perawat, dan
kemungkinan di lokasi penting lainnya seperti ruang praktik dokter. Terminal ini
berhubungan satu sama lain dan dihubungkan juga dengan komputer utama lembaga
tersebut.

1. Keuntungan sistem di samping tempat tidur

Selain keuntungan yang berkaitan dengan dokumentasi terkompuerisasi, sistem di

samping tempat tidur yang ideal mempunyai beberapa keuntungan:

1. Memperbaiki kerangka waktu, kelengkapan, dan kualitas dokumentasi keperawatan

2. Hasil tes yang siap sedia
3. Menurunkan kesalahan pemberian obat
4. Peningkatan persepsi pasien tentang perawat

26
 5. Berkurang pekerjaan tulis-menulis
6. Organisasi yang lebih baik dan efesiensi kerja yang lebih besar
7. Kemungkinan rekrume perawat yang lebih baik
8. Mengurangi lembur
9. Aksesibilitas yang lebih baik
2. Kerugian sistem di samping tempat tidur
1. Biaya
2. Kemungkinan peningkatan jumlah kertas
3. Kurangnya waktu istirahat bagi perawat
4. Keberatan dokter
8. Pemilihan Sistem Informasi Komputer

Banyak faktor yang perlu dipertimbangkan ketika departemen keperawatan

memutuskan untuk memilih sistem informasi keperawata. Pemilihan sistem komputer sangat
mempengaruhi setiap departemen, berikut ini kelompok departemen yang dipengaruhi: sistem
informasi, tim terapi intravena, perawat spesialis, organisasi sejawat, kelompok penjaminan
mutu, departemen pendidikan, siswa keperawatan dan profesor, lembaga keperawatan,
spesialis keuangan, koordinator ketenagaan, departemen radiologi, tim manajemen resiko,
perawat pengendalian infeksi, pasien dan keluargannya, dewan pendayagunaan, departemen
tambahan, rekam medis, staf adminstrasi, dan dokter. Sangat sulit untuk menentukan area
mana yang tidak akan terpengaruh oleh perubahan dokumentasi keperawatan.

Urutan khusus dalam pemilihan proses

Pemilihan sistem informasi komputer dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk

kebiasaan staf terhadap berbagai plihan, bekerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
lain, biaya, dan kemudahan penggunaan. Dasar untuk pemilihan sistem dapat dibuat dengan
cara berikut ini:

1. Staf keperawatan dan adminstrasi mengetahui tentang kebutuhan untuk

mengimplementasikan sistem informasi komputer.
2. Dibentuk kelompok tugas yang terdiri dari perawat, spesialis manajemen informasi,
penyedia jasa lainnya, dan seorang konsultan kalau memungkinkan. Wakil dari
bidang keperawatan harus menapat hak veto.

27
 3. Dibentuk komite perawat klinis untuk memberikan pendapat, saran, dan reaksi
terhadap penggunaan sistem keperawatan. Kelompok ini akan bertindak sebagai
penasihat kelompok tugas.
4. Kelompok tugas boleh meninjau literatur, menghadiri konferesi, berbicara dengan
prosedur pada saat pameran, meminta literatur dari prosedur, berbicara atau
mengunjungi organisasi lain yang menggunakan sistem terkomputerisasi, atau
meyebarkan kuesioner kepada para pengguna sistem informasi keperawatan.
5. Kelompok tugas mengidentifikasi gambaran penting yang harus ada dalam sistem
yang dibeli.
6. Kelompok tugas mengirimkan formulir Request for information kepada produsen
yang berisi pertanyaan spesifik tentang produk.
7. Beberapa produsen dapat diundang ke fasilitas kesehatan untuk mempresetasikan
sistem mereka dan mengadakan demonstrasi di depan kelompok tugas.
8. Anggota kelompok tugas dapat mengunjungi fasilitas yang mengunakan softwere dari
produsen yang mendapatkan perhatian serius.
9. Negosiasi ekstensi dan pembuatan kontrak dilakukan setelah fasilitas menentukan
pilihan akhir.
10. Koordinator proyek perawat dipekerjakan atau ditugaskan untuk mengawasi
implementasi sistem.
11. Softwere disesuaikan dengan kebutuhan lembaga.
12. Terminal komputer dipasang.
13. Pengguna menerima pendidikan sistem, termasuk pengalaman pertama. Pelatihan
manual dan sumber-sumber pembelajaran harus dipersiapkan dengan baik.
14. Satu unit atau lebih mulai diaktifkan pada saat itu, atau menggunakan sistem pada saat
yang bersamaan.
15. Tenaga ahli softwere biasanya tetap berada diunit tersebut selama beberapa waktu
pada fase awal implementasi.

Jebakan dalam pemilihan sistem informasi komputer

 Rekomendasi pemilihan sistem

Peraturan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan juga mengubah beberapa peraturan
lama yang berkaitan dengan pemilihan sistem. Berikut ada 6 peraturan yang sudah
mengalami perubahan:
1. Peraturan lama : cari daftar klien yang besar
28
 Peraturan baru : besar bukan berarti lebih baik
2. Peraturan lama : membeli softwere dalam jumlah besar
Peraturan baru : beli hanya yang diperlukan
3. Peraturan lama : cari sesuatu yang baru dan populer
Peraturan baru : sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer
selamanya
4. Peraturan lama : beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan
Peraturan baru : tetap bersama beberapa produsen
5. Peraturan lama : beli apa yang tersedia dan
6. biarkan produsen yang mengurusnya
Peraturan baru : cari produsen yang akan berbagi resiko dan keuntungan
7. Peraturan lama : ketika membeli softwere, harga yang mahal sebanding dengan
fungsi yang tinggi
Peraturan baru : membeli berdasarkan nilai barang.
9. Implementasi Dan Penyluhan

Salah satu langka paling awal dalam mengimplementasikan komputer adalah

memastikan bahwa tingkat kenyamanan dan pengetahuan komputer sudah dimiliki oleh
orang yang akan bertanggung jawab untuk mengajar dan menyelesaikan masah yang ada
di dalam unit, seperti pendidikan dan penyelia. Pendidikan pengembangan staf
memperoleh pengetahuan ini dengan menghadiri konferensi, membaca buku keperawatan
dan komputer, serta berdiskusi dengan staf manajemen informasi komputer dan produsen.

29
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga berkaitan
dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. Dengan
pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan juga akan optimal.
Bagaimanapun, saat ini pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang
dan kualitasnya sangat rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan
komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkwalitas. Namun sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian
keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya
berkaitan dengan penyediaan hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih
dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

3.2 Saran

Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih luas tentang
penerapan sistem dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali manfaat yang
didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. EGC. Jakarta
Bulechek,GM.,Butcher,HK.,&Dochterman,JM.2013.Nursing Intervention Classification
(NIC) 6th,ed. St. Louis: Mosby Elsevier.

NANDA.2015.Nursing Diagnose: Definition and Classification 2015-2017 10th,ed.Oxford:

Wiley Blackwell.

Wikinson M.W, Ahern N.R .2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC

Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual Dan Elektronik- Sribd https://id.scribd.com.

https://www.academia.edu>Dokumentasi.

https://googleweblight.com/i?u=https://docplayer.info/30275766-Dokumentas-berbasis-
komputer-oleh-yoani-aty.html&hl=id=ID.

31