MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Model dokumentasi PIE (Problem oriented record)”

“Disusun Sebagai Persyaratan Tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan

tentang model dokumentasi tingkat 1 Tahun ajaran 2017/2018”

Disusun oleh : Kelompok 5

Tingkat :1
Prodi : D3 Keperawatan

Dibimbing oleh :
Enur nurhayati SST.M.Kes

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Jl.soekarno hatta no 7 ,kotak pos 153, telp./Fax(0354)391866 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id
Disusun oleh klompok 5 beranggotakan :
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT. Berkat rahmat, petunjuk, dan
pertolongan-Nya penulis bisa menyelesaikan makalah ini. Adapun judul dari makalah ini
yaitu “model dokumentasi keperawatan PIE”. Tugas ini ditulis untuk memenuhi tugas mata
kuliah Dokumentasi keperawatan.

Harapan penulis semoga makalah ini dapat dijadikan bahan untuk belajar dan
menambah ilmu pengetahuan dalam memahami.Penulis menyadari makalah ini jauh dari
kesempurnaan,penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk
kesempurnaan makalah selanjutnya.

Pare,10 Maret 2018

Penulis

Kelompok 5
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .................................................................................................

KATA PENGANTAR ..................................................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang .................................................................................................
1.2. Tujuan...............................................................................................................
1.3. Rumusan Masalah ............................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Hormon............................................................................................
2.2 Klasifikasi Hormon Berdasarkan Fungsinya.....................................................
2.3 Klasifiikasi Hormon Berdasarkan Tempat Pembentukannya............................
2.4 Biosintesa Dan Sekresi Hormon........................................................................
2.5 Mekanisme Kerja Hormon.................................................................................
2.6 Transpor Hormon...............................................................................................
2.7 Peranan Hormon Terhadap Perasaan Sedih Dan Bahagia.................................
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
3.1. Kesimpulan.......................................................................................................
3.2. Saran.................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan PIE (Problem Intervention Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan.

B. Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA)
akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan
ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau
tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah
klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah
yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak
efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I :   intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
-          Berikan posisi semi fowler.
-          Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
-          Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi
yang dicatat berdasarkan nama klien.
C. Karakteristik PIE(problem-intervention-evaluation)adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama
dan juga untuk masalah yang kronis.
3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4.      Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5.      Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, dibuat dengan simbol “I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat simbol “E (evaluation)”.
8.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

D. Keuntungan dan kerugian model dokumentasi PIE

1. Keuntungan
 Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
 Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
 Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.
 Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

2. Kerugian
 Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
 Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.
E. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................

Tanggal jam Pendokumentasian

10-10-2010 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama
di rumah
IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin
keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
tindakan arteriogram