MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CODED NURSING DOCUMENT

OLEH : KELOMPOK 5
ANGGOTA : SITI NOR’ AINI ( P00320021137)
SRI PUJI LESTAR ( P00320021138)
SUFIANI (P00320021139)
SUWARDI (P00320021140)
VIDYA SEPTI AMALIA AKSAN (P00320021141)
WA ODE DIAN RAHMAWATI LESTARI (P00320021142)
WANDA AYU CANTIKA (P00320021143)
WILDA SISNIWATI (P00320021144)
ZABRINA PUTRI SUSANTO (P00320021145)
KELAS : 1C
PRODI : D – III KEPERAWATAN
MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOSEN : FITRI WIJAYATI, S.Kep., Ns., M.Kep

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

 KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Puji dan syukur kita panjatkan atas kehadiran Allah SWT.
Karena berkat karunianya lahkita mita di berikan Kesehatan sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
CODED NURSING DOCUMENTATION.

Penulis berharap dengan adanya makalah ini dapat memberikan kita pemahaman terkait CND yang kelak dapat
bermanfaat Ketika kita bertugas dirumah sakit atau puskesmas kelak. Leh karen itu kami berterima kasih kepada
dosen yang telah sabar membimbing kami khususnya dalam mata kuliah dokumentasi sehingga kami bisa optimis
menjadi mahasiswa yang berkualitas.

Penulis menyadari masih banyak kekuarangan dalam makalah ini oleh karena itu kritik dan saran yang
membangun demi sepurnanya makalah ini. Sekian wassalamualikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Kendari, 22 februari 2022

Penulis

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………..i

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………ii

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………1

A. Latar Belakang……………………………………………………………………………….1

B. Rumusan Masalah……………………………………………………………………………2

C. tujuan ..……………………………………………………………………………………….2

D. manfaat……………………………………………………………………………………….2

BAB II PEMBAHASAN………………………………………………………………………..3

A.SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE……………………………………...3

1.DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE

(CADED NURSING DOCUMENTATION/CND)…………………………………………….3

2. PROSES PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE…..3

3. TUJUAN DAN MANFAAT CODED NURSING DOCUMENTATION (CND)……………4

4. KELEBIHAN DAN KEKUARANG MODEL CODED NURSING DOCUMENTATION………………………..5

BAB III PENUTUP………………………………………………………………………………………………………………………. 6

i
 BAB 1
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai menyadari
pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan,
dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah berat
diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat
dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk
tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk
pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan.

Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar
kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang
akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi
karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis,
mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana
dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai
standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak di dokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk
membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar Pendokumentasian proses asuhan
keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari
standar kerja yang telah ditetapkan Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari
infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari
catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku
kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan.Studi literatur tentang pendokumentasian
proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual.
Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian
asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Berdasarkan hal
tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan
keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
keperawatan yang profesional. 1.
B.Rumusan masalah

1.Apa pengertian tentang dokumentasi keperawatan?

2.Apa yang dimaksud sistem pendokumentasian dengan kode (CND) ?
3.Bagaimana proses pengembangan dokuemntasi keperawatan dengan kode (CND) ?
4.apa tujuan dan manfaat CND?
5. apa kelebihan dan kekurangan CND?

C.Tujuan penulisan
1.Untuk mengetahui apa pengertiandari dokumentasi keperawatan
2.Untuk mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3.Untuk mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatan dengan kode (CND) ?
4. mengetahuai tujuan dan manfaat CND
5. mengetahui kelebihan dan kekurangan CND

D.Manfaat Penulisan
1.Agar memahami tentang pengertian tentang
dokuementasi keperawatan
2.Agar mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3.Agar mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatanLUAN

2
 BAB ll
PEMBAHASAN

A.SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta
membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu
perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi
informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat
mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian tersebut pada
aplikasi desktop.
1.DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE (CADED NURSING DOCUMENTATION/CND)

Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah dokumentasi

menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang
dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Kode sendiri berdasarkan standar
asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk (2008) pengembangan dokumentasi yang dilakukan
berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan
data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean
ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.
2. PROSES PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi keperawatan yang
meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai
hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic
Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
3.1 Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
3.1.1) Menentukan ruang lingkup dan desain 3
3.1.2) Memperoleh dukungan administrasi
3.1.3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin
yaitu standar, individual dan interaktif.
3.2 Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan
konfigurasi meliputi :
3.2.1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
3.2.2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3.2.3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
3.2.4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.3.1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
3.3.2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3.3) Tentukan tingkat kekhususan
3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
3.4.1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

3. Tujuan dan manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND)

tujuan dan manfaat model Coded Nursing Documentation atau CND adalah sebagai berikut.
tujuan:
1. meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan serta optimal dan
berkelanjutan
2. agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa kode yang lengkap dan akurat
3. mengantisipasi suatu hasil yang tidak memenuhi standar asuhan keperawatan atas kelalaian petugas keperawatan

4
manfaat :
1. data medis pasien lebih mudah terorganisir.
2. data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah diakses dengan cara yang sama oleh profesi kesehatan
yang melakukan perawatan pada pasien .
3. dengan berbasis komputer ini dapat membuat antara tenaga kesehatan lebih mudah berkomunikasi.

4. kelebihan dan kekurangan model Coded Nursing Documentation

Kelebihan :
1. catatan atau data yang setiap tersedia
2. produktivitas perawat membaik
3. tuntutan akan catatan medis pasien yang komprehensif
4. mengurangi kerusakan catatan
5. tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak
6. mengurangi dokumentasi yang berlebihan
7.meningkatkan kualitas pelayanan
8.mendukung bukti pengobatan artinya pasien dengan leluasa mendapatkan pengetahuan tentang praktik medis yang
efektif
9. pencegahan kesalahan dalam memberikan obat.
Kekurangan:
1. memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia
2. penyimpanan bahan cetakan dan dia yang harus disediakan cukup besar
3. masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien
4. kosakata terbatas

5
 BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

dokumentasi menggunakan sistem komputer di mana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. kode sendiri
berdasarkan standar Asuhan Keperawatan yang telah dirumuskan pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa
dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi Hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari
penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut.

2. saran

saran dari kelompok kami yaitu teknologi dapat lebih berguna lagi di bidang kesehatan. terlebih lagi pada profesi yang
akan ditekuni oleh para calon mahasiswa keperawatan yaitu sebagai perawat profesional mendapatkan fasilitas teknologi
yang memadai dalam mengasuh pasiennya.