STANDAR AKUNTABILITAS

PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
Ns. Tri Wijayanto, M.Kep., Sp.Kep.MB
FKES Universitas Muhammadiyah Pringsewu
STANDAR INDIVIDU PROFESIONAL ACCOUNTABILITY
DALAM PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
 Yaitu menggambarkan tanggungjawab perawat dalam
pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses
keperawatan.
 Tanggungjawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik
keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independent dan
interdependent.
Sepuluh tindakan keperawatan menurut ANA, 1973, perawat
mempunyai tanggungjawab :
1. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk
hidup.
2. Melindungi hak pasien (privacy; rahasia)
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan
mengenal pasien serta menerima tanggungjawab pribadi terhadap
tindakannya
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan
oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etik dan ilegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggungjawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan
kepada tenaga kesehatan lainnya.
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktik/pelayanan keperawatan dan Pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga
perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap
masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau
menjual produk komersial , pelayanan atau hiburan lainnya
Lingkup Kegiatan Independen perawat dalam kegiatan dokumentasi :
1. Menjaga akurasi terhadap catatan pelayanan keperawatan,
memonitor, observasi dan evaluasi status kesehatan klien, agar
dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan
keperawatan
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk
mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan
keselamatan pasien
3. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien, merespon terhadap
situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya.
4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai waktu
pelaksanaannya, termasuk pengkajian ulang, diagnose keperawatan,
rencana tindakan, modifikasi tujuan dan catatan edukasi klien.
Lingkup Tindakan Interdependent
 Kegiatan interdependent merupakan aktivitas keperawatan yang
dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya
 Pengetahuan, ketrampilan dan focus praktik keperawatan merupakan
aktivitas yang interdependent
 Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali
oleh profesi lainnya (farmasi, bank darah) tetapi dilakukan perawat
 Perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim
kesehatan lain (dokter, farmasi, gizi, fisioterapi).
 Contoh kegiatan dokumentasi interdependent : TTV, suction,
perawatan trakeostomi, reposisi, informasi dari rekaman cardiac,
pacemaker, pemberian enema, pengobatan irigasi luka
 TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
DALAM TATANAN KLINIK

1. Sejarah perkembangan computer

keperawatan
2. Implementasi sistem informasi
keperawatan di RS
 Sejarah Perkembangan Computer Keperawatan

 Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi

perawatan kesehatan karena banyaknya bagian/departemen
yang terlibat dalam proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer
keperawatan harus memasukkan banyak data/informasi mengenai
pasien mulai dari saat masuk hingga pasien pulang.
 Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur :
1. Makin kompleksnya masalah keuangan
2. Melaporkan permintaan beberapa bagian/departemen
3. Kebutuhan komunikasi dari tim perawatan kesehatan yang berbeda
4. Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien
 Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan
serta penelitian, dan dampaknya akan terus meluas. Abad informasi
bagi masyarakat yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan
teknologi, dan akan terus berkembang mempengaruhi kehidupan
dan pekerjaan selama beberapa dekade.

A.Perspektif Sejarah
 Komputer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu, tetapi
rumah sakit lambat dalammenangkap revolusi komputer. Saat ini
hampir setiap rumah sakit menggunakan jasa komputer, setidaknya
untuk manajemen keuangan.
 Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha
pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat pada
akhir tahun 1960-an dan 1970-an mencakup:
1. Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan
perawatan pasien.
2. Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk
analisa kecenderunganmasa depan staf.

 Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah

sakit (SIR) diterapkan, dan perawat mulai merasakan manfaat dari
sistem informasi manajemen. Pada akhir tahun 1980-an
memunculkan mikro-komputer yang berkekuatan besar sekali dan
perangkat lunak untuk pengetahuan keperawatan seperti sistem
informasi manajemen keperawatan (SIMK)
B. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)
 Sistem informasi rumah sakit (SIR) sangat luas, desain sistem
komputer yang komplek untukmenolong komunikasi dan mengatur
informasi yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit.
 Sebuah SIR akan diaplikasikan untuk perijinan, catatan medis,
akuntansi, kantor, perawatan, laboratorium, radiologi, farmasi, pusat
supali, mutrisi/pelayanan makan, personel dan gaji.
 Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat dimasukkan bagi beberapa
bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal.
 Manajer-manajer perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup
mengenal istilah umum yang digunakan komputer.
 Pada masa depan dapat diharapkan bahwa semua pekerjaan perawat
akan dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru akan
dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang komputer.

C. Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)

 Sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket
perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi
pelayanan keperawatan.
 Paket perangkat lunak ini mempunyai program-program atau modul-
modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen
keperawatan.
Kebanyakan SIMK mempunyai modul-modul untuk :
1. Mengklasifikasikan pasien
2. Penjadwalan
3. Catatan personal
4. Laporan bertahap
5. Pengembangan anggaran
6. Alokasi sumber dan pengendalian biaya
7. Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan
8. Pengendalian mutu
9. Catatan pengembangan staf
10. Model dan simulasi untuk pengembilan keputusan
11. Rencana strategi
12. Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
13. Evolusi program
• Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan
personal, dan laporan bertahap sering berhubungan. Pasien
diklasifikasikan menurut kriterianya.
• Informasi klasifikasi pasien dihitung berdasarkan formula beban kerja.
Juga susunan pegawai yang dibutuhkan dan susunan pegawai yang
sebenarnya dapat dibuat.
• SIMK dan komputer dapat membuat perawatan pasien lebih efektif
dan ekonomis.
• Perawat- perawat klinis menggunakannya untuk mengatur perawatan
pasien, termasuk di dalamnya sejarah pasien, rencana perawatan,
pemantauan psikologis dan tidak langsung, catatankemajuan
perawatan dan peta kemajuan.
 Hal ini dapat dilakukan di semua kantor/ruang perawat. Perawat-
perawat klinis dapat menggunakan SIMK untuk mengganti sistem
manual pada pencatatan data. Hal ini dapat mengurangi biaya
sekaligus memungkinkan peningkatan kualitas dari perawatan.

 Dengan sistem informasi usia, manajer perawat dapat merencanakan

karier untuk mereka sendiri dan perawat klinis mereka. Karier baru
di SIMK mungkin satu jawaban untuk perawat.
D. Manajemen Asuhan Keperawatan
1. Model dalam Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan
1) Metode Kasus
2) Metode Fungsional
3) Metode Perawatan Tim
4) Metode Perawatan Primer
5) Metode Keperawatan Modular
6) Metode Manajemen Kasus
2. Issue-issue dalam Manajemen Asuhan Keperawatan
 Ada banyak issue-issue yang berkembang dalam manajemen asuhan
keperawatan dimasa yang akan datang, beberapa diantaranya adalah :
1) Robotik
 Robot akan membnatu perawat dalam menjelaskan beberapa tugas.
Hal yang paling praktis dengan menggunakan robot yaitu
penggunaan kartu elektronik, dimana digunakan untuk penyimpanan
dan transpor obat-obatan, kain-kain dan persediaan-persediaan lain.
 Contoh lain yaitu tangan robot yang dapat digunakan untuk
mengangkat yang berat. Kemungkinan aplikasi dimasa yang akan
datang termasuk prosedur-prosedur yang tidak dapat untuk dibentuk
seperti mata, otak, atau perbedaan tulang belakang atau prosedur
dimana kontak secara langsung merupakan kontra indikasi untuk
bahaya kesehatan. Seperti seorang pasien dengan tidak ada sistem
kekebalan.
2) Komunikasi Suara
 Komunikasi suara akan membantu perawat untuk berbicara dengan
komputer mereka.
 Keyboard dan pembaca bar code tidak akan dibutuhkan untuk
memasukkan atau mendapatkan kembali informasi komputer akan
diminta untuk menampilkan informasi atau untuk mencatatnya dengan
perintah suara.
3) Sistem Ahli dan Inteligensia Buatan
 Kecenderungan masa depan lainnya adalah sistem ahli dan inteligensia
buatan. Manajer perawat mempunyai akses ke kuantitas informasi yang
besar yang memungkinkan membantummereka dalam membuat
keputusan setiap hari.
 Dengan sistem ahli, manajer perawat dapat mengidentifikasi situasi
manajemen, kriteria pendefinisian masalah, dan tujuan
dari penanganan situasi. Manajer perawat kemudian mengevaluasi
alternatif dan membuat keputusan.