YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 AS N

YAYEDIRA
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI KI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

KA

A
RY

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id A HUSA

FORM PENILAIAN KELAIKAN ETIK

HUMAN RESEARCH

Judul Proposal : Gambaran Tingkat Stres, Cemas Dan Depresi “DASS 21” Pada Pasien
Pre Operasi Di Ruang Dahlia RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Ketua Peneliti : Upik Dyan Palupi
Prodi : D3 Keperawatan

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1. Adanya pemberian penjelasan kepada responden 
2. Apakah menimbulkan efek samping? 
3. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan? 
4. Apakah bertentangan dengan norma dan adat? 
5. Apakah menimbulkan kerugian? 
6. Apakah memberikan manfaat kepada subyek? 
7. Apakah ada keterangan cara pemeriksaan kesehatan? 
8. Apakah ada hak untuk undur diri? 
9. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan data? 
Apabila penelitian menggunakan subyek orang sakit : 
10. Apakah ada dokter yang bertanggung jawab ? 
11. Apakah penelitian menggunakan intervensi invasiv (enteral dan 
parenteral)?, bila ya, maka lampirkan surat pernyataan kesediaaan
dari Dokter yang bertanggung jawab.
Apabila penelitian mengambil specimen : 
12. Apakah ada keterangan tentang cara dan frekuensi pengambilan 
spesimen?
Apabila menggunakan intervensi khusus yang memerlukan keahlian : 
13. Apakah ada surat keterangan dari tenaga ahli/expert. 

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ……………………………….

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik

Kediri, .................................... 2020

Upik Dyan Palupi