MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
“TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN”

OLEH :
KELAS: II.5
KELOMPOK 2

1. I Made Yogi Kusuma Pradana (P07120018158)

2. Ni Nengah Riastini (P07120018176)
3. Ni Komang Ayu Cahyaningsih (P07120018178)

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/
Tuhan Yang Maha Esa, karena atas asung kerta wara nugraha-Nyalah penulisan
Makalah Teknik Dokumentasi dan Pelaporan ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Makalah ini disusun bukan semata-mata karena petunjuk untuk
mendapatkan nilai, namun di latarbelakangi pula untuk memperluas wawasan kita
khususnya tentang materi teknik dokumentasi dan pelaporan. Untuk itu penyusun
berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya. Makalah ini tentunya
masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu diharapkan kritik dan saran yang objektif
yang bersifat membangun guna tercapainya kesempurnaan yang diinginkan.

Om Santih, Santih, Santih Om

Denpasar, 1 agustus 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................4
1.1Latar belakang..................................................................................................4
1.2Rumusan masalah.............................................................................................4
1.3Tujuan..............................................................................................................4
1.4Manfaat............................................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................6
2.1 Pengertian......................................................................................................6
2.2 Tujuan............................................................................................................6
2.3 Komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan.......................................7
2.4 Pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik........................................8
2.5 Tipe dokumentasi pelaporan........................................................................11
BAB III PENUTUP..........................................................................................................15
3.1 Kesimpulan..................................................................................................15
3.2 Saran............................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................16

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya.
Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan
yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan
sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap klien yang
dirawatnya.

1.2 Rumusan masalah

1) Apakah pengertian dari teknik dokumentasi dan pelaporan ?
2) Apakah tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan ?
3) Bagaimanakah komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan ?
4) Bagaimanakah pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik ?
5) Apa sajakah tipe dokumentasi pelaporan ?

1.3 Tujuan
1) Untuk mengetahui pengertian teknik dokumentasi dan pelaporan
2) Untuk mengetahui tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan
3) Untuk mengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan
4) Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik
5) Untuk mengetahui tipe dokumentasi pelaporan

1.4 Manfaat
Manfaat (output) yang diharapkan dapat memberikan dua manfaat yaitu
sebagai berikut.
a) Manfaat Teoritis

4
 1. Manfaat teoritis yang dimaksudkan agar makalah ini dapat dijadikan
sebagai tambahan bahan bacaan serta sebagai dokumentasi bagi
pembaca.
2. Makalah ini dibuat sebagai pengaya wawasan yang menjadi motivasi
bagi penulis untuk melakukan penulisan makalah yang berbasis
keilmuan guna meningkatkan kualitas pendidikan khususnya tentang
materi teknik dokumentasi dan pelaporan.

b) Manfaat Praktis
1. Manfaat bagi mahasiswa yaitu dapat mengimplementasikan atau
menerapkan teknik dokumentasi dan pelaporan dengan baik dan benar
sesuai dengan kaedah yang berlaku.
2. Manfaat bagi institusi, diharapkan penulisan makalah ini dapat
dijadikan sebagai salah satu acuan di dalam menyusun materi khusunya
tentang teknik dokumentasi dan pelaporan .
3. Manfaat bagi dosen, diharapkan penulisan makalah ini dapat dijadikan
sebagai bahan acuan di dalam mengajar sehingga mampu meningkatkan
pemahaman mahasiswa mengenai teknik dokumentasi dan pelaporan.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Pelaporan
adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan
memberi ringkasan tentang aktifitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan
atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat mengomunikasikan
informasi tentang klien dan perawatan mereka.
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk
menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan
perawatan yang diberikan kepada klien. Dokumentasi yang baik
menunjukkan kualitas keperawatan klien dan sebagai sanksi dan tanggung
jawab anggota keperawatan dalam pemberian keperawatan. Dokumentasi
perawatan juga dapat digunakan untuk menginformasikan tentang klien
yang berisi :
 Identifikasi klien dan data demografi
 Informasi prosedur keperawatan
 Riwayat keperawatan
 Diagnose keperawatan /masalah
 Rencana keperawatan
 Pencatatan tentang proses dan evaluasi keperawatan
 Riwayat medis
 Diagnose medis
 Tindakan terapeutik
2.2 Tujuan
1. Komunikasi ; sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan secara
keseluruhan
2. Sebagai perhitungan biaya ; yang harus dikeluarkan oleh klien selama
masa perawatan di rumah sakit

6
 3. Pendidikan ; bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan, apoteker, dan
tenaga kesehatan lainnya sebagai sumber pengetahuan
4. Pengkajian ; digunakan untuk mengidentifikasi dan mendukung
diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi keperawatan.
5. Riset/penelitian ; bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang
dibutuhkan selama riset
6. Audit/pencocokan dan pengawasan ; sebagai dasar evaluasi
7. Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu institusi.
Perawat mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun itu
untuk menetapkan apakah jaminan kualitas dan standar kualitas
kemajuan sudah tercapai
8. Catatan medis juga dapat digunakan untuk mengaudit biaya perawatan
klien. Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan
peralatan digunakan untuk memastikan bahwa biaya tertutupi dan klien
menerima perawatan yang dibutuhkan.

2.3 Komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien
diantara anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting
dan recording.
1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun
tulisan antara tim kesehatan, contoh :
 Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja
pada shift berikutnya.
 Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan
klien kepada perawat.
 Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil
pemeriksaan laboratorium untuk dimasukan kedalam catatan medis
yang permanen (the permanent medical record).

2. Record (catatan), adalah pencatatan yang permanen yang

mendokumentasikan informal yang relevan untuk menajemen perawatan

7
 kesehatan klien. Contoh : pencatatan setelah tiap kunjungan klinik
mengenai proses perawatan klien.

Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim

keperawatan dan anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada
pendokumentasian perawat ini merupakan laporan yang berkelanjutan
mengenai status kesehatan dan kebutuhan klien selama rawat inap. Proses
report (pelaporan) dapat berlangsung pada saat :
a. Diskusi diantara anggota tim kesehatan
Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali informasi
yang ada sehingga masalah dapat diidentifikasi dan ditemukan
penyelesaiannya.

b. Konsultasi;
Merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang profesional
memberikan saran formal kepada yang lain mengenai perawatan klien.
Contoh: Perawat spesialis memberi saran tentang terapi yang terbaik
untuk mengontrol efeksamping kemoterapi atau seorang dokter
konsultasi kepada ahli gizi untuk memilih terapi diet yang paling baik
untuk kliennya.

Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam

catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat kesehatan
dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana perawatan yang sesuai.

2.4 Pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik

Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan
serius, maka akan timbul banyak masalah.
Contoh: Ny. B. menderita diabetes mellitus, dia harus belajar menyuntikan
insulin sendiri sebelum pulang kerumah. Perawat jaga siang lupa mencatat
bahwa ia telah mengajarkan metode penyuntikan insulin kepada Ny. B untuk
belajar karena proses pengajaran perawat siang tidak didokumentasikan.

8
Akhirnya waktu yang berharga terbuang, dan Ny. B frustasi karena perawat
gagal mengetahui dan memenuhi kebutuhannya.
Dari contoh diatas, menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi dan
pelaporan diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan
keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi dan laporan harus :
1. Fakta (fact)
Informasi tentang klien dan keperawatannya harus factual. Catatan
(a record) harus factual. Catatan (a record) harus bersifat deskriptif,
objektif mengenai apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium.
(Monica, 1999)
Deskripsi obyektif merupakan informasi hasil observasi langsung
dan hasil pengukuran. Informasi yang factual dapat memperkecil
kemungkinan terjadi kesalahan atau salah interpretasi. Dalam membuat
laporan dan catatan tidak boleh menggunakan kata-kata seperti:
kelihatannya, seperti atau nampaknya.
Perawat boleh mengunakan informasi subyektif hanya jika
didukung oleh fakta, contoh: Klien berkata, “Saya merasa sangat lemah,
tidak dapat melakukan apa-apa sendiri.” Kadang perawat berharap dapat
menambah data obyektif untuk lebih mendeskripsikan, seperti menangis
atau sulit tidur. Deskripasi, “Klien terlihat depresi”, tidak boleh dipakai
jika tidak ada fakta yang mendukung.

2. Akurat/Tepat (Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota tim
kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat: “Pemasukan
cairan 360 ml”, lebih baik dibanding dengan menuliskan “Klien minum
cukup air”. Untuk ketepatan dokumentasi dan pelaporan, sebaiknya
menggunakan :
 Singkatan, symbol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua
anggota tim kesehatan.
 Ejaan yang baku
 Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya

9
  Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain dana tau
mengizinkan orang lain membuat data untuknya.
 Membubuhkan tanda tangan, nama jelas dan gelar status serta waktu.
3. Lengkap (Completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap,
singkat/ringkas dan teliti.

4. Baru terjadi (Currentness)

Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi :
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan
c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status aktivitas rutin
seperti mandi, manggosok gigi tidak perlu dicatat

5. Terorganisasi (Organization)
Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan
perawatan klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan
dokter pada setiap kejadian.

6. Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan
rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan
dirahasiakan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang
diperoleh melalui pemerikasaan, observasi, dialog langsung atau
melalui proses perawatan. Perawat tidak boleh mendiskusikan sttus
klien dengan klien lain atau staf yang tidak terlibat dalam perawatan
klien tersebut. Hanya anggota staf yang terlibat dalam perawatan yang
memiliki izin untuk mengetahui catatan. Perawat dan tenaga
profesional kesehatan lainnya beralasan untuk memperoleh data

10
 penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini tidak
mengganggu kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan
mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perawat bertanggung
jawab untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak mempunyai
kewenangan.

2.5 Tipe dokumentasi pelaporan

Tipe Dokumentasi Pelaporan menurut Muhlisin (2011) sebagai berikut:
Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan pelaporan
ini meliputi kesimpulan dari aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan
atau didengar.
Ada 5 (lima) tipe pelaporan:
1. Change of Shift Repots (CSR)
Change of Shift Repots (CSR) atau laporan pertukaran shift
berakhirnya jam kerja, perawat melaporkan informasi tentang kliennya
kepada perawat yang jaga pada shift berikutnya. Laporan itu berisi
tentang informasi penting yang berhubungan dengan proses perawatan
secara holistic dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya untuk
memberikan perawatan yang berkelanjutan.
CSR dapat membentuk :
a. Berbicara langsung; antara perawat yang akan bergantian jaga.
b. Melalui audiotape; keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya
staf perawat tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih
lanjut.
c. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta
perawat lain dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan,
kerugiannya memerlukan waktu yang lama untuk melengkapi
laporan
Contoh dari CSR :
- Latar belakang informasi
- Pengkajian
- Diagnosa keperawatan

11
 - Rencana pengajaran
- Perawatan
- Informasi keluarga
- Rencana yang sudah dilaksanakan
- Prioritas kebutuhan
Pelaporan yang baik adalah yang objektif dan menjudgment (tidak
memberikan penilaian).

2. Telephone Reports/Pelaporan melalui telepon

Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain
melalui telepon. Contoh:
 Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi
klien
 Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai
pemindahan klien tersebut.

Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus didokumentasikan

dalam bentuk tulisan jika terjadi perubahan/peristiwa penting terhadap
kondisi klien. Informasi yang disampaikan melalui telepon, harus jelas,
tepat dan ringkas. Bila tidak jelas perlu diulangi/minta pengulangan.
Pelaporan melalui telepon harus meliputi: waktu pembicaraan, siapa
yang menelpon dan ditelpon, untuk siapa informasi diberikan dan
diterima.

3. Telephone Orders (TOs) / perintah melalui telepon

Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui
telepon kepada perawat.
Petunjuk TOs:
 Jika suatu dokter terdengar terburu-buru, gunakan pertanyaan yang
diklasifikasikan untuk menghindari kesalahpahaman.
 Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan dignosa dengan tepat
 Ulangi semua perintah yang diberikan dokter

12
  Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup tanggal
dan jam, nama klien, perawat dan dokter dan perintah dengan
lengkap.
 Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/institusi
 Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah
ditetapkan institusi.

4. Transfer Report (TR) / Pelaporan Pemindahan

Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk
mendapat tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan
dari ICU ke unit perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan
yang lebih intensif.
TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat
yang mengirim ke perawat dari unit yang menerima klien. Perawat yang
menerima harus mengetahui informasi yang penting tentang klien dan
kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat penting untuk kemajuan
perawatan klien. TR dapat diberikan melaui telepon atau langsung.
Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) Meliputi:
 Status nama klien, umur, diagnose medis dokternya
 Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan
 Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikologis)
 Dignosa keperawatan/masalah dan rencana perawatan saat ini
 Pengkajian/intervensi lain yang dapat melengkapi setelah
pemindahan
 Kebutuhan alat-alat khusus

5. Incident Report (IR) / Pelaporan kejadian

Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktifitas rutin
perawatan klien harus dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan
oleh klien, pengunjung atau perawat yang tidak sengaja. Contoh: klien
jatuh, kesalahan adminitrasi medis, dan lain-lain. IR tersebut melibatkan
perawat sebagai saksi kejadian tersebut.

13
 Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun tidak
terjadi luka pada saat kejadiian. Jika klien/pengunjung mendapat
kecelakaan, perawat mengobservasi kejadian tersebut dan mengambil
langkah agar kejadian tersebut tidak berbahaya kemudian membuat
leporan tentang kejadian tersebut. Yang didokumentasikan perawat
adalah deskripsi kejadian dan perawatan selanjutnya. IR berisi:
 Perawat yang menjadi saksi
 Perawat yag menggambarkan secara spesifik kejadian
 Perawat tidak menginterpretasikan atau memberi perluangan
mengenai kejadian tersebut.
 Perawat menggambarkan secara obyektif mengenai kondisi klien
yang ditemukan
 Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus dilaporkan
 Tidak ada perawat yang disahkan pada kejadian tersebut
 Laporan dibuat secara mugkin untuk adminitrasi yang tepat
 Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian tersebut
karena dapat dijadikan sebagai pangilan tertulis untuk menghadapi
pengadilan.

14
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis
untuk menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan
perawatan yang diberikan kepada klien. Pelaporan memberi ringkasan
tentang aktifitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar.
Dengan pelaporan, perawat dapat mengomunikasikan informasi tentang
klien dan perawatan mereka.
Tujuan: komunikasi, sebagai perhitungan biaya, pendidikan,
riset/penelitian, audit/pencocokan dan pengawasan, kualitas dan kelayakan,
catatan medis.

3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed.

Philadelphia:J.B. Lippincott Company.

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Concept

Mapping). Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi

2 Jakarta: Salemba Medika.

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

http://dinkes.lumajangkab.go.id/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/

http://eprints.ums.ac.id/26001/3/04._BAB_I.pdf.

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-894-BAB%20%20I.pdf.

16