TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 6 (KELAS 2.4)

1. NI KADEK AYU SANTI ASTUTI (P07120018126)

2. DESAK MADE UTARI DEVI (P07120018127)
3. AYU PUTU RETNO KRISCANTI (P07120018128)
4. PANDE PUTU VERA FITRIANI (P07120018135)
5. NI KADEK AYU SUSENI (P07120018149)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ida Sang Hyang Widhi

Wasa. Karena rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan paper yang
berjudul “Teknik Pendokumentasian Asuhan Keperawatan”. Paper
ini diajukan untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan.

Kami menyadari betul bahwa baik isi maupun penyajian

paper ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami meminta kritik
dan saran sebagai penyempurnaan paper ini, sehingga dikemudian
hari paper ini dapat bermanfaat bagi semua mahasiswa.

Akhir kata kami sampaikan terima kasih kepada semua

pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan
pembuatan paper ini.

Om Shanti, Shanti, Shanti Om

Denpasar, September 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1

1.1 Rumusan Masalah........................................................................... 1
1.2 Tujuan ............................................................................................. 2
BAB II PEMBAHASAN .............................................................................. 3

2.1. Definisi Dokumentasi Keperawatan .............................................. 3

2.2. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan ......................................... 4
2.3. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan ........................................... 12
2.4. Dokumentasi Rencana Keperawatan ............................................. 17
2.5 Dokumentasi Tindakan Keperawatan ........................................... 22
2.6 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ............................................. 24
BAB III PENUTUP ...................................................................................... 29
3.1 Kesimpulan ..................................................................................... 29
3.2 Saran ............................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 32

LAMPIRAN ................................................................................................. 33

Ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan
yang profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari
asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya.
Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan
keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian.
Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap klien yang dirawatnya.

1.2 Rumusan masalah

1. Apakah pengertian dari teknik dokumentasi dan pelaporan ?
2. Apakah tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan ?
3. Bagaimanakah komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan ?
4. Bagaimanakah pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik ?
5. Apa sajakah tipe dokumentasi pelaporan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian teknik dokumentasi dan pelaporan.
2. Untuk mengetahui tujuan teknik dokumentasi dan pelaporan.
3. Untuk mengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan
keperawatan.
4. Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang
baik.
5. Untuk mengetahui tipe dokumentasi pelaporan.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan.
Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas pengamatan yang
dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat
mengomunikasikan informasi tentang klien dan perawatan mereka.
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk
menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan
perawatan yang diberikan kepada klien. Dokumentasi yang baik
menunjukkan kualitas keperawatan klien dan sebagai sanksi dan tanggung
jawab anggota keperawatan dalam pemberian keperawatan. Dokumentasi
perawatan juga dapat digunakan untuk menginformasikan tentang klien
yang berisi :
1. Identifikasi klien dan data demografi
2. Informasi prosedur keperawatan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa keperawatan
5. Rencana keperawatan
6. Pencatatan tentang proses dan evaluasi keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Tindakan terapeutik
2.2 Tujuan
1. Komunikasi ; sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan secara
keseluruhan
2. Sebagai perhitungan biaya ; yang harus dikeluarkan oleh klien selama
masa perawatan di rumah sakit
3. Pendidikan ; bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan, apoteker, dan
tenaga kesehatan lainnya sebagai sumber pengetahuan
4. Pengkajian ; digunakan untuk mengidentifikasi dan mendukung
diagnosa keperawatan dan merencanakan intervensi keperawatan.
5. Riset/penelitian ; bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang
dibutuhkan selama riset
6. Audit/pencocokan dan pengawasan ; sebagai dasar evaluasi
7. Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu institusi.
Perawat mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun
itu untuk menetapkan apakah jaminan kualitas dan standar kualitas
kemajuan sudah tercapai
8. Catatan medis juga dapat digunakan untuk mengaudit biaya perawatan
klien. Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan
peralatan digunakan untuk memastikan bahwa biaya tertutupi dan
klien menerima perawatan yang dibutuhkan.

2.3 Komunikasi Dalam Tim Kesehatan dan Keperawatan

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien
diantara anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah
reporting dan recording.
1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun
tulisan antara tim kesehatan, contoh :
a. Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja
pada shift berikutnya.
b. Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan
kesehatan klien kepada perawat.
 c. Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil
pemeriksaan laboratorium untuk dimasukan kedalam catatan
medis yang permanen (the permanent medical record).
2. Record (catatan), adalah pencatatan yang permanen yang
mendokumentasikan informal yang relevan untuk menajemen
perawatan kesehatan klien. Contoh : pencatatan setelah tiap
kunjungan klinik mengenai proses perawatan klien.
Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim
keperawatan dan anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada
pendokumentasian perawat ini merupakan laporan yang berkelanjutan
mengenai status kesehatan dan kebutuhan klien selama rawat inap.
Proses report (pelaporan) dapat berlangsung pada saat :
a. Diskusi diantara anggota tim kesehatan;
Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali
informasi yang ada sehingga masalah dapat diidentifikasi dan
ditemukan penyelesaiannya.
b. Konsultasi;
Merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang profesional
memberikan saran formal kepada yang lain mengenai perawatan
klien. Contoh: Perawat spesialis memberi saran tentang terapi
yang terbaik untuk mengontrol efeksamping kemoterapi atau
seorang dokter konsultasi kepada ahli gizi untuk memilih terapi
diet yang paling baik untuk kliennya.
Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam
catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat kesehatan
dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana perawatan yang
sesuai.

2.4 Pedoman untuk Dokumentasi Pelaporan yang Baik

Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan
dengan serius, maka akan timbul banyak masalah.
Contoh: Ny. B. menderita diabetes mellitus, dia harus belajar
menyuntikan insulin sendiri sebelum pulang kerumah. Perawat jaga siang
lupa mencatat bahwa ia telah mengajarkan metode penyuntikan insulin
kepada Ny. B untuk belajar karena proses pengajaran perawat siang tidak
didokumentasikan. Akhirnya waktu yang berharga terbuang, dan Ny. B
frustasi karena perawat gagal mengetahui dan memenuhi kebutuhannya.
Dari contoh diatas, menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi dan
pelaporan diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi
pelayanan keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi dan laporan harus :
1. Fakta (fact)
Informasi tentang klien dan keperawatannya harus factual.
Catatan (a record) harus factual. Catatan (a record) harus bersifat
deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan
cium. (Monica, 1999)
Deskripsi obyektif merupakan informasi hasil observasi
langsung dan hasil pengukuran. Informasi yang factual dapat
memperkecil kemungkinan terjadi kesalahan atau salah interpretasi.
Dalam membuat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan kata-
kata seperti: kelihatannya, seperti atau nampaknya.
Perawat boleh mengunakan informasi subyektif hanya jika
didukung oleh fakta, contoh: Klien berkata, “Saya merasa sangat
lemah, tidak dapat melakukan apa-apa sendiri.” Kadang perawat
berharap dapat menambah data obyektif untuk lebih mendeskripsikan,
seperti menangis atau sulit tidur. Deskripasi, “Klien terlihat depresi”,
tidak boleh dipakai jika tidak ada fakta yang mendukung.
2. Akurat/Tepat (Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota
tim kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat:
“Pemasukan cairan 360 ml”, lebih baik dibanding dengan menuliskan
“Klien minum cukup air”. Untuk ketepatan dokumentasi dan
pelaporan, sebaiknya menggunakan :
 a. Singkatan, symbol, sistem pengukuran yang dapat
dimengerti semua anggota tim kesehatan.
b. Ejaan yang baku
c. Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama
waktu kerjanya
d. Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain dana tau
mengizinkan orang lain membuat data untuknya.
e. Membubuhkan tanda tangan, nama jelas dan gelar status
serta waktu.
3. Lengkap (Completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap,
singkat/ringkas dan teliti.
4. Baru terjadi (Currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi
meliputi :
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan
c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status
aktivitas rutin seperti mandi, manggosok gigi tidak
perlu dicatat

5. Terorganisasi (Organization)
Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan
perawatan klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan
pengawasan dokter pada setiap kejadian.
6. Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain
dengan rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan
dirahasiakan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang
 diperoleh melalui pemerikasaan, observasi, dialog langsung atau
melalui proses perawatan. Perawat tidak boleh mendiskusikan sttus
klien dengan klien lain atau staf yang tidak terlibat dalam perawatan
klien tersebut. Hanya anggota staf yang terlibat dalam perawatan
yang memiliki izin untuk mengetahui catatan. Perawat dan tenaga
profesional kesehatan lainnya beralasan untuk memperoleh data
penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini tidak
mengganggu kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan
mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perawat bertanggung
jawab untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak
mempunyai kewenangan.

2.5 Tipe Dokumentasi Pelaporan

Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan pelaporan
ini meliputi kesimpulan dari aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan
atau didengar.
Ada 5 (lima) tipe pelaporan:
1. Change of Shift Repots (CSR)
Change of Shift Repots (CSR) atau laporan pertukaran shift
berakhirnya jam kerja, perawat melaporkan informasi tentang
kliennya kepada perawat yang jaga pada shift berikutnya. Laporan itu
berisi tentang informasi penting yang berhubungan dengan proses
perawatan secara holistic dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya
untuk memberikan perawatan yang berkelanjutan.
CSR dapat membentuk :
a. Berbicara langsung; antara perawat yang akan bergantian jaga.
b. Melalui audiotape; keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya
staf perawat tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih
lanjut.
c. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta
perawat lain dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan,
 kerugiannya memerlukan waktu yang lama untuk melengkapi
laporan
Contoh dari CSR :
1. Latar belakang informasi
2. Pengkajian
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana pengajaran
5. Perawatan
6. Informasi keluarga
7. Rencana yang sudah dilaksanakan
8. Prioritas kebutuhan
Pelaporan yang baik adalah yang objektif dan menjudgment (tidak
memberikan penilaian).
2. Telephone Reports/Pelaporan melalui telepon
Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain
melalui telepon. Contoh:
a. Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan
kondisi klien
b. Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai
pemindahan klien tersebut.
Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus
didokumentasikan dalam bentuk tulisan jika terjadi
perubahan/peristiwa penting terhadap kondisi klien. Informasi yang
disampaikan melalui telepon, harus jelas, tepat dan ringkas. Bila tidak
jelas perlu diulangi/minta pengulangan. Pelaporan melalui telepon
harus meliputi: waktu pembicaraan, siapa yang menelpon dan
ditelpon, untuk siapa informasi diberikan dan diterima.
3. Telephone Orders (TOs) / perintah melalui telepon
Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui
telepon kepada perawat.
Petunjuk TOs:
 a. Jika suatu dokter terdengar terburu-buru, gunakan
pertanyaan yang diklasifikasikan untuk menghindari
kesalahpahaman.
b. Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan dignosa dengan
tepat
c. Ulangi semua perintah yang diberikan dokter
d. Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup
tanggal dan jam, nama klien, perawat dan dokter dan
perintah dengan lengkap.
e. Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/institusi
f. Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah
ditetapkan institusi.
4. Transfer Report (TR) / Pelaporan Pemindahan
Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain
untuk mendapat tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien
dipindahkan dari ICU ke unit perawatan umum setelah tidak
membutuhkan perawatan yang lebih intensif.
TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari
perawat yang mengirim ke perawat dari unit yang menerima klien.
Perawat yang menerima harus mengetahui informasi yang penting
tentang klien dan kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat penting
untuk kemajuan perawatan klien. TR dapat diberikan melaui telepon
atau langsung.
Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) Meliputi:
a. Status nama klien, umur, diagnose medis dokternya
b. Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan
c. Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikologis)
d. Dignosa keperawatan/masalah dan rencana perawatan saat
ini
e. Pengkajian/intervensi lain yang dapat melengkapi setelah
pemindahan
f. Kebutuhan alat-alat khusus
5. Incident Report (IR) / Pelaporan kejadian
Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktifitas rutin
perawatan klien harus dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan
oleh klien, pengunjung atau perawat yang tidak sengaja. Contoh: klien
jatuh, kesalahan adminitrasi medis, dan lain-lain. IR tersebut
melibatkan perawat sebagai saksi kejadian tersebut.
Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun
tidak terjadi luka pada saat kejadiian. Jika klien/pengunjung mendapat
kecelakaan, perawat mengobservasi kejadian tersebut dan mengambil
langkah agar kejadian tersebut tidak berbahaya kemudian membuat
leporan tentang kejadian tersebut. Yang didokumentasikan perawat
adalah deskripsi kejadian dan perawatan selanjutnya. IR berisi:
a. Perawat yang menjadi saksi
b. Perawat yag menggambarkan secara spesifik kejadian
c. Perawat tidak menginterpretasikan atau memberi perluangan
mengenai kejadian tersebut.
d. Perawat menggambarkan secara obyektif mengenai kondisi
klien yang ditemukan
e. Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus
dilaporkan
f. Tidak ada perawat yang disahkan pada kejadian tersebut
g. Laporan dibuat secara mugkin untuk adminitrasi yang tepat
h. Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian
tersebut karena dapat dijadikan sebagai pangilan tertulis
untuk menghadapi pengadilan.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan
medis untuk menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan
klien sesuai dengan perawatan yang diberikan kepada klien.
Pelaporan memberi ringkasan tentang aktifitas atas pengamatan
yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan,
perawat dapat mengomunikasikan informasi tentang klien dan
perawatan mereka.
Tujuan komunikasi, sebagai perhitungan biaya, pendidikan,
riset/penelitian, audit/pencocokan dan pengawasan, kualitas dan
kelayakan, catatan medis.
Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai
klien diantara anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain
adalah reporting dan recording.
Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam
catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat
kesehatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana
perawatan yang sesuai.
Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan
pelaporan dengan serius, maka akan timbul banyak masalah.
Pelaporan tentang klien terjadi diantara anggota kesehatan
pelaporan ini meliputi kesimpulan dari aktifitas, observasi yang
dilihat, ditampilkan atau didengar.

3.2 Saran
Menyadari bahwa penulisan masih jauh dari kata sempurna,
kedepannya penulis akan lebih fokus dan detail dalam
menjelaskan tentang makalah diatas dengan sumber- sumber
yang lebih banyak yang tentunya dapat dipertanggung jawabkan.
Untuk saran bisa berisi kritik atau saran penulisan juga bisa
untuk menanggapi terhadap kesimpulan dari bahasa makalah
yang telah di jelaskan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed.

Philadelphia:J.B. Lippincott Company.

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep

(Concept Mapping). Jakarta: Salemba Medika.

Kozier, Barbara, (2005) Fundamental of Nursing Chapter is: Recording and

reporting, the Last edition, Adison-wesley Co

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen

Publishing.

Monica, E.L.L (1999). The Nursing Process: a Humanistic Approach. Menlo

Park, California: Addisonj-wesley publishing Company.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan

Praktik.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika.