MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

Putri Anggraini 215140036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
TAHUN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
“Dokumentasi Keperawatan”. Kami mengucapkan banyak terimah kasih kepada
bapak dosen atas segala arahan dan bimbingan sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini.

Penulis berharap makalah ini dapat memberi manfaat kepada pembaca dan
utamanya kepada penulis sendiri. Penulis menyadari, bahwa masih banyak
kesalahan dan kekurangan pada makalah ini. Hal ini Karena keterbatasan
kemampuan dari penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan
kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Bandar lampung, 15 Juni 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...... .......................... ................................ .. i

DAFTAR ISI ................................................................................. ii
BAB 1 PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah................................................................................................... 1
C. Tujuan .......................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN ......................................................................................... 3
A. Pengertian Dokumentasi ................................................................................. 3
B. Tujuan Rekaman Pelayanan Keperawatan ....................................................... 4
C. Pedoman hukum untuk dokumentasi................................................................ 5
D. Memelihara kerahasiaan rekaman dan laporan ................................................ 5
E. pedoman kualitas untuk dokumentasi dan pelaporan ....................................... 7
F. Hubungan antara dokumentasi dan penggantian biaya pelayanan kesehatan ... 8
G. Metode penyimpanan rekaman ........................................................................ 8
H. Keuntungan dokumentasi terstandardisasi ....................................................... 10
I. Unsur yang harus disertakan dalam dokumentasi pemulangan klien.. ............ 10
J. Aspek penting dalam dokumentasi perawatan rumah dan jangka panjang ..... 11
K. Tujuan dan isi dari laporan pergantian giliran jaga.......................................... 13
L. Cara melakukan verifikasi instruksi telepon .................................................... 15
BAB III PENUTUP ................................................................................................. 17
Kesimpulan ............................................................................................................................................17
Daftar Pustaka

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa
dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab
dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati
oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan
proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara
hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.

B. Rumusan Masalah
1. Apa Pengertian dokumentasi?
2. Bagaimana Tujuan rekaman pelayanan keperawatan?
3. Bagaimana Pedoman hukum untuk dokumentasi?
4. Bagaimana Memelihara kerahasiaan rekaman dan laporan?
5. Apa saja pedoman kualitas untuk dokumentasi dan pelaporan?
6. Bagaimana Hubungan antara dokumentasi dan penggantian biaya pelayanan
kesehatan?
7. Bagaimana Metode penyimpanan rekaman?
8. Apa saja Keuntungan dokumentasi terstandardisasi?
9. Bagaimana Unsur yang harus disertakan dalam dokumentasi pemulangan
klien?

1
 10. Bagaimana Aspek penting dalam dokumentasi perawatan rumah dan jangka
panjang?
11. Bagaimana Tujuan dan isi dari laporan pergantian giliran jaga?
12. Bagaimana Cara melakukan verifikasi instruksi telepon?

C. Tujuan Masalah
1. Menjelaskan Pengertian dokumentasi
2. Menjelaskan Tujuan rekaman pelayanan keperawatan
3. Menjelaskan Pedoman hukum untuk dokumentasi
4. Menjelaskan Memelihara kerahasiaan rekaman dan laporan
5. Memaparkan pedoman kualitas untuk dokumentasi dan pelaporan.
6. Menjelaskan Hubungan antara dokumentasi dan penggantian biaya
pelayanan kesehatan.
7. Menjelaskan Metode penyimpanan rekaman.
8. Menjelaskan Keuntungan dokumentasi terstandardisasi.
9. Menjelaskan Unsur yang harus disertakan dalam dokumentasi pemulangan
klien.
10. Menjelaskan Aspek penting dalam dokumentasi perawatan rumah dan
jangka panjang.
11. Menjelaskan Tujuan dan isi dari laporan pergantian giliran jaga
12. Menjelaskan Cara melakukan verifikasi instruksi telepon.

2
 BAB I
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan /
dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier
dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung jawabkan. (Zaidin
Ali, 1998).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian
adalah sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang
terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi
asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui
dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

3
B. Tujuan Rekaman Pelayanan Keperawatan
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan
klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum
yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan
mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f. Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i. Informasi untuk murid
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l. Suatu data keuangan yang sesuai
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

a. menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi
dalam asuhan keperawatan
b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau
pihak lain melalui komunikasi tulisan.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

4
 e. Perawat mendapat perlindungan secara hokum
f. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 199

C. Pedoman hukum untuk dokumentasi

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat digunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh
karena itu data- data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif,
dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah
Pedoman pencatatan data menurut hukum.
1. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang
terlibat.
2. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan.
4. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien
yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.

D. Memelihara kerahasiaan rekaman dan laporan

Pengaturan rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor: 269/MENJES/PER/III/2008 pengganti Permenkes nomor
745a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis atau biasa juga disebut
dengan Medical Record sangat erat kaitannya dengan pasien, karena berisi tentang
catatan-catatan tentang kondisi pasien. Peraturan ini terdiri dari 20 pasal dan mulai
berlaku pada tanggal 13 Maret 2008.
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas

5
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Kerahasiaan rekam medis, Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Contoh data identitas pasien antara lain:
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Tempat tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Pekerjaan
g. Pendidikan
h. Golongan darah
i. Status pernikahan
j. Nama orang tua
k. Pekerjaan orang tua
l. Nama suami/istri
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegak
hokum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
f. Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut di atas harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

6
E. Pedoman kualitas untuk dokumentasi dan pelaporan.
Pedoman penting harus diikuti untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas
dasar faktualisasi keakuratan, kelengkapan, keterkinian, organisasi dan
kerohanian.
1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan
fakta. Catatan harus mengandung deskripsi. Informasi objektif tentang apa
yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium. Suatu deskripsi objektif adalah
hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung
2. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat
dipertahankan. Penggunaan pengukuran yang tepat memastikan bahwa
catatan adalah untuk dengan jelas menandatangani entri data, kebijakan
lembaga menjelaskan bagaimana dan kapan harus melakukan tanda-tangan
3. Kelengkapan
Informasi di dalam entri yang dicatat atau laporan harus dilengkapi
mengandung informasi singkat lengkap tentang perawatan klien. laporan atau
catatan yang baik adalah menyeluruh dan mengandung informasi lengkap
tentang klien.
4. Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan berama
klien (JCAHO, 1995) peneundaan dalam pencatatan atau pelaporan dapat
mengakibatkan omisi serius. Aktivitas atau temuan-temuan yang harus
dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup yang:
a) Tanda-tanda vital
b) Pemberian medikasi atau pengobatan
c) Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan
d) Perubahan status
e) Peneriman, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien.
f) Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan

7
 5. Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan
yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik
apabila informasi tersebut disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi.

F. Hubungan Antara Dokumentasi Dan Penggantian Biaya Pelayanan

Kesehatan
Dokumentasi merupakan bukti kinerja perawat yang harus dipertanggung
jawabkan dan dapat dijadikan sebagai tanggung gugat apabila ada pasien yang
merasa tidak puas terhadap pelayanan yang diberikan. Dokumentasi berguna
sebagai panduan penggantian biaya perawatan. Dokumentasi dapat bernilai
keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan
didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. Dokumentasi yang baik dan
teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan
dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai
dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.

G. Metode Penyimpanan Rekaman

1. Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan
keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk
mengdokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan
keperawatan. Catatan medis berorientasi masalah-masalah adalah suatu
metode dokumentasi yang memberikan penekanan pada masalah klien.
Metode ini berhubungan dengan proses keperawatan dan memudahkan
komunikasi tentang kebutuhan klien.
2. Catatan Sumber
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin
(misalnya keperawatan, kedokteran, pekerja sosial, atau terapi pernapasan).
Kerugian dari catatan sumber adalah bahwa informasi terpecah-pecah, karena
informasi tidak terorganisasi berdasarkan masalah lien. Maka rincian tentang

8
 masalah spesifik mungkin tersebar di seluruh catatan. Bagian catatan perawat
adalah tempat perawat memasukkan deskripsi naratif tentang asuhan
keperawatan dan respon klien.
3. Pencatatan dan Pengecualian
Adalah suatu pendekatan inovatif yang digunakan untuk meringkas
dokumentasi . pencatatan dengan pengecualian mengurangi pengulangan dan
waktu yang digunakan dalam pencatatan. Asumsi dalam pencatatan dengan
pengecualian adalah semua standar memenuhi respon normal atau yang
diharapkan kecuali di dokumentasikan lain.
4. Pencatatan fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencatatan fokus format
pencatatan ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. setiap
entri termasuk data, tindakan, dan respon klien, data, action, client respon.
5. Dokumentasi Terkomputerisasi
Dapat digunakan dalam beragama lingkungan perawatan klien.
Sistem komputer dengan jelas digunakan di rumah sakit besar, tetapi
penggunaanya tidak terbatas bagi fasilitas dengan menggunakan biaya besar.
Dokumentasi terkomputerisasi dapat secara drastic berubah sejalan dengan
peningkatan penggunaan teknologi baru, Nursing Interface (Chu, 1993).
Teknologi automated speech recognition (ASR) atau Voice recognition
memungkinkan dokumentasi untuk mengembangkan horizon baru dalam
kemampuan. Keuntungan yaitu :
a. Dokumentasi keperawatan komprehensif dengan upaya keperawatan
minimal
b. Penurunan kesalahan pencatatan dan penghilangan data
c. Pola dokumentasi yang konsisten
d. Meningkatkan komunikasi interdisiplin ilmu
e. Penghematan waktu yang besar dari perawat
f. Dokumentasi yang jelas ringkas dan dapat dibaca

9
H. Keuntungan Dokumentasi Terstandardisasi
Banyak institusi telah memiliki dokumentasi yang mempermudah perawat
dengan rencana perawatan terstandarisasi. Rencana tersebut merupakan pedoman
institusi yang digunakan bagi klien dengan masalah kesehatan yang sama. Setelah
melakukan pengkajian keperawatan, perawat memodifikasi rencana standar
dengan pulpen untuk menyesuaikan terapi. Sebagian besar rencana standar
mengizinkan perawat untuk menuliskan tujuan hasil spesifikasi dan waktu yang
diingunkan untuk mencapai hasil tersebut. Perawat yang merawat beberapa klien
mungkin harus menulis rencana perawatan yang ekstensif. Banyak institusi
berupaya untuk membuat dokumentasi lebih mudah bagi perawat dengan
standarisasi rencana keperawatan.
Kelebihan dari rencana dokumentasi terstandarisasi adalah adanya standar
perawatan yang sama bagi kelompok klien yang sama. Ini berguna untuk
meningkatkan kualitas. Kelebihan lainnya adalah edukasi. Perawat belajar
mengenali syarat pelayanan bagi klien. Rencana terstandarisasi juga dapat
menggantikan pertimbangan profesional dan pengambilan keputusan oleh
perawat. Selain itu, rencana perawatan harus diperbaharui secara teratur untuk
memastikan kesesuaian dan pembaruan isi, menetapkan standar perawatan yang
bernuansa klinik untuk kelompok klien yang serupa.

I. Unsur yang harus disertakan dalam dokumentasi pemulangan klien

Unsur-unsur yang harus ada pada sebuah form perencanaan
pemulangan antara lain:
1. Pengobatan di rumah, mencakup resep baru, pengobatan yang sangat
dibutuhkan, dan pengobatan yang harus dihentikan.
2. Daftar nama obat harus mencakup nama, dosis, frekuensi, dan efek
samping yang umum terjadi.
3. Kebutuhan akan hasil test laboratorium yang dianjurkan, dan pemeriksaan
lain, dengan petunjuk bagaimana untuk memperoleh atau bilamana waktu
akan diadakannya.
4. Bagaimana melakukan pilihan gaya hidup dan tentang perubahan aktivitas,
latihan, diet makanan yang dianjurkan dan pembatasannya.

10
 5. Petunjuk perawatan diri (perawatan luka, perawatan kolostomi, ketentuan
insulin, dan lain-lain).
6. Kapan dan bagaimana perawatan atau pengobatan selanjutnya yang akan
dihadapi setelah dipulangkan. Nama pemberi layanan, waktu, tanggal, dan
lokasi setiap janji untuk control.
7. Apa yang harus dilakukan pada keadaan darurat dan nomor telepon yang
bisa dihubungi untuk melakukan peninjauan ulang petunjuk pemulangan.
8. Bagaimana mengatur perawatan lanjutan (jadwal pelayanan di rumah,
perawat yang menjenguk, penolong, pembantu jalan/walker, kanul,
oksigen, dan lain-lain) beserta dengan nama dan nomor telepon setiap
institusi yang bertanggung jawab untuk menyediakan pelayanan.

J. Aspek penting dalam dokumentasi perawatan rumah dan jangka panjang.

1. Dokumentasi Perawatan Dirumah Keluarga
Perawatan di rumah adalah sector pelayanan kesehatan yang paling
cepat berkembang saat ini dan akn terus berkembang. Faktor-faktor yang
mempengaruhi perkembangan ini adalah :
a. Kemajuan teknologi medis yang meningkatkan harapan hidup dan
memindahkan perawatan orang sakit ke rumah
b. Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka dierikan dirumah
c. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat
mengurangi biaya sambil memperluas akses pelayanan di
beragailingkungan
d. Agen pelayanan kesehatan di rumah ditekankan untuk memberi
pelayanan yang efisien, berkualitas tinggi dan biaya perawatan yang
efektif. Masalah yang terbesar ketika memberi pelayanan jenis ini
adalah banyaknya waktu yang dihabiskan perawat untuk membuat
dokumentasi.

Lingkup perawatan di rumah meliputi jenis pelayanan, suplai dan

peralatan yang diperlukan, frekuensi kunjungan, prognosis, potensi
rehabilitasi, keterbatasan fungsi, status mental, aktivitas yang diizinkan,

11
 kebutuhan nutrisi, medikasi, prosedur yang akan dilakukan, tindakan
keselamatan, instruksi rujukan, tindakan pencegahan, kontraindikasi.
Sedangkan informasi fisiologis yang harus didokumentasikan yaitu:
a. Tanda-tandavital
b. Keluhan utama
c. Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi, keluhan lain, potensi
komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis dan keutuhan
yangteridentifikasi
d. Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan, dan hasil yangdiharapkan
e. Penyuluhan pasien termasuk instruksi verbal dan tertulis
serta demonstrasi yang diberikan
f. Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemaham terhadap instruksi dari
pasien dan keluarga
g. Hasil pasien, respons terhadap pengobatan dan reaksi keluarga

2. Dokumentasi Perawatan Jangka Panjang

Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang sama dengan
prinsip umum dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan tetap
menjadi alat utama untuk komunikasi perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya. Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi
yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama. Komponen
dokumentasi perawatan jangka panjang terdiri dari:
a. Pengkajian yang meliputi, riwayat kesehatan, keadaan pasien serta hasil
pemeriksaan fisik.
b. Diagnosa keperawatan yang sering dijumpai adalah: kuragnya
perawatan diri, gangguan mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan
integritas kulit, dan kurangnya pengetahuan.
c. Rencana keperawatan berisi tentang nformasi bagaimana perawatan dan
usaha-usaha yang dilakukan untuk mengatasi masalah.
d. Implementasi yaitu tahap pelaksanaan yang berisi tentang tindakan yang
telah diberikan kepada pasien untuk mengatasi masalahnya dan untuk
meningkatkan atau mempertahankan kesehatannya.

12
 e. Evaluasi berisi tentang kondisi pasien dan tujuan perawatan yang telah
dinilai setelah diberikan asuhankeperawatan.

K. Tujuan dan isi dari laporan pergantian giliran jaga

Laporan pergantian giliran jaga dapat berupa laporan lisan, rekaman suara,
atau dilakukan selama kunjungan ruangan tiap tempat tidur klien. Laporan lisan
disampaikan di ruang pertemuan dengan melibatkan kedua giliran jaga. Laporan
ini memungkinkan anggota staf untuk bertanya atau mengklarifikasi penjelasan.
Saat melakukan kunjungan ruangan, keluarga atau klien juga dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan. Kedua perawat dapat mengunjungi klien bersama-
sama untuk melakukan pengkajian, mengevaluasi kemajuan, dan mendiskusikan
intervensi yang paling baik. laporan dengan rekaman suara diberikan oleh perawat
dan ditinggalkan untuk perawat berikutnya agar ia dapat melakukan tinjauan.
Laporan ini meningkatkan efisiensi dengan memanfaatkan waktu yang ada untuk
merekan suara dan menghindari percakapan yang bersifat sosial. Perawat
berikutnya dapat menetapkan jadwal bertanya dengan tujuan klarifikasi setelah
mendengarkan laporan tersebut.
Oleh karena itu perawat memiliki tanggung jawab yang banyak, maka
laporan pergantian giliran jaga harus dilakukan dengan cepat dan efisien. Laporan
yang efektif mendeskripsikan status kesehatan tiap klien dan memberitahu staf
berikutnya tentang kebutuhan pelayanan klien. Laporan tersebut bukan sekedar
pembacaan informasi yang didokumentasikan. Perawat harus meninjau informasi
penting (misalnya: kondisi luka atau episode nyeri dada) untuk menyediakan dasar
perbandingan pada giliran jaga berikutnya. Data tentang klien harus objektif, baru,
dan ringkas.
Laporan yang teratur akan mengikuti urutan logis. Untuk mempersiapkan
laporan, kumpulkan informasi dari lembar kerja, rekaman klien, dan rencana
perawatan klien. Pendekatan sitematis seperti penggunaan proses keperawatan
dapat memberikan informasi kritis yang dibutuhkan untuk meneruskan pelayanan.
Berikut ini merupakan contoh laporan pergantian jaga.
• Informasi latar belakang : Tn. Tolan, klien di kamar 4, adalah klien Dr. Lang
yang berusia 32 tahun. Ia di jadwalkan menjalani reseksi kolon pagi ini. ia

13
 telah menderita kolitis ulseratif selama 2 tahun dengan keluhan perdarahan
pada saat buang air besar. Ia masuk ke unit rawat inap pada malam
sebelumnya dengan keluhan nyeri abdomen ringan. Ini adalah pengalaman
operasi pertama bagi Tn. Tolan. Ia tahu bahwa ia membutuhkan operasi
kolostomi. Ia sedang menjalani puasa sejak tengah malam sebelumnya.
• Pengkajian : Tuan tolan mengemukakan sulit tidur pada malam sebelumnya.
Ia ingin bertanya tentang operasi. Pada malam sebelumnya ia
memintabantuan beberapa kali.
• Diagnosis keperawatan : kekhawatiran utama adalah ansietas berhubungan
dengan ketiadaan pengalaman operasi dan risiko gangguan citra diri.
• Rencana pengajaran : ia bertanya tentang operasi. Staf malam menjelaskan
rutinitas pasca operasi. Saya memperkuat informasi pada tuan tolan. Ia
menyatakan bahwa kekhawatirannya telah berkurang setelah mengetahui hal
yang harus diharapkan pascaoperasi.
• Penatalaksanaan : enema dilakukan sampai saluran cerna bawah bersih pada
pukul 21.00; tidak tampak perdarahan. Ia mengeluh merasa kram pada perut
segera setelah enema, tetapi menghilang setelah satu jam. Ia menerima
resporil 15 mg PO pada pukul 21.00 dan saya memijat punggungnya. Saat ia
terjaga pada pukul 06.30, ia menyatakan bahwa ia tidur dengan pulas.
• Informasi keluarga: istri tuan tolan terus bersamanya pada malam sebelumnya
sampai akhir jam kunjungan. Ia telah datang kembali dan berada di kamar
tuan tolan pagi ini.
• Rencana pemulangan : Tuan tolan sangat aktif di rumahnya. Ia mengikuti
olahraga seperti tenis, basket, dan renang. Oleh karena itu, ia merasa khawatir
tentang pengaruh kolostomi. Saya menyarankan rujukan dini kepada ahli
terapi enterostomal jika kolostomi dilakukan.
• Kebutuhan prioritas : saat ini Tuan tolan sedang beristirahat di kamarnya. Izin
operasi telah ditandatangani. Semua prosedur praoperasi telah dilengkapi
kecuali pengobatan praoperasiyang bergantung pada panggilan dari ruang
operasi.

14
 Sikap profesional sangat dibutuhkan saat anda memberikan laporan
tentang klien atau anggota keluarga. Interaksi antar klien, perawat, dan anggota
keluarga harus dikemukakan dalam istilah perilaku. Hindari bahsa yang menuduh
seperti tidak kooperatif , sulit, atau buruk saat mendeskripsikan prilaku. Pada
berbagai lingkunganterdapat partisipasi personel penolong keperawatan dalam
laporan pergantian giliran jaga. Personel penolong keperawatan merupakan
bagian dari tim dandapat berkontribusi jika mereka mengetahui kondisi klien dan
prioritas perawatan tim. Perawat RN menggunakan laporan tersebut untuk
menekankan tugas yang harus dilakukan oleh personel penolong keperawatan.

L. Cara melakukan verifikasi instruksi telepon

Intruksi telepon meliputi penetapan terapi dokter kepada perawat terdaftar
melalui telepon. Suatu intruksi lisan dapat diterima jika dokter tidak memiliki
kesempatan untuk menuliskannya, contohnya pada situasi darurat. National
patient safety goals yang dikeluarkan oleh TJC 2007 mewajibkan perawat untuk
melakukan verifikasi instruksi lisan atau telepon dengan mewajibkan penerima
informasi merekam atau membacakan kembali instruksi tersebut. Perawat
terdaftar memiliki tanggung jawab untuk menuliskan instruksi dokter ke dalam
lembar rekaman permanen dan menandatanganinya. Contohnya adalah:
“1/16/2004: 19.20 parasetamol 650 mg PO, 1 tab sekarang dan tiap 4 jam prn.
Isntruksi telpon. Dr. Reiss/Carol Towns, RN.” Dokter akan melakukan verifikasi
instruksi secara hukum dengan menandatanganinya dalam periode waktu yang
telah ditentukan (misalnya 24 jam ). Dokter dan penyedia layanan kesehtan
lainnya sering memberikan instruksi telepon pada malam hari atau saat darurat, di
mana instruksi telepon hanya digunakan jika sangat dibutuhkan. Pada situasi lain
dibutuhkan orang kedua untuk mendengar instruksi telepon. Pastikan kebijakan
lembaga mengenai hal ini. Pedoman dalam instruksi telepon dan lisan
1. Sebutkan nama jelas, nomor kamar, dan diagnosis klien.
2. Ulangi instruksi kepada dokter atau penyedia layanan kesehatan
3. Gunakan pertanyaan klarifikasi untuk menghindari kesalahpahaman.
4. Tulis instruksi telepon atau instruksi lisan, termasuk tanggal dan jam, nama
klien, instruksi lengkap; tuliskan nama dokter dan perawat.

15
5. Ikuti kebijakan lembaga; bebrapa institusi mewajibkan peninjauan instruksi
telepon/lisan dan tanda tangan oleh dua orang perawat.

Panduan komunikasi secara lisan terdiri dari etika komunikasi via telepon,
komunikasi timbang terima (overan shift) perawat menggunakan SBAR dan
komunikasi perintah lisan via telepon. Komunikasi secara lisan via telepon harus
memperhatikan etika sebagai berikut :
1. Jangan membiarkan telepon berdering terlalu lama, maksimal tiga kali
berdering, segeralah angkat dan jawab dengan sopan.
2. Jangan memulai pembicaraan hanya dengan ucapan kata halo tetapi langsung
menyebutkan salam, nama unit dan dan nama penerima telepon, serta
tawarkan bantuan.
3. Dengarkan penelepon bicara dan berkonsentrasi (tidak melamun).
4. Berikan respon secara cepat dan lugas.
5. Berbicaralah dengan kecepatan normal/ tidak tergesa-gesa, nada suara yang
sedang /tidak terlampau keras, jangan memotong pembicaraan, dan hindari
kata-kata yang bisa menyinggung perasaan penelepon.
6. Catat pesan dengan lengkap, minta maaf jika ada kesalahan, dan akhiri
pembicaraan dengan ucapan terima kasih serta letakkan telepon secara
perlahan.
7. Jangan menggunakan pesawat telepon di tempat kerja untuk kepentingan
pribadi.
Komunikasi lisan harus dilakukan secara efektif, akurat, tepat waktu,
lengkap, jelas, dan mudah dipahami agar perintah secara lisan yang diberikan
dapat diterima dengan baik dan benar sehingga dapat dilakukan tindakan yang
tepat untuk kesembuhan pasien. Komunikasi ini dapat meliputi komunikasi lisan
dengan tatap muka/ langsung pada saat timbang terima (overan shift) perawat
menggunakan SBAR dan perintah lisan yang diberikan via telepon.

16
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung
jawabkan
Dokumentasi diperlukan untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih
dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan, terbinanya
koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan, Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga
keperawatan dan Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat digunakan sebagai barang bukti dipengadilan.

B. Saran
Demikian makalah ini penulis buat, jika terdapat kesalahan dalam
penulis maupun penyampaiannya penulis mengharapkan kritikan dan saran
dari pembaca. Atas kritikan dan saran dari pembaca penulis ucapkan terima
kasih.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

file:///C:/Users/User/Downloads/Dewi%20Meylinta_KDK.pdf. Diakses 16 Juni

2022.

http://repository.uki.ac.id/2738/1/MODULDOKUMENTASIKEPERAWATAN.
Pdf. Diakses 16 Juni 2022.

Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba

Medika.

Potter&Perry. 2009. Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.

Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika.