STANDAR DOKUMENTASI DAN AKUNTABILITAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh Kelompok 8:

1. Ari Prayudi (202101007)
2. Paradila Sapa Kusumana (202101043)
3. Rahmawati Aufani Kamal (202101045)
4. Satriya Purnama Ariwidyanto (202101048)
5. Siti Holipah (202101049)
6. Suci Amelia (202101050)

AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

Jalan Tanah Merdeka NO. 16, RT 01/RW 05, Susukan, Ciracas,
Jakarta Timur
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga kelompok kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang
berjudul “Standar Dokumentasi dan Akuntabilitas Dokumentasi Keperawatan”
dengan tepat waktu. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
“Dokumentasi Keperawatan”. Selain itu, makalah ini bertujuan untuk menambah
wawasan mengenai akuntabilitas dokumentasi keperawatan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns. Merida Simanjuntak, MKep, SpKep
Mat. dan selaku dosen mata kuliah “Dokumentasi Keperawatan” yang telah
memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan juga
seluruh teman sekelompok yang turut membantu dalam pembuatan makalah ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah yang disusun ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta, September 2022

Kelompok 8
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Tujuan Penulisan...........................................................................................1
C. Metode Penulisan..........................................................................................2
D. Sistematika Penulisan...................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................3
A. Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan............................................3
B. Instrumen Standar Dokumentasi...................................................................4
C. Standar Akuntabilitas....................................................................................6
D. Tujuan Akuntabilitas.....................................................................................7
E. Penerapan Akuntabilitas...............................................................................7
BAB III PENUTUP................................................................................................9
A. Kesimpulan...................................................................................................9
B. Saran..............................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................10
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan kesehatan mengenai klien dengan fasilitas
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan secara kronologis dan sistematis
mencatat semua informasi mengenai kesehatan klien, masalah masa lalu dan
saat ini, pemeriksaan diagnostk, terapi, respons terhadap terapi, dan
perencanaan pulang melalui entri yang dibuat dengan tulisan tangan atau
dengan ketikan. Karena perawat, biasanya merupakan pemberian asuhan
primer, informasi yang dimasukan dalam catatan kesehatan sangan penting
untuk menginformasikan pemberi asuhan lain mengenai tampilan, Perilaku,
dan respons klien. Perawat harus mencatat informasi tersebut secara jelas,
akurat, dan sering. Istilah yang biasa digunakan untuk dokumentasi adalah
“Pencatatan (Chatting)”. Catatan kesehatan klien biasanya disebut “Chart”.

Akunbilitas merupakan bukti terdokumentasi bahwa lembaga dan penyedia

layanan kesehatan telah melakukan tindakan secara bertanggung jawab dan
efektif. Bukti akunbilitas tersebut diperlukan untuk alasan hukum, peraturan,
dan keuangan.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami tentang standar dokumentasi dan standar
akuntabilitas dalam dokumentasi keperawatan.

1
 2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu:
a. Menjelaskan pengertian standar keperawatan.
b. Menjelaskan komponen instrumen standar dokumentasi.
c. Menjelaskan apa yang dimaksud dengan standar akuntabilitas.
d. Menyebutkan tujuan akuntabilitas keperawatan.
e. Dapat memahami penerapan akuntabilitas.

C. Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini menggunakan metode Pustaka/kajian literasi.
Kami mencari beberapa sumber buku, artikel, maupun website yang
terpercayadan kami rangkum sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini dengan literasi yang kami dapat.

D. Sistematika Penulisan
Untuk memudahkan mengikuti seluruh uraian pada makalah ini maka,
penulisan malakah ini dilakukan dengan sistematika penulisan sebagai
berikut:
BAB I: PENDAHULUAN
Pada bab ini penulis menerangkan tentang Latar belakang penelitian,
Tujuan Penelitian, Metodologi Penulisan, serta Sistematika
Penulisan.
BAB II: PEMBAHASAN
Pada bab ini akan menjelaskan tentang Pengertian standar
dokumentasi keperawatan, Instrumen standar keperawatan, standar
akunbilitas, Tujuan Akunbilitas, Reflesi akunbilitas dalam kerangka
sistem hierarki.
BAB III: PENUTUP
Pada bab ini berisikan kesimpulan dan saran untuk makalah ini.
DAFTAR PUSTAKA

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi keperawatan adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu, sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti
standar yang ditetapkan untuk mempertahankan akreditas, untuk mengurangi
pertanggung jawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan
keperawatan (Potter&Perry 2005).

Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan

sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Olfah, 2016).

Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh individu yang
berwewenang. Catatan harus menjelaskan keperawatan yang diberikan
kepada klien, status dan kebutuhan klien yang komprehensif (Potter, 2010).
Menyatakan dokumentasi adalah informasi yang tertulis tentang status
perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang di lakukan oleh perawat. Dokumentasi merupakan suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan. (Fishbach F, 2016).

3
B. Instrumen Standar Dokumentasi
Pada UU Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan pasal 37 menyatakan
bahwa perawat dalam melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban:
a. Melengkapi sarana dan prasarana Pelayanan Keperawatan sesuai
dengan standar Pelayanan Keperawatan dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
b. Memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar
Pelayanan Keperawatan, standar profesi, standar prosedur operasional,
dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
c. Merujuk Klien yang tidak dapat ditangani kepada Perawat atau tenaga
kesehatan lain yang lebih tepat sesuai dengan lingkup dan tingkat
kompetensinya.
d. Mendokumentasikan Asuhan Keperawalan sesuai dengan standar.
e. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, benar, jelas, dan mudah
dimengerti mengenai tindakan Keperawatan kepada Klien dan/atau
keluarganya sesuai dengan batas kewenangannya.
f. Melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang dari tenaga kesehatan
lain yang sesuai dengan kompetensi Perawat.
g. Melaksanakan penugasan khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah.

Menurut DepKes (1995) Instrumen Standar Dokumentasi yaitu:

1. Standar I: Pengkajian Keperawatan
a. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pendoman pengkajian.
b. Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual).
c. Data yang dikaji pasien datang sampai pulang.
d. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
2. Standar II: Diagnosa Keperawatan

4
 a. Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
b. Diagnosa Keperawatan mencerminkan PE/PS
c. Merusmuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial
3. Standar III: Perencanaan
a. Berdasarkan diagnosa keperawatan.
b. Disusun menurut urutan prioritas
c. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/objek, perubahan
perilaku, kondisi pasien, dan kriteria waktu
d. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas.
e. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
4. Standar IV: Tindakan
a. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
b. Perawatan mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
c. Revisi tindakan berdasarkan evaluasi.
d. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan
jelas.
5. Standar V: Evaluasi
a. Evaluasi mengacu pada tujuan.
b. Hasil evaluasi dicatat.
6. Standar VI: Dokumentasi asuhan keperawatan
a. Menulis pada format yang baku.
b. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
c. Perencaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
d. Setiap melaksanakan tindakan keperawatan mencantumkan paraf/nama
jelas, tanggal dilakukan tindakan.
e. Dokumentasi keperawatan tersimpam sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

5
C. Standar Akuntabilitas
Pada aspek standar Akunbilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung
jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik
keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar
professional keperawatan (Nursalam, 2001).

Menurut Potter & Perry (2017), akuntabilitas berarti bahwa perawat

bertanggung jawab secara profesional dan legal terhadap jenis dan kualitas
pelayanan keperawatan yang diberikan. Hal ini menandakan bahwa perawat
senantiasa bersikap kompeten dalam bidangnya dengan meningkatkan
pengetahuan ilmiah dan keterampilan teknis.

Pada UU Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan pasal 29 ayat 3

menyatakan bahwa “Pelaksanaan tugas Perawat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus dilaksanakan secara bertanggung jawab dan akuntabel.”

Beberapa item standar Akunbilitas menurut (DPP PPNI tahun 1999) yang
berhubungan dengan dokumentasi praktik keperawatan antara lain:
1. Berfungsi sejalan dengan delegasi dan standar praktek keperawatan yang
sesuai dengan tindak pendidikannya.
2. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat interaksi
dengan klien
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan
hak-hak klien untuk:
a. Memperoleh informasi yang absah
b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan, pengobatan dan
peran sertanya dalam kegiatan penelitian.
c. Privasi dan kerahasiaan.

6
 d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
e. Berpatisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditunjukan padanya.
4. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan.

D. Tujuan Akuntabilitas
Adapun tujuan dari akuntabilitas keperawatan yaitu:
a. Mengevaluasi praktisi-praktisi profesional baru dan mengkaji ulang
praktisi-praktisi yang sudah ada.
b. Mempertahankan standar keperawatan kesehatan
c. Memberikan fasilitas refleksi profesional, pemikiran etis dan
pertumbuhan pribadi sebagai bagian dari profesional, pemikiran etis dan
pertumbuhan pribadi sebagai bagian dari profesional, pemikiran etis dan
pertumbuhan pribadi sebagai bagian dari profesional perawatan
kesehatan.
d. Memberi dasar untuk membuat keputusan etis.

E. Penerapan Akuntabilitas
Sikap akuntabilitas yang diterapkan oleh perawat dapat mendukung hasil
kesehatan klien yang lebih baik hingga peningkatan dalam tingkat institusi
atau profesi, serta akhirnya pada tingkat masyarakat. Menurut ANA (2015)
dalam Murphy (n.d.), perawat menerapkan sikap akuntabilitas dengan
bertanggung jawab terhadap diri sendiri, teman sejawat, atasan, pasien,
masyarakat, dan profesinya. 

Pada diri sendiri, perawat bertanggung jawab terhadap situasinya, seperti jam
kerja yang panjang, dengan berupaya mencari solusi agar terhindar dari
bahaya selama bekerja sehingga perawat memberikan pelayanan yang lebih
optimal. 

7
Pada teman sejawat, perawat membangun budaya untuk saling menghormati,
saling mempercayai, dan mendukung satu sama lain, serta menjaga
lingkungan kerja yang sehat dan memberikan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dan aman. 

Pada atasannya, perawat bersikap patuh terhadap aturan dan kebijakan yang
diberikan, serta memenuhi tugas dari pekerjaan mereka. Pada pasiennya,
perawat membuat perencanaan perawatan yang berfokus pada pasien dan
menggunakan bukti terkini untuk memberikan perawatan yang aman dan
berkualitas. Pada masyarakat, perawat memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan dengan mengikuti literatur terkini, mempertahankan kompetensi
keterampilan, dan mencapai pendidikan berkelanjutan. Pada profesinya,
perawat berperan penting dalam membentuk profesi perawat dengan
meningkatkan keamanan dan kualitas pelayanan, otonomi keperawatan, hak-
hak perawat, dan sebagainya.

8
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah catatan kesehatan mengenai klien dengan fasilitas
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan secara kronologis dan sistematis
mencatat semua informasi mengenai kesehatan klien, masalah masa lalu dan
saat ini, pemeriksaan diagnostk, terapi, respons terhadap terapi, dan
perencanaan pulang melalui entri yang dibuat dengan tulisan tangan atau
dengan ketikan.

Pada aspek standar Akunbilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung

jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik
keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar
professional keperawatan (Nursalam,2001).

B. Saran
Demikian makalah yang telah kami susun. Semoga dengan makalah ini dapat
menambah pengetahuan serta lebih bisa memahami tentang pokok bahasan
makalah ini bagi para pembacanya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi kita semua.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. 2012. Buku Ajar Keperawatan Dasar. California:
Wolters Kluwer Health.
Sanggung, Sugiana. “Aspek Legal Dokumentasi”, https://www.academia.edu/
34880329/ASPEK_LEGAL_DOKUMENTASI, diakses pada 1 Oktober
2022 pukul 23.10.
Priyantoro. 2011. “Standar Dokumentasi Keperawatan”, http://repository.ump.ac.id/
4506/3/PRIYANTORO%20BAB%20II.pdf, diakses pada 1 Oktober
2022 pukul 23.10.
Humaira, Nabilah Putri. 2021. “Keterkaitan Sikap Akuntabilitas dengan Terciptanya
Citra Perawat Sebagai Profesi Yang Terpercaya Dalam Masyarakat”,
https://www.kompasiana.com/nabilahputrihumaira6300/61bf359517e4a
c232d53db22/keterkaitan-sikap-akuntabilitas-dengan-terciptanya-citra-
perawat-sebagai-profesi-yang-terpecaya-dalam-masyarakat, diakses
pada 21 November 2022 pukul 20.15.
https://repositori.stikes-ppni.ac.id/bitstream/handle/123456789/662/BAB%20II_
201601042.pdf?sequence=4&isAllowed=y, diakses pada 21 November
2022 pukul 20.20.
https://www.jogloabang.com/pustaka/uu-38-2014-keperawatan, diakses pada 21
November 2022 pukul 20.30.
https://jdih.kemenkopmk.go.id/sites/default/files/2019-01/UU%20Nomor%2038%20
Tahun%202014.pdf, diakses pada 21 November 2022 pukul 20.45.

10