MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI PROCESS ORIENTED SYSTEM

Dosen Pengampu: Ibu Tati Karyawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh Kelompok 02 :

1. Devi Purwanti (21,067)

2. Jaka Arya Purnomo (21,023)
3. Lulu Fatimatuzzahro (21,029)
4. Sai Nur Hidayah (21,049)
5. Syifa Auliatul Khasanah (21,057)
6. Vera Shinta Dewi (21,060)

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 2 BREBES

Jl. Ponpes Al Hikmah 2 Desa Benda, Kec. Sirampog, Kab. Brebes

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan makalah yang berjudul “Makalah
Model Dokumentasi Keperawatan Procces Oriented System” tepat pada waktunya. Makalah
ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan yang diampu oleh
dosen Ibu Tati Karyawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Penyusunan makalah ini tidak terlepas dari
informasi yang penulis dapat dan penulis susun dari buku-buku materi tentang dokumentasi
keperawatan dan juga dari media massa. Tidak lupa ucapan terima kasih kepada dosen
pengampu mata kuliah dokumentasi keperawatan atas bimbingan dalam penyusunan makalah
ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada teman-teman mahasiswa yang telah
mendukung terselesaikannya makalah ini.

Demikan makalah ini penulis susun. Penulis menyadari masih banyak kekurangan
dalam penulisan makalah ini dan masih memerlukan bimbingan, kritik dan saran dari
pembaca sekalian. Harapannya makalah ini dapat dipergunakan dengan semestinya dan
sebaik-baiknya untuk menambah wawasan dan pengetahuan kita semua.

Benda, 17 September 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................1

A. Latar Belakang............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................................................1
C. Tujuan..........................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................................2

A. Konsep Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan....................................................2

B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System.....................................4
C. Kekurangan dan Kelebihan Model Dokumentasi Keperawatan Process
Oriented System..........................................................................................................6

BAB III PENUTUP...............................................................................................................7

A. Simpulan......................................................................................................................7
B. Saran............................................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................8

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari
perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda dan beragam tujuan.
Saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi yang menjamin
kesinambungan perawatan, melengkapi bukti hukum, proses keperawatan dan
mendukung kualitas perawatan pasien. Saat ini masalah yang paling menantang dalam
keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang
berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum. Untuk
melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan
dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan
dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan
tenaga perawat.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi proses asuhan keperawatan?
2. Apa yang dimaksud model dokumentasi keperawatan Process Oriented System?
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari model dokumentasi keperawatan Process
Oriented System?

C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian model dokumentasi keperawatan
2. Mengetahui jenis model keperawatan Process Oriented System
3. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dari jenis model keperawatan process

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan
keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
meliputi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam, 2007).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat,
2004). Selain itu juga, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas
keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan secara
optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar dan lengkap. Kelengkapan dokumentasi dapat dilihat dari
perencanaan keperawatan yang dimana ketika perencanaan dikerjakan dengan baik maka
akan bisa melakukan tindakan selanjutnya sehingga kebutuhan pasien/klien terpenuhi.
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu:
1. Bentuk Naratif
Merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan
sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga
dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui

2
 memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan
kejadian secara kronologis.
2. Flow Sheet (bentuk grafik)
Memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow
sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh
karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas misal pada data vital sign.
Terdapat beberapa aspek dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan, yaitu:
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah,
sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode
yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan
dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai
pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

3
B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
Salah satu bentuk model dokumentasi keperawatan adalah model dokumentasi POS
(Process-Oriented-System). Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) yang
disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan
format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

Berikut adalah contoh format penulisannya.

Tanggal/ CATATAN KEPERAWATAN

Waktu/ FOCUS Kategori: DAR
Tanda Tangan
Tanggal/bulan/ Keadaan pasien, diagnosa DATA: tahap pemgumpulan data dan
tahun/malam keperawatan, masalah, informasi. Berisi data subjektif dan
hari/jam 24.00 penyebab atau definisi data objektif
Nursalam karakteristik dinyatakan
dalam FOCUS ACTION: Tindakan yang segera
akan dilakukan berdasarkan
pengkajian data, kegiatan actual yang
penting untuk melaksanakan rencana

4
 rindakan keperawatan dan medis
RESPONSE: penjabaran respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan,
rencana tindakan dapat dicapai atau
menyelesaikan FOKUS. Mungkin
penyediaan data yag mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan atau medis.
22 Agustus Bersihan jalan napas tidak DATA:
2022/malam efektif b.d sekresi yang DS:
hari/jam 22.00 tertahan  Pasien mengatakan “tidak dapat
Nursalam, Ns mengeluarkan sekret atau
dahak”
 Pasien mengatakan “sulit
bernapas saat berbaring”
 Pasien mengatakan “sulit tidur
karena batuk”
DO:
 Adanya perubahan frekuensi
napas
 Pasien menggunakan otot bantu
napas
 Adanya suara napas tambahan

ACTION:
 Atur posisi pasien dengan semi
fowler atau fowler
 Anjurkan pasien untuk minum
air hangat
 Ajarkan pasien batuk efektif
 Lakukan fisioterapi dada

5
  Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian O2

RESPONSE:
 Pasien mengatakan “lebih
mudah mengeluarkan dahak
setelah dilakukan fisioterapi
dada dan batuk efektif”
 Pasien mengatakan “lebih
nyaman bernapas saat diberikan
posisi semi fowler”

C. Kekurangan dan Kelebihan Model Dokumentasi Keperawatan POS

1. Kelebihan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
a. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
b. Sifatnya fleksibel.
c. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process oriented-
system ini memudahkan data untuk dikenali.
d. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
e. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
2. Kekurangan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
a. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan.
b. penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

6
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit. Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang
dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Salah satu bentuk
model dokumentasi keperawatan adalah model dokumentasi POS (Process-Oriented-
System). Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

B. Saran
Dengan adanya makalah ini, diharapkan mahasiswa keperawatan mampu memahami
tentang model dokumentasi POS dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasian keperawatan.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Edisi 2.
Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. (2007). Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Edisi Kedua. Salemba Medika: Jakarta.

Hidayat. Aziz Alimul. (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.