MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi tugas Perbaikan Nilai Mata Kuliah Dokumentasi

Keperawatan

Dosen pengampu:

Eti Suliyawati S.Kep.,M.Si

1B D3 Keperawatan

Disusun oleh:

Azis Gandri Mabarti KHGA22062

STIKes KARSA HUSADA GARUT

Jalan Nusa Indah Nomor 24 Tarogong Kidul, Kabupaten Garut,

Jawa Barat 2022/2023

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena anugerah dan rahmat-Nya

sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Dalam penyusunan makalah ini, saya telah

berusaha semaksimal mungkin yang secara langsung merupakan suatu dorongan yang positif

bagi saya ketika menghadapi hambatan-hambatan dalam menghimpun bahan materi untuk

menyusun makalah ini.

Namun, saya menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan,

baik dari segi penyajian materinya maupun dari segi bahasanya. Karena itu saran dan kritik

yang bersifat konstruktif senantiasa saya harapkan demi untuk melengkapi dan

menyempurnakan makalah ini.

Garut, 21 Januari 2023

Azis Gandri Mabarti

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................2

1.3 Tujuan......................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN....................................................................................................3

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan....................................................................3

2.2 Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan............................................................4

2.3 Prinsip Dasar Keperawatan......................................................................................5

2.4 Sistem Dokumentasi Keperawatan..........................................................................7

2.5 Manfaat Dokumentasi Keperawatan......................................................................13

2.6 Standart Pendokumentasian Keperawatan.............................................................13

BAB III PENUTUP............................................................................................................14

3.1 Kesimpulan..............................................................................................................14

3.2 Saran........................................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................15

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang semuanya merupakan

dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu keperawatan

sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat, maupun disiplin

ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi

maka pencatatan dokumentasi keperawatan pun mengalami transisi yang sangat

signifikan. Berbagai model dokumentasi keperawatan bermunculan dan rata- rata

mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti

secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai

hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua

implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai

makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan

dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan

dan membuktikan pekerjaannya.

Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan

fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang

dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat

pasien amat diperlukan karena hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara

tertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa

dipertanggung jawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien.

1
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep dokumentasi keperawatan?

2. Bagaimana sistem informasi kesehatan?

3. Apa saja model pendokumentasian asuhan keperawatan?

4. Bagaimana dokumentasi dengan domain dan toksonomi NANDA?

5. Bagaimana standar diagnosa keperawatan indonesia?

6. Apa saja sistem dokumentasi keperawatan?

7. Bagaimana pendokumentasian asuhan keperawatan?

1.3 Tujuan

1. Mengetahui konsep dokumentasi keperawatan?

2. Mengetahui sistem informasi kesehatan?

3. Mengetahui model pendokumentasian asuhan keperawatan?

4. Mengetahui dokumentasi dengan domain dan toksonomi NANDA?

5. Mengetahui standar diagnosa keperawatan indonesia?

6. Mengetahui sistem dokumentasi keperawatan?

7. Mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatan?

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian yaitu sebuah cara yang dilakukan untuk menyediakan

dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber

informasi khusus dari karangan/tulisan (Azwar, A.2008). Pengertian diatas, dapat

diambil kesimpulan bahwa pendokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan

dan pelaporan yang dilakukan semua perawat terhadap pelayanan keperawatan yang

telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain

sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.

Sistem dokumentasi keperawatan adalah sistem yang mengatur catatan baik

tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan kepada pasien

dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dari praktek

keperawatan dan dokumentasi interprofessional yang terjadi dalam catatan kesehatan

klien. Dokumentasi baik berupa kertas, elektronik, audio maupun visual yang dapat

digunakan untuk memantau kemajuan klien serta dapat dijadikan alat komunikasi

dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini juga mencerminkan perawat yang diberikan

kepada klien. Standar praktek ini menjelaskan peraturan dan persyaratan hukum untuk

dokumentasi keperawatan. Standar ini juga untuk membantu perawat memahami dan

menerapkan standar praktek sesuai dengan tatanan layanan dimana perawat tersebut

bertugas.

Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga,

dokumentasi merupakan yang tidak bisa dipisahkan, dalam pencapaian mutu kualitas

pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan harus ada bukti yang
3
 tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari

dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.

Dokumentasi keperawatan adalah “bukti otentik” yang dituliskan dalam

format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama

perawat dan juga dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan

pada pasien, dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan

diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus

masuk dalam dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi perawatan juga mampu mengidentifikasi kebutuhan asuhan

keperawatan klien, mencerminkan sudut pandang klien serta memberikan informasi

pola asuhan keperawatan berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi tim

kesehatan antar lainnya. Melalui dokumentasi juga informasi pelayanan keperawatan

riwayat keperawatan pasien dapat dilacak manakala diperlukan secara hukum.

2.2 Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari dokumentasi adalah untuk

mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi tindakan keperawatan dan

untuk penelitian, keuangan, dan hukum. Tujuan pendokumentasian keperawatan,

antara lain sebagai berikut: Sebagai media untuk mendefinisikan

fokus keperawatan bagi klien dan kelompok. Untuk membedakan tanggung gugat

perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Sebagai sarana untuk melakukan

evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.

4
 Standar dokumentasi keperawatan perlu dibuat untuk:

a. Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

b. Mengetahui mutu asuhan keperawatan

c. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

d. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

e. Menurunkan biaya perawatan

f. Melindungi kepentingan pasien dan perawat

g. Sebagai sarana komunikasi antar pihak.

h. Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung gugat.

i. Sebagai informasi dalam statistik.

j. Sebagai sarana dalam pendidikan.

k. Sebagai kumpulan data penelitian keperawatan.

l. Sebagai penjamin atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.

m. Sebagai acuan data dalam perencanaan asuhan keperawatan yang berkelanjutan.

n. Sebagai bukti legal dan sah untuk tanggung jawab perawat kepada klien.

o. Sebagai dokumen rahasia mengenai informasi klien.

2.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan menjelaskan tentang peraturan dan persyaratan untuk

melaksanakan dokumentasi keperawatan, untuk membantu perawat memahami dan

menerapkan standar praktek pelayanan keperawatan, ada baiknya mengetahui tentang prinsip

pendokumentasian dalam keperawatan.

5
 Pada prinsipnya pendokumentasian dalam pelayanan keperawatan akan

memberikan informasi tentang:

1. Mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan yang diberikan oleh

perawat, mengindentifikasi kualitas pemberian asuhan dan catatan

pelaksanaan asuhan keperawatan termasuk hasil kesehatan klien saat ini

2. Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan melalui komunikasi

antar profesi

3. Mampu menunjukkan komitmen untuk memberikan perawatan yang aman

kompeten dan etis

4. Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan,

keterampilan dan penilaian diperlukan oleh standar profesional dan etika,

perundang-undangan yang relevan sesuai kebijakan rumah sakit.

Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti

kaidah- kaidah sebagai berikut:

1. Slimplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami

2. Conservatism: pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus

akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.

3. Patience: pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang

terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien.

4. Irrefutability: pendokumentasian yang jelas dan objektif.

Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang dapat

dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap keakuratan sebuah data

harus ringkas (breafity) dan mudah untuk dibaca (legality).

6
Berikut prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan:

a. Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian asuhan

keperawatan.

b. Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat konsisten.

c. Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.

d. Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan secara

cepat.

e. Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.

f. Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman yang

berlaku.

g. Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.

h. Pencatatan dalam dokumentasi harus akurat, benar, lengkap, jelas, praktis,

mudah dibaca atau ditulis menggunakan tinta.

i. Tindakan dokumentasi dilakukan oleh pihak yang melakukan tindakan

pelayanan atau yang mengobservasi secara langsung pada klien.

j. Sifat dokumentasi keperawatan bersifat rahasia dan disimpan dengan aman.

Prinsip Keperawatan (Brivety, Legibility, dan Accuracy)

Menurut Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi keperawatan terdiri

atas tiga hal, yaitu:

1. Brivety (Ringkas)

Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin

sehingga dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang
7
 bertele-tele atau tidak penting. Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk

segala bentuk dokumentasi keperawatan, meski ringkas namun harus tetap

mempunyai makna yang jelas serta akurat.

2. Legibility (Keterbacaan)

Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta

dipahami oleh semua pihak khususnya perawatan dan tenaga kesehatan lainnya

yang terlibat dalam proses pendokumentasian.

Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus

memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-sama.

3. Accuracy (Akurat)

Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan,

pasalnya segala hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai

dengan data atau informasi sesungguhnya.

Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian

keperawatan mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik,

dan sebagainya harus sesuai dengan fakta.

Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang paling penting lainnya

adalah dalam urusan pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh

lupa dan salah tulis.

2.4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Bagi institusi dapat digunakan

a. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak manapun

terhadap pelaksanaan pelayanan/asu-han profesional.

b. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana pengembangan

8
 atau perencanaan kegiatan, umpamanya yang berhubungan dengan aspek efisiensi

dan pembiayaan.

c. membantu instifusi untuk membuat tagihan pelayanan dan laporan keuangan.

Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan biaya semua tindakan yang belum, sedang

ataupun yang telah diberikan,

d. Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan, dari pengkajian sampai

dengan evaluasi.

e. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan

mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual guna mengetahui kebutuhan

pasien, sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan yang

diberikan.

g. sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar tenaga kesehatan.

Dokumentasi merekam semua masalah pasien dan solusinya.

h. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan

sehingga dapat mencegah pencatatan informasi yang berulang atau mencegah

tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan.

i. Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat. Proses ini diperlukan sebagai

landasan akreditasi institusi ataupun perawat itu sendiri.

2. Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya

menegakkan hukum yang berhubungan dengan masalah-masalah yang ada kaitannya

dengan profesi (malpraktek keperawatan).

Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal dan otentik karena dilakukan

berdasarkan ilmu pengetahuan sehingga dapat dipertanggung jawabkan kualitas dan

kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti di pengadilan.

3. Bagi institusi pendidikan,

a. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajara sehingga mahasiswa dapat belajar

9
ataupun membadingkan antara teori dan praktik.

b. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan

keperawatan, dan merupakan referensi riset.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Manfaat dokumentasi keperawatan secara

administratif adalah sebagai berikut:

1. Mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2. Membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan

kesehatan lain.

3. Untuk memberikan kriteria penalaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan

kualitas).

4. Memberikan justifikasi terhadap reimbursemen.

5. Memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

6. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.

7. Memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

Manfaat dokumentasi keperawatan secara klinis adalah untuk membimbing pemberi

perawatan dan untuk mencatat status klien atau respons klien (Subekti, I., Hadi, S., &

Ngesti, 2012).

Menurut (Nursalam, 2017a) manfaat dokumentasi asuhan keperawatan antara lain :

1. Menjadi alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kesehatan lain.

2. Dapat di pergunakan sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum.

3. Dapat Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

4. Menjadi acuan / sebagai referensi pembelajaran dalam peningkatan ilmu

keperawatan.

5. Memiliki nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan.

10
2.5 Pendekatan Model Dokumentasi Keperawatan

Dalam pendokumentasian berupa seluruh data mengenai klien ke dalam catatan

sesuai dengan presdur dan format untuk memberikan gambaran mengenai pemberian

perawatan secara lengkap serta akurat sangat.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara

hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai

hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi

keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal

tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai

“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan

pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh

setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Ada tiga aspek penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu komunikasi, proses

keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam

pendokumentasian. Perawat harus memahami model tersebut dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan kualitas

pendokumentasian keperawatan.

1. Komunikasi.

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan

kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang

dan yang akan dilakukan.

2. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajlan, perumusan diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode

11
 yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan

dengan baik dan benar.

3. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas

dan kuantitas dokumentasi keperawatan Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebag

pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

Sangat penting bagi seorang perawat untuk melakukan pemahaman dan

pendekatan lebih tentang model-model dokumentasi keperawatan seperti beberapa

model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem

Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By

Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus. Agar dapat melakukan

pekerjaan dengan baik dan sesuai dengan peraturan yang berlaku supaya terhindar dari

kesalahan.

2.6 Sistem Informasi Kesehatan

Untuk mendapatkan data dan informasi kesehatan yang berkualitas diperlukan

suatu sistem informasi kesehatan yang adekuat. Pembangunan Sistem Informasi

Kesehatan yang adekuat dalam menghasillkan informasi yang berkualitas dalam

pengambilan keputusan di bidang kesehatan membutuhkan pengetahuan konsep dasar

system informasi kesehatan itu sendiri dan dasar-dasar dalam pengembangannya.

Untuk dapat lebih memahami secara konseptual dan aplikasi Sistem Informasi

Kesehatan, kita mulai dengan memahami konsep dasar Sistem Informasi Kesehatan

yang berisi definisi dan kerangka dasar Sistem Informasi Kesehatan.

A. Pengertian Sistem

Pengertian sistem yang menekankan pada komponen-komponennya seperti

12
yang disampaikan oleh beberapa ahli di bawah ini:

a. Sistem adalah sekelompok elemen-elemen yg terintegrasi dengan maksud

yang sama untuk mencapai suatu tujuan (McLeod, 1995)

b. Gabungan dari beberapa komponen yang bekerja sama untuk mencapai

tujuan umum (Sauerborn dan Lippeveld, 2000).

c. Suatu tatanan dimana terjadi suatu kesatuan usaha dari berbagai unsur yang

saling berkaitan secara teratur menuju pencapaian tujuan dalam suatu

lingkungan tertentu.

d. Sedangkan pengertian sistem Pengertian sistem yang menekankan pada

prosedur, menurut pendapat FitzGeald (1981) yang dikutif oleh Sauerborn dan

Lippeveld (2000).

Sistem adalah suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang saling

berhubungan , berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau

untuk menyelesaikan suatu sasaran tertentu‖. Pengertian sistem yang

menekankan komponen-komponennya merupakan definisi yang lebih luas dan

banyak diterima, karena kenyataannya suatu sistem dapat terdiri dari beberapa

subsistem atau sistem bagian. Ciri yang mendasari suatu sistem adalah :

a. Pencapaian suatu tujuan

b. Mempunyai struktur tertentu

c. Terdiri dari komponen-komponen

d. Adanya kesatuan usaha berbagai komponen

e. Saling berhubungan yang teratur

Sistem informasi kesehatan (SIK) adalah seperangkat tatanan yang

13
 meliputi data, informasi, indicator, prosedur, teknologi, dan sumber daya

manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan

tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan

kesehatan. Buku ini mengupas dan memadukan antara manajemen dan

pelayanan di bidang kesehatan dengan teknologi informasi. Saat ini lebih

dikenal dengan Health Information System (HIS). Juga mengupas istilah

system informasi kesehatan atau informatika kesehatan, dengan sudut pandang

manajemen kesehatan dan teknologi informasi.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa informasi kesehatan adalah data

kesehatan yang telah diolah atau diproses menjadi bentuk yang mengandung

nilai dan makna yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dalam

mendukung pembangunan kesehatan.

B. Tujuan Sistem Informasi Kesehatan

Sebagaimana yang kita tahu, bahwa pada sekarang ini perkembangan

teknologi sistem informasi sangat cepat dan penyajian informasi yang cepat dan

efisien dimana sangat memudahkan kita untuk mendapatkan informasi yang

dibutuhkan. Begitu juga terjadi pada sistem rumah sakit dimana dari pencatatan

manual menjadi sistem terkomputerisasi.

Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan dalam bidang

kesehatan yang membutuhkan keberadaan suatu informasi yang akurat, handal,

dan memadai untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien serta lingkungan

yang terkait lainnya. Dengan adanya sistem informasi memudahkan rumah sakit

dalam pengelolahan data seperti: proses penginputan data, proses pengambilan

data, pegupdatean data menjadi mudahh, akurat, dan cepat.

14
 Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah suatu sistem pengolahan data

dan informasi kesehatan di semua tingkat pemerintah secara sistematis dan

terintegrasi untuk mendukung manajemen kesehatan dalam rangka peningkatan

pelayanan kesehatan kapada masyarakat. Manfaat dari SIK adalah:

1. Mendukung manajemen kesehatan.

2. Mengidentifikasi masalah dan kebutuhan.

3. Mengintervensi masalah kesehatan berdasarkan prioritas.

4. Pembuatan keputusan dan pengambilan kebijakan kesehatan

berdasarkan bukti.

5. Mengalokasikan sumber daya secara optimal.

6. Membantu penigkatan efektivitas dan efisiensi.

7. Membantu penilaian transparansi.

C. Kebijakan Sistem Informasi Kesehatan di Indonesia

Kebijakan Sistem Informasi Kesehatan Penyelenggaraan Misi dalam

rangka mencapai Visi dilakukan dengan memperhatika nrambu-rambu dalam

koridor kebijakan sebagai berikut:

1. Pengembangan kebijakan dan standar dilaksanakan dalam rangka

mewujudkan SIK yang terintegrasi, yang dapat menyediakan data secara

real time yang mudah diakses dan berfungsi sebagai sistem pendukung

15
 pengambilan keputusan (Decision Support System).

2. Penguatan manajemen SIK pada semua tingkat sistem kesehatan dititik-

beratkan pada ketersediaan standar operasional yang jelas, pengembangan

dan penguatan kapasitas SDM, dan pemanfaatan TIK, serta penguatan

advokasi bagi pemenuhan anggaran. 

3. Peningkatan kerjasama lintas program dan lintas sektor untuk

meningkatkan statistik vital melalui upaya penyelenggaraan Registrasi

Vital di seluruh wilayah Indonesia dan upaya inisiatif lainnya.

4. Penetapan kebijakan dan standar SIK dilakukan dalam kerangka

desentralisasi di bidangkesehatan.

5. Peningkatan penyelenggaraan sistem pengumpulan, pengolahan, analisis,

penyimpanan, diseminasi dan pemanfaatan data/ informasi dalam

kerangka kebijakan SIK terintegrasi.

6. Pengembangan Bank Data Kesehatan harus memenuhi berbagai

kebutuhan dari para pemangku kepentingan dan dapat diakses dengan

mudah, serta memperhatikan prinsipprinsipkerahasiaan dan etika yang

berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.

7. Pemanfaatan TIK dilakukan dalam menuju upaya pengumpulan data

disaggregate/ individu.

8. Pengembangan SDM pengelola data dan informasi kesehatan dilaksanakan

dengan menjalin kerjasama dengan Perguruan Tinggi dan lintas sektor

terkait serta terpadu dengan pengembangan SDM kesehatan lainnya.

9. Pengembangan dan penyelenggaraan SIK dilakukan dengan melibatkan

seluruh pemangku kepentingan termasuk lintas sektor dan masyarakat

madani.

10. Peningkatan budaya penggunaan data melalui advokasi terhadap pimpinan

16
 di semua tingkatdan pemanfaatan forum-forum informatika kesehatan yang

ada.

11. Peningkatan penggunaan solusi-solusi eHealth untuk mengatasi masalah

infrastruktur, komunikasi, dan kekurangan sumberdaya manusia dalam

sistem kesehatan.

D. Kedudukan Sistem Informasi Kesehatan Dalam Kesehatan Sistem

Nasional

Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah suatu sistem

pengelolaan data dan informasi kesehatan di semua tingkat pemerintahan

secara sistematis dan terintegrasi untuk mendukung manajemen

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat perturan perundang undangan. Bagian atau ranah yang

menyebutkan sistem informasi kesehatan adalah Kepmenkes Nomor

004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi

desentralisasi bidang kesehatan dan Kepmenkes Nomor

932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk pelaksanaan pengembangan

sistem laporan informasi kesehatan kabupaten/kota.

Kebutuhan akan data dan informasi disediakan melalui

penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan, yaitu dengan cara

pengumpulan, pengolahan, analisis data serta penyajian informasi. Di

Indonesia sendiri telah ada susunan undang undang yang menjelaskan

tentang informasi yaitu menurut UUD 1945 Pasal 28: Setiap orang

berhak untuk berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk

mengembangkan pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhakuntuk

17
mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan, mengolah dan

menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang

tersedia. Peraturan Sistem Informasi Kesehatan di Indonesia diatur

Menurut Keputusan Mentri Kesehatan dalam undang undang nomer 36

tahun 2009 tentang kesehatan disebutkan bahwa untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan yangefektif dan efisien diperlukan

informasi kesehatan yang dilakukan melalui sistem informasi danmelalui

lintas sector.

Di dalam undang undang ini dinyatakan pula bahwa ketentuan

lebih lanjutmengenai Sistem informasi kesehatan diatur dengan peraturan

pemerintah. Peraturan menteri kesehatan nomor

1144/MENKES/PER/VII/2010 tentang Organisasidan tata kerja

kementrian kesehatan mengamanatkan pusat data dan informasi

(PUSDATIN)sebagai pelaksana tugas kementrian kesehatan di bidang

data dan informasi kesehatan, maka pusdatin sebagai sekretariat SIK

melakukan inisuatif penyusunan regulasi dan standar SIK berupa

rancangan peraturan pemerintah dan NSPK yaitu panduan rencana

aksi penguatan SIK. Melalui Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor805/Menkes/SK/IV/2011 telah dibentuk Komite Ahli

dan Tim Perumus Penyusunan PeraturanPemerintah, Pedoman dan

Sistem Informasi Kesehatan. Komite Ahli dan Tim Perumus ini

merupakan para ahli yang berasal dari berbagai institusi/sektor yang

mempunyai kaitan dan peran dalam Sistem Informasi Kesehatan. Setelah

tugasnya selesai, komite ini akan dilebur menjadi Komite Ahli

SIK.Pengorganisasian pelaksanaan SIK yang merupakan implementasi

dari regulasi danstandar perlu melibatkan berbagai sektor. Untuk

18
 itu perlu tersedia suatu Forum yang dijalankan oleh suatu Komite Ahli

untuk mengoordinasikan seluruh upaya SIK. Komite Ahli terbagi dalam

tujuh divisi yang diadaptasi dari komponen SIK, yang akan bertugas

memberi rekomendasi atashasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan

Rencana Aksi Penguatan SIK.

Dalam pelaksanaannya masing-masing divisi Komite Ahli dapat

membentuk kelompok-kelompok kerja untuk membahas setiap

masalah/isu yang timbul. Rekomendasi dari Komite Ahli

akandisampaikan kepada Menteri Kesehatan untuk dilaksanakan oleh

pelaksana PenyelenggaraanSistem Informasi Kesehatan dilakukan oleh

berbagai program, baik di lingkungan KementerianKesehatan maupun

diluar sektor kesehatan.

Dalam Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan tahun

2010-2014, terdapat target strategis untuk meningkatkan pengembangan

Sistem Informasi Kesehatan. Agar SIK dapat

menyediakan data/informasi yang handal, memperbaiki permasalahan-

permasalahan SIK dan mencapai target Renstra tersebut, maka perlu

disusun suatu Rencana Aksi Penguatan atau SIK yang komprehensif

dengan mengintegrasikan upaya-upaya pengembangan dan penguatan

SIK, yang melibatkan semua pemangku kepentingan terkait.

2.7 Model Asuhan Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara

menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan

keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model

19
pendokumentasian secara SOR (Source Oriented Record), POR

(Problem Oriented Record), CBE (Charting By Exception), PIE

(Problems Intervention & Evaluation), POS (Proces Oriented System),

Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (CND).

1. SOR (Source Oriented Record)

Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan

kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini

menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang

mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota

tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,

semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-

masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa

tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan

dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi,

ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat

instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan

menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai

catatan masing-masing.

Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima

komponen yaitu :

a. Lembar penerimaan berisi biodata.

b. Lembar order dokter.

20
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.

d. Catatan perawat.

e. Catatan dan laporan khusus.

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

A. Keuntungan SOR (Source Oriented Record)

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan

dicatat.

3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

B. Kerugian SOR (Source Oriented Record)

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu.

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data

sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian

data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan

kepada klien.

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

21
 5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

interpretasi/analisa.

7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan

mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan

pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr.

Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan

berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian

dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua

petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan

didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi

jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat

dalam pemberian layanan kepada klien.

Komponen Model dokementasi ini terdiri dari :

a. Data Dasar

Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik

22
 subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali

masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa, Data dasar mencakup :

1. Pengkajian keperawatan

2. Riwayat penyakit/ kesehatan

3. Pemeriksaan fisik

4. Pengkajian ahli gizi

5. Data penunjang ( hasil laboratorium)

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang

sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya

daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini

bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor

sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu

dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi

catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi

catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas

yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan

demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran

dari klien tersebut.

1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi

dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai

tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali

23
 oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang

diberi tanggung jawab.

2. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,

sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan

lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan

tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan

dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan

Merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut

dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana

asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data

tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk

pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan

asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil

yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang.

Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap

intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar

masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan

menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan.

Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

1) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik

yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas

untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan

pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk

24
menegakkan diagnostik sangat penting.

2) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus

berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak

boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng

harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan

dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.

3) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien

bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis

informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk

beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4) Catatan Perkembangan (Proses Note) Catatan perkembangan

membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan

berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format

khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap

nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini

menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi

masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan

perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu

flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan

perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi

pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan

ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien

pulang.

1. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang

25
 perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan,

dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan

menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

2. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan

antara lain :

a. SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, dan Plan.

b. SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, dan Revisi.

c. PIE : Problem, Intervensi, dan Evaluasi.

Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

A. Keuntungan POR (Problem Oriented Record)

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan

keperawatan.

3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan

dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data

disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini

memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses

yang digunakan dalam pengobatan pasien.

4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“

untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah

tersebut membantu mengingatkan untuk masalah-masalah yang

meminta perhatian khusus.

26
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah

pencarian data dalam proses asuhan.

6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam

data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

B. Kerugian POR (Problem Oriented Record)

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,

ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada

pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak

secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah

belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan

strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan

tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk

dalam daftar masalah.

5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,

jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien

sangat lambat.

6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika

27
 flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana

tindakan.

8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus

pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,

ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam

praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak

hubungannya dengan catatan sebelumnya.

9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung

jawab untuk follow up.

4. CBE (Charting By Exception)

Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi

yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang

menyimpang dari keadaan normal atau standar. Komponen CBE

mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi

dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan

pemulangan pasien.

b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan ,

sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali.

Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik

keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di

bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit

28
 masing- masing.

c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien. Format

CBE meliputi :

1. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik.

2. Intervensi flow sheet.

3. Grafik record.

4. Catatan bimbingan pasien.

5. Catatan pasien pulang.

6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER).

7. Daftar diagnose.

8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar.

9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks.

Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE :

A. Keuntungan CBE (Charting By Exception)

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu

informasi lain.

5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu

dituliskan.

29
 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang

permanen.

B. Kerugian CBE (Charting By Exception)

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

checklist.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan

adanya suatu kejadian.

4. PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem,

Intervenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu

pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian

30
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat

primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk

dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu

Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah

direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan

membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan

keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang

sesungguhnya.

2. Karakteristik PIE terdiri dari:

a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk

diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8

jam).

b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien

jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

d. Catatan perkembangan ini digunakan untuk pencatatan intervensi

keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan

“I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan

tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam

(setiap pegantian jaga).

31
Keuntungan dan Kerugian PIE (Problem Intervenstion &

Evaluation)

A. Keuntungan PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)

1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena

secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan

mudah digambarkan.

B. Kerugian PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa

situasi keperawatan.

5. POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

Pencatatan ini biasa disebut juga dengan Focus adalah suatu

proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan

untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan

perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3

kolum.

a. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang

mengandung dokumentasi fokus.

b. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau

yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

32
 c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap

tindakan medis atau keperawatan. Penggunaan Focus dapat

dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan

pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

A. Keuntungan POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

“Problem”.

2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa

keperawatan.

3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan

pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index

berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk

dikenali.

5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian

pada format.

6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga

kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan

istilah umum.

B. Kerugian POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya t

indakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada r

33
 encana tindakan keperawatan

6. Model dokumentasi CND (Coded Nursing Documentation)

Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing

Documentation/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem

komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja.

Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah

dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa

dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.

Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke

komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa

kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi

yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak

menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar

terminologi keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep, masing-

masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan

untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan

elektronik. ModelSistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan

pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam

pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan

proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC

( mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil

dan CCC Keperawatan dan Intervensi.Clinical Care Clasification (CCC)

Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi

nursing diagnosis, nursing interventions,Komponen meliputi: Aktivitas,

34
 Usus/lambung, Jantung, kognitif, Koping, Volume cairan, Kesehatan

Perilaku, Siklus kehidupan, Obat-obatan, Metabolik, Gizi, Keseimbangan

psikis, Pernafasan, Peranan hubungan, Keselamatan, Perawatan Diri,

Konsep Diri, Sensorik, Kulit Integritas, Perfusi Jaringan, dan Fungsi

Eliminasi. Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari

enam langkah Proses Keperawatan Assessment (Care Component),

diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan

diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe

aksi intervensi), dan evaluasi (hasil aktual).

Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil

dari 21 komponen Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198

Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers):

1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status

kesehatan

2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik

3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan

4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan

dan/atau merujuk. Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan.

Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan

perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah

mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem

35
terminologi keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain,

pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu

disediakan:

a. Alat Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi

Kesehatan Elektronik, Electronic Health Record, Electronic

Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi.

b. SDM Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health

Professionals Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi

dokumentasi : Perencanaan Inti dari perencanaan adalah

bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode

Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan,

kegiatannya meliputi :

1. Menentukan ruang lingkup dan desain.

2. Memperoleh dukungan administrasi.

3. Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa

pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.

Analisis Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan

yang ada dan menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :

1. Analisis dokumentasi keperawatan yang ada.

2. Lacak alur kerja perawat dalam perawatan.

3. Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan.

4. Tentukan apa yang laporan yang diperlukan.

Desain Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang

36
 prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND

terdiri dari :

1. Desain model mengikuti enam langkah dari proses

keperawatan.

2. Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional.

3. Tentukan tingkat kekhususan

Pelaksanaan Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi

catatan elektronik juga sebaiknya:

1. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan.

2. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

Evaluasi Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk

memastikan bahwa CND memuat enam set kode yang berfungsi

seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri

dari:

1.Ujilah kegunaan aplikasi.

2.Ujilah keumuman laporan.

3.Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian.

4.Ujilah kepuasan pengguna

2.8 Dokumentasi Dengan Model NANDA (North American Nursing

Diagnosis Association)

Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepatuntuk

pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving dan riset lebih lanjut.

37
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif menggunakan standar

terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan,implementasi, dan evaluasi).

Model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antaralain:

dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatan dokumentasi

perencanaan dokumentasi intervensi Dokumentasi evaluasi.

A. Domain NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association)

Domain 1. Promosi kesehatan

Kesadaran tentang kesejahteraan atau normalitas fungsi dan

strategi yang dingunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan

meningkatkan kesejahteraan atau normalitas fungsi tersebut.

Domain 2. Nutrisi

Aktivitas memasukan, mencerna, dan mengunakan nutrien untuk

tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi.

Domain 3. Eliminasi Dan Pertukaran

Sekresi dan ekskresi produk zat sisa dari tubuh.

Domain 4. Aktivitas/istirahat

Produksi, konservasi, penggunaan, atau keseimbangan sumber

energi.

Domain 5. Persepsi/kognisi

Sistem proses pada manusia termasuk atensi, orientasi, sensasi,

persepsi, kognisi,dan komunikasi.

38
Domain 6. Persepsi-diri

Kesadaran tentang diri sendiri.

Domain 7. Hubungan peran

Koneksi positif dan negatif atau asosiasi antara orang atau

kelompok orang dan cara koneksi tersebut ditunjukkan.

Domain 8. Seksualitas

ldentitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.

Domain 9. Koping/toleransi stres

Menghadapi kejadian hidup/proses hidup.

Domain 10. Prinsip Hidup

Prinsip-prinsip yang mendasari tindakan, pikiran, dan perilaku

tentang kegiatan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang

benar atau memiliki nilai intrinsik.

Domain 11. Keamanan/perlindungan

Bebas dani bahaya, cedera fisik, atau kerusakan sistem imun;

selamat dari kehilangan dan perlindungan keselamatan dan keamanan.

Domain 12. Kenyamanan

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik, atau sosial.

Domain 13. Pertumbuhan/perkembangan

Peningkatan sesuai usia dalam dimensi fisik, maturasi sistem

organ, danlatau progresi sepanjang milestone perkembangan.

B. Taksonomi NANDA ((North American Nursing Diagnosis

39
 Association)

Pengenalan pada Taksonomi Diagnosis Keperawatan NANDA

Internasional T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru.

NANDA International, Inc. menyediakan terminologi standar

diagnosis keperawata dan menyajikan diagnosisnya dalam skema

klasifikasi, lebih khusus disebut sebagai taksonomi. Penting untuk

memahami sedikit tentang taksonomi, dan bagaimana taksonomi berbeda

dari terminologi.

Terminologi adalah kumpulan istilah yang digunakan dengan

aplikasi teknis tertentu dalam subjek studi, profesi, dll. (English Oxtord

Living Dictionary Online 2020).

Dalam kaitannya dengan keperawatan, terminologi diagnosis

keperawatan NANDA-I mencakup istilah (label) yang terdefinisi dan

digunakan untuk menggambarkan penilaian klinis yang dibuat oleh

perawat profesional: diagnosis itu sendiri.

Definisi taksonomi NANDA-I adalah "suatu penyusunan sistematis

fenomenal penilaian klinis yang mendefinisikan pengetahuan disiplin

keperawatan". Lebih sederhananya, taksonomi diagnosis keperawatan

NANDA-I adalah skema klasifikasi yang membantu kita mengatur konsep

perhatian (penilaian keperawatan atau diagnosis keperawatan) pada praktik

keperawatan. Klasifikasi adalah penyusunan fenomena terkait dalam

kelompok taksonomi berdasarkan kesamaannya yang diamati; kategori

tempat sesuatu diletakkan (English Oxford Living Dictionary Online,

2020).

40
 Taksonomi adalah cabang ilmu yang berkaitan dengan klasifikasi,

terutama organisme; sistematika (English Oxford Living Dictionary

Online, 2020). Taksonomi dapat dibandingkan dengan lemari arsip di

dalam satu laci (domain) kita dapat menyimpan semua informasi yang

berhubungan dengan tagihan/utang kita. Di dalam laci tersebut, Anda

mungkin memiliki folder file individu (kelas) untuk jenis tagihan/utang

yang berbeda: rumah tangga, mobil, perawatan kesehatan, perawatan anak,

perawatan hewan, dan lain-lain. Di dalam setiap folder file (kelas), Anda

kemudian memiliki tagihan individu yang mewakili setiap jenis utang

(diagnosis keperawatan) Taksonomi biologis terkini disusun oleh Carl

Linnaeus pada tahun 1735. Carl Linnaeus awalnya mengidentifikasi tiga

kingdom (hewan, tumbuhan, dan mineral), yang kemudian dibagi ke

dalam kelas, ordo, famili, genus, dan spesies (Quammen 2007). Kita

mungkin belajar tentang revisi taksonomi biologis di kelas ilmu dasar

tatanan sekolah menengah atau universitas kita.

Di sisi lain, terminologi adalah bahasa yang digunakan untuk

menggambarkan hal yang spesifik; terminologi adalah bahasa yang

digunakan dalam disiplin tertentu untuk menggambarkan pengetahuannya.

Oleh sebab itu, diagnosis keperawatan membentuk bahasa spesifik-disiplin

sehingga ketika kita ingin berbicara tentang diagnosis itu sendiri, kita

berbicara tentang terminologi pengetahuan keperawatan. Ketika kita ingin

berbicara tentang cara kita menyusun atau mengelompokkan diagnosis

NANDA-I, kita berbicara tentang taksonomi.

Sistem klasifikasi dalam perawatan kesehatan menunjukkan

pengetahuan disiplin dan menunjukkan bagaimana kelompok profesional

41
tertentu memersepsikan bidang pengetahuan yang signifikan dari disiplin

ilmu. Oleh sebab itu, sistem klasifikasi alam perawatan kesehatan

memiliki beberapa fungsi, termasuk untuk:

a. memberikan pandangan tentang bidang pengetahuan dan praktik

profesi tertentu.

b. mengatur fenomena dengan cara yang mengacu pada perubahan

dalam kesehatan, proses, dan mekanisme yang menjadi

perhatian profesional.

c. menunjukkan hubungan logis antara faktor-faktor yang dapat

dikendalikan atau dimanipulasi oleh profesional dalam disiplin

ilmu (von Krogh, 2011).

Menggunakan Taksonomi NANDA-I

Meskipun taksonomi menyediakan cara mengategorikan fenomena

keperawatan, taksonomi juga dapat menyajikan fungsi lainnya. Hal ini

misalnya dapat membantu fakultas untuk mengembangkan kurikulum

keperawatan, dan dapat membantu perawat mengidentifikasi diagnosis,

mungkin diagnosis yang perawat tidak menggunakannya secara sering,

tetapi ia membutuhkannya untuk pasien tertentu.

C. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) ini memuat

sebanyak 149 diagnosis keperawatan yang disusun dengan menggunakan

berbagai sumber rujukan seperti textbook, standar diagnosis keperawatan

42
dari negara/lembaga lain dan jurnal-jurnal iimiah, serta telah ditelaah oleh

para praktisi dan akademisi keperawatan.

Standar ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat dalam

menegakkandiagnosis keperawatan, meningkatkan otonomi perawat dalam

memberikan pelayanan kesehatan, memudahkan komunikasi

intraprofesionai dan interprofesional dengan penggunaan istilah yang

seragam dan terstandarisasi, sehingga dapai meningkatkan mutu asuhan

keperawatan yang diberikan kepada klien.

Stendar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolok

ukur yang di pergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis

keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman,

efektif dan etis. Standar ini merupakan salah satu komitmen profesi

keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada masyarakat sebagai

klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota profesi

perawat. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) ini dalam

penyusunannya telah disesuaikan dan telah dikembangkan dari Standar

Praktik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2005.

Adapun standar praktik keperawatan terkait diagnosis keperawatan

termuat dalam Standar II sebagai berikut:

1. Standar II: Diagnosis Keperawatan

Perawat menganalisis data pengkajjan untuk merumuskan

diagnosis keperawatan.

a. Rasional

Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana

43
intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan

dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan klien.

b. Kriteria Struktur

Tatanan praktik memberi kesempatan :

a. kepada teman sejawat dan klien untuk melakukan validasi diagnosis

keperawatan

b. adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam

menetapkan

diagnosis keperawatan yang tepat

c. untuk akses sumber-sumber dan program pengembangan profesional

yang terkait

d. adanya pencatatan yang sistematis tentang diagnosis klien.

c. Kriteria Proses

a. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi

masalah klien dan perumusan diagnosis keperawatan.

b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab

(E), gejala/tanda (S) atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E).

c. Bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien, dan petugas kesehatan

lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.

d. Melakukan kaji ulang dan revisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

d. Kriteria Hasil

44
 a. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila memungkinkan

b. Diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat

sebagai diagnosis yang relevan dan signifikan

c. Diagnosis di dokumentasikan untuk memudahkan perencanaan,

implementasi, evaluasi, dan penelitian.

2.9 Sistem Dokumentasi Keperawatan

1. Dokumentasi keperawatan manual

Dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang

dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan berbentuk naratif.

Kelebihan dokumentasi manual:

a. Dapat dikerjakan oleh siapa saja/tidak memerlukan

keterampilan khusus

b. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang

digunakan untuk mengerjakan

Kekurangan dokumentasi manual:

1) Memerlukan waktu yang lama saat penulisan

2) Diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat bervariasi

disebabkan kurang kemampuan perawat dalam menganalisa

3) Sering sulit dibaca/dapat salah diartikan sehingga hanya dapat

digunakan untuk satu orang pada satu waktu

4) Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan dalam

pengambilan keputusan

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual, yaitu:

a. Tersedia format untuk dokumentasi

45
 b. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan

tindakan atau mengobservasi langsung

c. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan

d. Catatan dibuat kronologis

e. Penulisan singkatan dilakukan secara umum

f. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial

penulis

g. Dokumentasi akurat, benar, komplit, jelas, dapat dibaca dan

ditulis dengan tinta

h. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan

menggunakan tip-ex, penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan secara manual, yaitu:

1) Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data

yang dikumpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai

dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

2) Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: catatan

bentuk SOAP, catatan fokus, grafik dan flow sheet.

Manfaat dokumentasi keperawatan manual menurut Allen (1998),

yaitu:

a. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan

dengan tim kesehatan lain

b. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik

46
 c. Sebagai dokumen yang legal dan dapat diterima di

pengadilan

2. Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi keperawatan elektronik adalah segala sesuatu (catatan)

yang dituliskan secara elektronik, menggambarkan layanan keperawatan yang

diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga

berwenang.

Kelebihan dokumentasi elektronik, antara lain:

1) Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi dan

pemantauan berulang)

2) Meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan

perawatan langsung kepada klien

3) Komputer membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan

rencana askep, meningkatkan kepuasan dan produktivitas

keperawatan

4) Meningkatkan perbaikan kualitas

5) Pengambilan keputusan akan lebih cepat

Kekurangan dokumentasi elektronik, yaitu masih terdapat

masalah dalam pencatatan rencana keperawatan karena

menggunakan rencana keperawatan yang berbeda tidak sesuai

klasifikasi rencana keperawatan yang sudah baku sehingga

setiap perawat mempunyai persepsi yang salah akibatnya dalam

pencatatan sering tidak sesuai. Dalam pelaksanaan dokumentasi

elektronik terdapat hambatan yang ditemukan karena minat

dalam aplikasi komputer atau elektronik.

47
 Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam

menggunakan dokumentasi elektronik, yaitu:

a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain

menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan

menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan

bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain

b. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur

(sesuai kebijakan lembaga)

c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan

log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika menggunakan

sistem

d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan

cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang

ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen

saver, mengatur lokasi monitor dan menggunakan privasi layar

e. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman

untuk membuka informasi klien

f. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan

untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut

g. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan

asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan

Sistem data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik,

yaitu:

a. Pengkajian

b. Perumusan diagnosa keperawatan

48
 c. Perencanaan keperawatan

d. Pelaksanan Keperawatan

e. Catatan perkembangan dan evaluasi

f. Sistem pembayaran

g. Discharge planning, yaitu suatu proses pelayanan yang

sistematis dalam pelayanan kesehatan untuk membantu pasien

dan keluarga dalam menetapkan kebutuhan rencana

keperawatan.

h. Akses data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dan

lain- lain).

Manfaat dokumentasi keperawatan elektronik, yaitu:

1) Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

2) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

3) Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama

3. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan

yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer.

Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai

dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga

perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan kompherensif

(Dawn Gapko, 2005).

Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat

memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu dan informasi secara

49
otomatis telah ditransfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer

keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan dan

mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Dawn Gwapto, 2005).

Computerizerd nursing documentation adalah suatu kombinasi antara

sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi keperawatan yang diisi oleh

staf perawat. Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini dapat

melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain,

seperti ahli gizi, fisioterapi dan disiplin ilmu lain. Dokumentasi keperawatan

yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat

pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan

menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan

lebih sering berada disamping pasien.

Keuntungan/kelebihan domentasi keperawatan berbasis komputer,

antara lain:

a. Catatan dapat dibaca

Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga

menghilangkan resiko menebak arti tulisan tangan

b. Catatan dapat siap sedia

Data pasien harus siap sedia untuk digunakan dan waktu yang

dihabiskan untuk mencarinya sesingkat mungkin. Catatan

elektronik dapat digunakan dan ditinjau kembali oleh sejumlah

orang sesuai dengan jumlah terminal komputer

c. Mengurangi kerusakan catatan

Kerusakan data lebih sulit terjadi jika menggunakan sistem

komputer. Program software harus berisi cara untuk

50
 memperbaiki, seperti data masuk yang tidak benar, kata-kata

yang salah eja, dan lain-lain.

d. Menunjang penggunaan proses keperawatan

Sistem dokumentasi komputer memudahkan pengkajian pada

pasien

e. Laporan tercetak secara otomatis

Sistem menghasilkan laporan dan lembar alur yang

menghilangkan kemungkinan banyak menyalin informasi

selama operasi atau laporan tugas

Kerugian/kelemahan dokumentasi keperawatan berbasis

komputer, antara lain:

a. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

Masalah privasi, keamanan dan kerahasiaan pasien terdapat

kekhawatiran publik dalam mengakses informasi kesehatan

pribadi

b. Gangguan downtime komputer

Downtime adalah waktu ketika komputer tidak berfungsi

karena perbaikan rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang

tidak diharapkan

c. Jumlah catatan

Kebijakan rumah sakit atau persyaratan software adalah dapat

menghasilkan catatan tebal yang berisi catatan data harian

d. Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi

e. Keterbatasan dalam format pencatatan

51
 Software informasi keperawatan yang membatasi penggunaan

teks bebas mendorong perawat untuk mengabaikan informasi

utama tentang pasien

f. Resistensi

Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting

yang dapat mempengaruhi penerimaan terhadap komputer

g. Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak

Sistem informasi keperawatan dapat dengan cepat memakai

kapasitas kerangka utama, sehingga membutuhkan perluasan

sistem

h. Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja

Daripada memasukan data langsung pada komputer, beberapa

perawat memilih senang menuliskan informasi tersebut diatas

lembar kerja terlebih dahulu kemudian memasukkannya ke

dalam terminal komputer, hal ini mengurangi efisiensi sistem

tersebut

i. Biaya

Meliputi pembelian hardware dan software, Pendidikan staf

keperawatan, biaya perizinan, dan perubahan yang diperlukan

agar hardware atau software tersebut dapat mengakomodasi

kebutuhan pembeli

4. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Terkomputerisasi

Menurut Gurlay, L (2008) Elektronic Medical Record (EMR), memiliki

manfaat sebagai berikut:

52
 a. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

b. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

c. Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama

d. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung

otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan

e. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga

dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat

juga

f. Meningkatkan produktivitas bekerja

g. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan

pencatatan

3.1 Standart Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Dokumentasi Keperawatan

Tinjauan pengkajian keperawatan diagnosis keperawatan dan rencana

keperawatan merupakan langkah-langkah dari proses keperawatan sebagai dasar

untuk pemberian Asuhan Keperawatan yang actual :

1. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan mengorganisir

dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-

pola kesehatan pasien

53
 2. Tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk menginterpretasikan

dan memberikan nama pola-pola respon manusia terhadap masalah-masalah

Kesehatan

3. Tujuan dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu

rencana keperawatan untuk memberikan intervensi keperawatan berdasarkan

respon manusia terhadap masalah-masalah kesehan.

Langkah-langkah proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi awal

dan terus-menerus. sesuatu pengkajian yang komprehensif atau

menyeluruh,sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada

identifikasi masalah-masalah pasien. masalah-masalah ini dengan menggunakan

data pengkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa

keperawatan.rencana keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan dan

mengkomunikasikan pernyataan Tujuan yang dapat diukur, hasil yang

diharapkan dan intervensi keperawatan terutama yang dirancang untuk pasien.

Pengkajian pasien yang tertulis, formulasi diagnosis keperawatan dan rencana

keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan

dan perawatan yang konsisten.peranan dokumentasi memerlukan perawat untuk

menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis

keperawatan yang spesifik dan rencana keperawatan Individual.

Indikator Pengkajian Pendokumentasian asuhan keperawatan( Nursalam,

2016):

1. Melakukan pengkajian data pasien pada saat masuk puskesmas.

2. Setiap melakukan pengkajian data, dilakukan dengan wawancara,

pemeriksaan fisik, dan pengamatan serta pemeriksaan penunjang

( misal : laboratorium, foto rongen, dan lain-lain).

3. Data yang diperoleh melalui pengkajian dikelompokkan menjadi data

54
 bio-psiko-sosial-spiritual.

4. Mengkaji data subyektif dan obyektif berdasarkan keluhan pasien dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

5. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format dan pedoman

pengkajian yang baku.

1. Pentingnya Catatan Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan, seperti yang dijelaskan sebagai fase

pengumpulan data dari proses keperawatan memerlukan pengumpulan dan

himpunan data yang sistematis.

Tujuan dari data catatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respon pasien

terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang

mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.

2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari

beberapa sumber menjadi satu sumber yang umum sehingga pola-pola

kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat

diidentifikasikan.

3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak

sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi

pasien.

4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi pasien dan Respon

yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.

5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan

pasien untuk perawatan keperawatan.

6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

55
 Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua

informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien,

riwayat kesehatan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik

lainnya.

1. Tipe-tipe Pengkajian

Pengkajian awal, seterusnya dan penilaian kembali menunjuk pada tiga

tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditunjukkan dalam dokumentasi.

a. Pengkajian awal pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas

pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan titik

pengkajian pertama ini didokumenntasikan pada bentuk cat khusus, biasanya

ditunjuk kepada formulir data keperawatan norsing data base form kop

informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar

informasi klinis yang komprehensif.

b. Pengkajian selanjutnya pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas

informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan

berkembang dalam hubungan perawat dengan pasien, maka pasien akan

bersedia untuk membagi informasi tambahan secara rinci tentang status

kesehatan personalnya.

c. Pengkajian ulang data pengkajian ulang adalah item informasi yang

diperoleh dari aktivitas evaluasi dari proses keperawatan. Ketika hasil

evaluasi pasien menunjukkan kurang berkembang terhadap tujuan dan hasil

yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada Bahwa masalah pasien

diidentifikasikan dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang

diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan

dengan durasi yang cukup atau intervensi kurang mencukupi.

56
d. Pengkajian kembali pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus

memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya petunjuk baru bagi

masalah-masalah pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk

memperoleh informasi tambahan tentang pasien.

2. Catatan Pengkajian Awal

Pengkajian awal dicatat dalam bentuk database yang dikembangkan

untuk penggunaan umum suatu agen untuk penggunaan spesifik pada unit

perawatan khusus, atau untuk tipe populasi pasien tertentu.

3. Catatan Pengkajian Terus Menerus

Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau

pada lembar yang sesuai. ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau data

yang dikembangkan.

4. Kata Penguat

Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah

dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring

pasien yang terus-menerus dan pengawasan ketika perawat terus-menerus

memecahkan masalah klien.

5. Data Yang Digunakan

Data yang dikembangkan data yang dikembangkan tidak selalu dicatat

pada flowsheet. hampir selalu, informasi tambahan diperlukan untuk penjelasan.

6. Pencatatan pengkajian khusus

Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses pembuatan

keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan klinis.

57
dalam kasus yang sama alat yang digunakan tersebut disahkan oleh agen sebagai

formular.

2. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditunjukkan pada data klinik di mana perawat

dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan titik format

pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya

yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan

atau kesehatan lainnya.

B. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Pentingnya Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah Tahap proses keperawatan yang meliputi:

Mengidentifikasikan masalah pasien yang dapat dipecahkan ditangani, dikurangi

atau dirubah melalui intervensi keperawatan dan manajemen.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai

proses "pemecahan masalah" meliputi 3 komponen yaitu PES

(problem,estiologi,sign/symtoma) adalah bermanfaat dalam penyusunan

penulisan diagnosa keperawatan;

1. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan keperawatan.

2. Menyediakan Penyelidikan dan menentukan penyebab masalah.

3. Menentukan tanda dan gejala masalah.

P : Problem adalah pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko

kesehatan.

E : etiologi merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan

penyebab atau faktor risiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.

58
S : Sign atau symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang

perilaku reaksi pasien yang sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah

tindakan keperawatan atau manajemennya.

2. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Maksud pencatatan diagnosa keperawatan:

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dapat dimengerti untuk

semua perawat.

2. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.

3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.

3. Komponen Diagnosa Keperawatan

Dalam praktik kenyataan perawat hanya menggunakan masalah dan

penyebabnya karena tanda dan gejala sudah digambarkan dalam dokumen

pengkajian data.

Diagnosa keperawatan menggambarkan reaksi keadaan seseorang

contohnya: kecemasan, hipertermi,gangguan komunikasi yang menggambarkan

reaksi keadaan seseorang.

4. Pengetahuan dan kemampuan perawat yang diperlukan untuk penulisan

diagnosa perawatan.

Kemampuan menyusun diagnosa menggunakan keseluruhan proses

pengkajian memberikan dasar untuk perumusan diagnosa perawatan. Di dalam

tambahan untuk mengetahui istilah, perawat juga membutuhkan pengetahuan

tentang definisi karakteristik yang mendukung setiap istilah diagnosa. Definisi

karakteristik terdiri elemen data subjektif dan objektif. Dikelompokkan bersama

59
untuk contoh-contoh nyata yang dapat didiagnosa dan diobati titik definisi

karakteristik Mayor adalah elemen data yang harus selalu ada untuk suatu tabel

diagnosa yang digunakan titik karakter minor adalah elemen data yang biasanya

tetapi tidak selalu ada.

5. Metode pencatatan diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan

memprioritaskan dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari

pasien dan pengaruh tindakan keperawatan terhadapnya. Jadi diagnosa

keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh proses perawatan.

6. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan

1. Pemakaian PE dan PES (problem, etiologic, sign/symtoma) untuk format

diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera

(untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan sebelumnya atau sesudah diagnose).

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem atau format

etiologi.

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan

NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan

untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam suatu

keadaan diagnosa keperawatan.

6. Penulisan Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik

pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk

60
menegakkan diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan di daftar masalah dan

nama dokumentasi dalam catatan perawatan

8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan

memberikan laporan perubahan

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-

langkah proses keperawatan

11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi

dalam masalah yang berorientasi pada sistem pencatatan perawat.

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat

diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.

C. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

61
1. Pentingnya Dokumentasi Rencana Tindakan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk

menentukan prioritas dan menentukan metode yang digunakan untuk

penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan menyusun rencana keperawatan

yang dapat digunakan dalam masalah, aktual, resiko atau kemungkinan reaksi

manusia

2. Tipe Rencana Tindakan Terhadap Masalah Kesehatan.

Perawat menggunakan proses pemecahan masalah untuk

memprioritaskan masalah klien dan mendapatkan intervensi keperawatan dan

pengaturan permasalahan tiap-tiap klien dan pelaksanaan keperawatan untuk

mengobati keadaan klien.

Ada 3 modern rencana tindakan perawatan yang lagi digunakan yaitu :

1. Bentuk rencana tindakan sederhana yang mana ditulis dengan tangan dan

dikembangkan oleh perawat untuk klien yang khusus.

2. Standar rencana tindakan perawatan dikembangkan oleh organisasi perawat

untuk penanganan secara umum masalah yang terjadi.

3. Rencana tindakan keperawatan sederhana menggunakan tiga pendekatan

untuk diagnosa keperawatan untuk kriteria hasil dan untuk intervensi

keperawatan.

3. Metode dokumentasi rencana tindakan

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun blueprint rencana

tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah titik melalui proses ini

perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan

intervensi keperawatan, penyusun hasil-hasil yang diharapkan, dan mengelola

kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan metode dokumentasi

rencana tindakan Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun blueprint

62
rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah titik melalui proses

ini perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang

memerlukan intervensi keperawatan, penyusun hasil-hasil yang diharapkan, dan

mengelola kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.

Komponen penting dalam rencana tindakan keperawatan berisi 3 hal

penting :

1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat

klien.Hal tersebut harus menyangkut langsung ke arah situasi yang mengancam

kehidupan klien.

2. Kriteria Hasil

Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria

hasil.kriteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang

mencerminkan masalah klien.

3. Rencana Tindakan Keperawatan (Nursing Order)

Tindakan keperawatan adalah memperoleh/tanggung jawab

mandiri,khususnya olehh perawat yang di kerjakan bersama dengan perintah

medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang di terima kliem adalah hasil

yang di harapkan.

D. Implementasi Dokumentasi Keperawatan

Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas keperawatan

dari hari ke hari yang harus dilalukan dan didokumentasikan dengan cermat.

Perawat melakukan pengawasan terhadap efektifitas intervensi yang dilakukan

untuk pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan

63
data ini memprakarsai tahap evaluasi proses keperawatan. Implementasi dicatat

di CP 4 atau flow sheet yang bersamaan pula menilai perkembangan pasien yang

spesifik.

Pada tahap ini, perawat harus melakukan melaksanakan tindakan

keperawatan yang ada dalam rencana keperawatan. Tindakan dan respon pasien

tersebut langsung dicatat dalam format tindakan keperawatan. Tulis dengan

kalimat aktif, seperti:

Rencana keperawatan : Timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali

Implementasi : Menimbang berat badan klien

Respon : Berat badan pasien 60 kg

1. Petunjuk pendokumentasian adalah:

1. Catat tanggal dan waktu pelaksanaan intervensi keperawatan.

2. Pada observasi yang spesifik seperti: tanda-tanda vital, persetujuan tindakan

medik (informed concent), pengukuran tekanan vena sentral (CVP), pengukuran

intake out put dicatat pada flow sheet spesifik dimaksud.

3. Catat tindakan atau pendidikan kesehatan kepada klien atau keluarganya

setelah tindakan tersebut dilakukan beserta hasil dan respon klien.

4. Beri tanda tangan dan nama ielas pada tempat yang tersedia.

2. Manfaat dokumentasi tindakan keperawatan adalah:

1. Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk pasien.

Hal ini penting dilakukan untuk menghindarkan dari duplikasi tindakan,

misalnya : Perawat A memberikan Ny Y obat oral Amoksilin 500 mg, tetapi

karena tidak dicatat, maka perawat B memberikan obat kembali dengan nama

dan dosis yang sama. Kesalahan ini bisa saja terjadi, terutama jika pasien dan

keluarga tidak memperhatikan dengan detail jenis obat yang diberikan.

64
2. Menjadi dasar penentuan tugas dan jumlah perawat yang dibutuhkan dalam

suatu ruangan rawat.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan sehingga menghindari dari tindakan

malpraktek.

4. Menjadi dasar perencanaan dan penggunaan alat serta perhitungan anggaran

biaya, bahan, sehingga membantu Rumah Sakit.

E. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiap diagnosa

keperawatan. Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatan meliputi data

subyektif (S) data obyektif (O), analisa permasalahan (A) klien berdasarkan S

dan O, serta perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil analisa data diatas.

Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses. Semua itu dicatat pada formulir catatan

perkembangan (progress note) atau CP5.

1. Petunjuk dokumnentasi evaluasi keperawatan :

1. Tulis waktu dan tanggal pelaksanaan evaluasi

2. Pelaksanaan evaluasi disesuaikan dengan kondisi patofisiologis klien, respon

klien, persepsi klien, sehingga meliputi permasalahan biopsikososial spiritual.

3. Evaluasi keperawatan oleh mahasiswa dengan alasan agar mereka setiap hari

lebih terampil dalam menilai perkembangan klien/pasien.

4. Evaluasi keperawatan dilakukan untuk setiap diagnosa keperawatan dengan

pendekatan SOAP.

5. Lakukan evaluasi sesegera mungkin, terutama jika terjadi perubahan kondisi

pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan atau kolaborasi dokter, misalnya :

perawat melihat pasien sesak dengan RR 27 x/ menit. Lalu perawat memberikan

posisi high fowler dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
65
oksigen 4 liter/menit. Setelah dilakukan tindakan selama 30 menit, pasien tidak

sengeluh sesak lagi dan ketika dilakukan pemeriksaan RR menjadi normal

menjadi 20 x/menit. Ini menandakan bahwa ada perubahan kondisi setelah

dilakukan tindakan dan tindakan yang diberikan adalah efektif secara kritikal dan

menyatakan respon pasien terhadap intervensi.

Evaluasi mengharuskan perawat melakukan pemeriksaan secara kritikal dan

menyatakan respon pasien terhadap intervensi.

2. Evaluasi ini terdiri dari dua tingkat, yaitu:

1. Evaluasi formatif atau permyataan formatif atau biasa juga dikenal

sebagai evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul

setelah intervensi keperawatan dilakukan. Respon yang dimaksud adalah

bagaimana pasien bereaksi secara fisik, emosi, Sosial dan spiritual terhadap

intervensi yang baru saja diterima. Respon ini mudah didokumentasikan karena

respon ini relatit dapat diamati. Perawat membuat pernyataan formatit terntang

kejadian yang segera timbul.

Pernyataan formatif ini merujuk pada peran perawat tehadap respon pasien yang

segera timbul terhadap intervensi. Perawat melakukan observasi dan melakukan

pengumpulan data dari pasien yang didasari data pada saat sekarang. Pernyataan

formatif atau evaluasi formatif atau evaluasi proses tidak boleh menggunakan

rujukan pernyataan yang sudah lalu.

Contoh: melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Maka evaluasi formatif yang

ditulis adalah tekanan darah - 120/80 mmHg, RR = 16x/menit, N - 70x/menit,

suhu=370C.

2. Evaluasi sumatif atau evaluasi hasil yaitu evaluasi respon (jangka

panjang) terhadap tujuan dengan kata lain bagaimana penilaian terhadap

perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang diinginkan.

66
Ringkasan perkembangan terhadap hasil yang diharapkan akan lebih sukar,

karena membutuhkan informasi-informasi yang lebih banyak yang harus

dipertimbangan. Sekali ditetapkan dan dipahami, perawat harus menyatakan

respon pasien dan perilaku dalam konteks hari-hari sebelumnya, minggu atau

bulan. Ringkasan iní mengharuskan perawat membuat pernyataan tentang

perkembangan pasien secara lebih luas. Dokumentasi evaluasi jenis ini

menyediakan butir-butir rujukan dimana perawat dapat menghasilkan

perkembangan ke arah tujuan. Kegiatan yang dilakukan dalam tahap ini adalah

mengidentifikasi kriteria hasil, mengevaluasi pencapaian tujuan dan

memodifikasi rencana keperawatan. Evaluasi mencakup semua tahap dalam

proses keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi itu sendiri.

3. Tujuan dokumentasi evaluasi keperawatan:

1. Memberikan umpan balik rencana keperawatan

2. Menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

3. Membandingkan pelayanan keperawatan yang diberikan dengan standar

yang telah ditetapkan

4. Menilai apakah tujuan dalam rencana tercapai atau tidak. Jika hasil yang

diharapkan tidak tercapai, maka perawat perlu menganalisa apakah tujuan

cukup realitas untuk pasien, apakah pasien menganggap bahwa tujuan itu

penting, dan apakah pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang

membuat tujuan tidak tercapai

5. Menilai efektifitas rencana keputusan atau strategi asuhan keperawatan

6. Menentukan efektif atau tidaknya tindakan yang telah ditetapkan

4. Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan

67
perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain,:

1. SOAP

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.

S:Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasien.

O:Objective : Data yang diobservasi oleh perawatatau keluarga (catatan:

data subyektif dan obyektif harus relevan dengan diagnosa keperawatan

yang dievaluasi).

A: Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif (umumnya ditulis

dalam bentuk masalah keperawatan).

P: Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis.

2. SOAPIER
68
 Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang

akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S: Subjective : Pernyataan atau keluhan pasien yang relevan.

O:Objective : Data yang diobservasi yang relevan dengan diagnosa

keperawatan yang dievaluasi lalu bandingkan dengan kriteria hasil yang

diharapkan.

A: Analisis : berdasarkan data kesimpulan objektif dan subjektif.

P: Planning : Apa yang dilakukan terhadap masalah.

I : Implementation : Bagaimana dilakukan.

E :Evaluation : Respons pasen terhadap tindakan keperawatan.

R: Revisived : Apakah rencana keperawatan akan dirubah.

3. D. A. R.

69
 Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur

pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan

pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan

mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D: Data : Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah.

A: Action : Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah.

R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

BAB III
70
 PENUTUP

3.2 Kesimpulan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu catatan yang

memuat seluruh data yang di butuhkan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian

keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung

jawabkan secara moral dan hukum.

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi

klien karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya

terabaikan. Pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari

kualitas dan keakuratannya kurang memadai menyebabkan terjadinya kesalahan

komunikasi antar perawat maupun profesi lain. Maka dari itu penting bagi

seorang perawat untuk memahani dan terus mengikuti perkembangan

dokumentasi asuhan keperawatan.

3.3 Saran

Makalah ini diharapkan dapat bermanfaat khususnya bagi penyusun

dan bagi pembaca semuanya. Serta diharapkan, dengan diselesaikannya

makalah ini baik pembaca maupun penyusun dapat menerapkan pembelajaran

mengenai materi ini dalam kegiatan keperawatan.

71
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti,S.Kp, MAP, Ns. Ratna Aryani, S.Kep, Heni Nuraeni S.Kep, Ns. Reni Chairani,

M.Kep,Sp.Kom, Tutiany, S.Kp, M.Kes.2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : CV.

Trans Info Media

T.M. Marrelli, RNc, MA, MSN. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan (Nursing

Documentation Handbook).2008. Jakarta : Buku Penerbit Kedokteran

https://adoc.pub/kebijakan-sistem-informasi-kesehatan-nasional-pusat-data-dan.html

https://sis.binus.ac.id/2019/07/05/sistem-infofrmasi-kesehatan-sik/

https://eprints.umm.ac.id/74435/3/BAB%20II.pdf

https://pustaka.uinsu.ac.id/index.php?p=show_detail&id=24091&keywords=

http://repo.poltekkes-palangkaraya.ac.id/1876/1/MODUL%201.pdf

T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, FAAN Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI Camila

Takáo Lopes, PhD, RN, FNI,2021. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses

Definitions and Classification.USA: Thieme Medical Publishers, Inc

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan: DPP PPNI

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta:

Salemba Medika

Hj.ERIYANI,S.Kep.,Ners.,M.Kep.2020. Dokumentasi Keperawatan. Medan: Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan BINALITA SUDAMA

72
Abdul Ghofur, S. Kp.M.,Kes. 2013. Standar dan Modul Dokumentasi Keperawatan. Jakarta

Selatan : Badan PPSDM Kesehatan

https://id.b-ok.asia/book/11765205/fd0b68

Yustiana Olfah. 2013. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer dan Acuan Praktik

Laboratorium. Jakarta Selatan: Badan PPSDM Kesehatan

https://id.b-ok.asia/book/11765122/c100d6

PPNI(2000), Rancangan Standar Keperawatan. PPNI. Jakarta

Depkes R.I (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit. Cet. Ke-1 Dirjen Depkes. Jakarta

ANA (1980). Nursing a Social Policy Statement. American Nurses Association

Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008

Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku kedokteran.

EGC. 2002

Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis, edisi 6. Jakarta :

penerbit EGC. 2000

73