TUGAS MAKALAH

‘’DOKUMENTASI KEBIDANAN’’

Disusun Oleh:

Kelompok VI

NAMA MAHASISWA NPM

Dea 201560411002
Enika 201560411006
Siti Indriyani 201560411032

PROGRAM STUDI S1-KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

atas berkat dan rahmat-Nya penulis diberi kemudahan dalam menyusunan makalah ini dan
mampu menyelesaikan dengan tepat pada waktunya. Selain sebagai tugas, penulis membuat
makalah ini untuk memberikan pengetahuan tambahan kepada pembaca,
Dalam penyusunan makalah ini saya selaku penulis banyak mendapatkan bantuan,
dorongan, dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan kali ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyelesaian makalah
ini.
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari masih banyak kesalahan yang
dilakukan. Oleh karena itu, penulis meminta saran dan kritik yang membangun sehingga
kedepannya penulis akan lebih baik lagi. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk
menambah pengetahuan pembaca dan kita semua.

Bekasi, 3 February 2022

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.............................................................................................................1
KATA PENGANTAR..............................................................................................................2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................4
A. Latar belakang..............................................................................................................4
B. Rumusan Masalah.........................................................................................................5
C. Manfaat Penulisan........................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN..........................................................................................................6
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI..............................................................................6
B. TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN......................................7
C. PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI.....................................................................9
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN ASUHAN KEBIDANAN............................12
1. PENCATATAN DOKUMENTASI........................................................................12
2. PELAPORAN DOKUMENTASI...........................................................................16
BAB III PENUTUP................................................................................................................18
A. KESIMPULAN............................................................................................................18
B. SARAN.........................................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................19

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Manajemen asuhan kebidanan merupakan suatu proses pemecahan masalah
dalam kasus kebidanan yang dilakukan secara sistematis, diawali dari
pengkajian data (data subjektid dan objektif) dianalisis sehingga didapatkan
diagnose kebidanan actual dan potensial, masalah dan kebutuhan, adanya
perencanaan, pelaksanaan higga evaluasi. (Varney, 2004)
Manajemen asuhan kebidanan yang dilakukan akan dipertanggungjawabkan
melalui system dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning (SOAP)
secara catatan penting untuk mempertajam proses berpikir kritis untuk
mengantisi[asi diagnose dan masalah potensial sehingga tercapainya asuhan
yang berkualitas dan tepat sasaran.
Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan pencatatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
sebagai tanggung jawab bidan dalam melakukan asuhan kebidanandan berguna
untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta bidan. Dokumentasi kebidanan
sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena
asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh
klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Model dokumentasi asuhan kebidanan yang digunakan saat ini di dominasi
pada pencatatan manual terutama bagi mahasiswa. Saat dilahan praktik
mahasiswa melaporkan pengkajian data pasien serta asuhan yang telah mereka
berikan secara manual dalam bentuk buku catatan. Hal ini menjadi tidak praktis
mengingat dibutuhkannya waktu untuk menulis dan hilangnya data. Diperlukan
metode pencatatan data pasien yang berbasis digital agar dapat lebih efektif dan
efisien.
Perlu adanya pencatatan dokumentasi kebidanan dengan menerapkan konsep
paperless dan berbasis digital sehingga dapat menggantikan system

4
 pendokumentasian manual yang selama ini digunakan. Konsep paperless
merupakan suatu konsep yang menggantikan laporan dalam bentuk aplikasi dan
laporan elektronik.
Case Midwifery Notes (CMNotes) adalah sebuah system dokumentasi
berbasis digital yang dirancang dalam rangka mengembangkan metode
pembelajaran dan konsultasi interaktif antara mahasiswa dan dosen maupun
preceptor lahan. CMNotes memfasilitasi pencatatan data pasien secara digital
dan menyeluruh yang dimulai dari pengkajian, diagnose, rencana asuhan,
implementasi sampai evaluasi dengan menerapkan prinsip manajemen Varney
serta dokumentasi SOAP.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah ari makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Apa Pengertian dokumentasi?
2. Apa tujuan dan fungsi dokumentasi kebidanan?
3. Bagaimana prinsip – prinsip dokumentasi kebidanan?
4. Bagaimana pencatatan dan pelaporan dokumentasi kebidanan?

C. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1) Bagi Peneliti
Untuk menambah wawasan mengenai ilmu dokumentasi kebidanan dan
berbagai sumber data dalam menyusun makalah untuk memenuhi tugas
mata kuliah dokumentasi kebidanan
2) Bagi masyarakat
Sebagai bahan menambah ilmu pengetahuan dan sumber pembelajaran
yang dapat digunakan oleh pembaca.
3) Bagi pendidikan
penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi dan dapat
dijadikan sebagai referensi dalam pembelajaran.

5
 BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau
fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat
diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan

yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan.

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap

dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan (proses asuhan kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.

Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin
dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem
pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi
tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang
dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Fischbach
dalam Wildan dan Hidayat, 2009). Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai
suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai data subyektif yang
diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa), perencanaan dan pelaksanaan serta

6
 evaluasi, tindakan medis,pengobatan yang diberikan kepada klien baik rawat jalan
maupun rawat inap, serta pelayanan gawat darurat.

B. TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dokumentasi kebidanan harus dikerjakan oleh bidan sebagai bentuk tanggungjawab dan
gugat dalam memberikan asuhan kebidanan. Kerena bidan menggunakan proses
penatalaksanaan kebidanan dalam membuat keputusan klinik, maka ia harus mencatat temuan
dan keputusannya. Hal ini sangat penting untukdiingat bahwa jika temuan tidak dilaporkan,
maka seolah-olah ia tidak melakukantindakan. Dokumentasi memberikan catatan permanen
mengenai manajemenpasien dan dapat dijadikan sebagai pertukaran informasi dengan
petugas lain.Pencatatan dibutuhkan oleh undang-undang.

Tujuan dokumentasian kebidanan:

1. Sarana komunikasi
Komunikasi dibagi dalam tiga arah:
 Ke bawah untuk melakukan intruksi
 Ke atas untuk memberi laporan
 Ke samping (Lateral) untuk memberi saran

Dokumentasi dapat digunakan sebagai alat komunikasi antar tim kesehatanmengenai

tindakan yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan.

 Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
 Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidananyang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang

7
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistic
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan
yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontiniu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan kebidanan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses kebidanan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standard
Prosedur menetukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standard
menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitoring kinerja peralatan sistem dan sumber
daya manusia. Dari dokumentasi ini manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah
dapartemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan,yaitu apakah
outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.
8
 10. untuk memberi instruksi
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf apakah pelatihan untuk
tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.
Fungsi Dokumenatasi:
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya
dokumentasi asuhan kebidanan. Dokumentasi asuhan kebidanan membantu
kelancaran dan kontinuitas pemberian asuhan kebidanan, membantu koordinasi
rangkaian asuhan kebidanan serta membantu merumuskan evaluasi kemajuan status
kesehatan pasien setelah pemberian asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan, dapat digunakan pada saat terjadi kasus
malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Praktisi hukum
(jaksa maupun pengacara), pada umumnya berpendapat bahwa catatan pasien dalam
sebuah dokumentasi kebidanan merupakan bukti terbaik menyangkut hal – hal yang
benar terjadi pada diri pasien. Dokumentasi yang dibuat tepat waktu, akurat dan
lengkap akan melindungi diri pasien mendapatkan asuhan kebidanan terbaik, serta
melindungi diri bidan dari adanya gugtan hokum.
3. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kesehatan, termasuk institusi pelayanan kebidanan harus
mematuhi standar – standar tertentu untuk mendapatkan izin oprasional dan kualitas
tertentu (akreditasi). Dokumentasi yang baik juga merupakan landasan hokum dan
upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan standar pelayanan profesi
bidan.
4. Efisien kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana
kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayanaan, selain itu
dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khusu
riset.

C. PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI

Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), prinsip-prinsip
pendokumentasian harus memenuhi prinsip lengkap, teliti, berdasarkan fakta, logis dan
dapat dibaca. Masing-masing prinsip tersebut akan dijelaskan sebagai berikut.

9
1. Lengkap
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinip lengkap,
yang artinya:
 Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan
 Catatan kebidanan terdiri darisemua tahapan proses kebidanan.
 Mencatat tanggapan bidan atau perawat
 Mencatat anggapan pasien
 Mencatat alasan pasien dirawat
 Mencatat kunjungan dokter.
2. Teliti
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus teliti. Prinsip teliti meliputi:
 Mencatat setiap perubahan rencana kebidanan
 Mencatat pelayanan kesehatan
 Mencatat pada lembar/bagan yang telah ditentukan
 Mencantumkan tanda tangan/paraf bidan
 Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik
 Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil laboratorium/instruksi
dokter.
3. Berdasarkan fakta
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
berdasarkan fakta. Prinsip berdasarkan fakta mencakup hal berikut ini:
 Mencatat fakta daripada pendapat
 Mencatat informasi yang berhubungandalam bagan/laboratorium
 Menggunakan bahasa aktif.
4. Logis
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip logis.
Prinsip logis meliputi:
 Jelas dan logis
 Catatan secara kronologis
 Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar
 Penulisan dimulai dengan huruf besar

10
  Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam, hari, tanggal, bulan dan
tahun).
5. Dapat dibaca
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip dapat
dibaca. Prinsip dapat dibaca meliputi:
 Tulisan dapat dibaca
 Bebas dari catatan dan koreksi
 Menggunakan tinta
 Menggunakan singkatan/istilah yanglazim digunakan.

Selain prinsip diatas, Wildan dan Hidayat (2009) juga menyebutkan bahwa ketika melakukan
pendokumentasian, ada persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui, diantaranya
sebagai berikut:

1. Kesederhanaan
Penggunaan kata – kata yang sederhana mudah dibaca, mudah dimengerti dan
menghindari istilah yang sulit dipahami.
2. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar dan akurat berdasarkan informasi yang telah
dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data yang diperoleh berasal dari
pasien. Dengan demikian dapat ditarik kesimpulan yang otentik dan akurat serta
terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan
waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
4. Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Untuk memperoleh
ketepatan diperlukan ketelitian penggunaan seperti penilaian gambaran kliniks pasie,
hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana
tindakan, pelayanan kesehtan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang
ditentukan, kesesuain hasil pemeriksaan dengan hasil intruksi dokter dan tenaga
kesehatan lainnya, dimana kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanfa bukti
pencantuman ditandatanganu oleh pihak – pihak yang berwenang.

11
 5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan
pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan tenaga kesehatan lainnya beserta
advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan kebidanan.
6. Kejelasan dan keobjektifan
Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data yang ada,
bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data
untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta
mencantumkan nama dan nomor registrasi. Penulisan dengan huruf besar dan setiap
penulisan data memiliki identitas dan waktu.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

Pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan melalui kegiatan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian yang meliputi pencatatan, pelaporan, monitoring, dan
evaluasi. Pencatatan dan pelaporan merupakan indikator keberhasilan suatu kegiatan.
Tanpa adanya pencatatan dan pelaporan, kegiatan program apapun tidak akan terlihat
wujudnya. output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi
yang berharga, jadi data dan informasi ini merupakan sebuah unsur terpenting dalam
sebuah organisasi, karena data dan informasilah yang berbicara tentang keberhasilan atau
perkembangan organisasi tersebut.
Tuntutan akan data dan informasi sejalan dengan kebijakan dan strategi
pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS-ONLINE) yang
dikukuhkan melalui Kepmenkes RI No.551/Menkes/SK/V/2002 dan di kembangkan di
daerah sebagai Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA) yang berbasiskan data dan
informasi. Data dan informasi yang akurat dan reallible memerlukan dukungan dari
sumber daya manusia yang handal dalam pengolahannya.
Pencatatan dan pelaporan yang di lakukan oleh bidan di komunitas, mengacu kepada
sistem pencatatan dan pelaporan terpadu di puskesmas yang di syahkan dengan
Keputusan Menteri Kesehatan No.63/Menkes/ll/1981 dan keputusan Direktur Jendral
Pembinaan Kesehatan Masyarakat No.590/BM/DJ/INFO/V/1996.

12
1. PENCATATAN DOKUMENTASI
Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu aktivitas dalam bentuk
tulisan di atas kertas, disket, dan lain – lain dengan ilustrasi tulisan, grafik, gambaran atau
suara.
Manfaat pencatatan adalah:
 Memberi informasi
 Bukti dari suatu kegiatan
 Bahan proses belajar
 Bahan penelitian
 Pertanggung jawaban
 Bahan pembuatan laporan perencanaa, pelaksanaan, dan evaluasi
 Bukti hokum
 Alat komunikasi (penyampaian pesan)
 Alat untuk mengingatkan kegiatan peristiwa khusus

Adapun bentuk pencatatan sebagai berikut:

1) Berdasarkan isi
 Catatan tradisional yaitu apa yang didengar dan dilakukan oleh sipencatat
(catatan harian).
 Catatan sistematik yaitu menggunakan format.
 Identitas pasien, keluhan utama, pemeriksaan fisik, rencana dan tindakan,
pencatatan atau status pasien.
2) Berdasarkan sasaran
 Catatan individu seperti catatan bayi, ibu, anak balita.
 Catatan keluarga seperti identitas keluarga, masalah keluarga, kunjungan rumah.
 Catatan masyarakat seperti dalam kegiatan survey komuniti, bagian keadaan dan
masalah komuniti, rencana dan langkah yang dilakukan serta hasilnya
merupakan dalam kebidanan komunitas lebih diarahkan kepada ibu dan anak.
3) Berdasarkan kegiatan
 Catatan pelayanan kesehatan anak.
 Catatan pelayanan kesehatan ibu.
 Catatan pelayanan kesehatan KB.
 Catatan imunisasi.

13
  Catatan kunjungan rumah.
 Catatan persalinan.
 Catatan kelainan.
 Catatan kematian ibu dan bayi.
 Catatan rujukan.

4) Berdasarkan proses pelayanan

 Catatan awal/masuk.
 Catatan pengembangan berisi kemajuan/ perkembangan pelayanan.
 Catatan pindah.
 Catatan kelaur.
a. PRINSIP – PRINSIP PENCATATAN/ PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri
juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang ditinjau dari dua segi yaitu:
a) Isi Pencatatan
 Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
 Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
 Mengandung Nilai ekonomi
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan
rumah sakit.
 Mengandung Nilai penelitian
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di
masa lalu.
 Mengandung Nilai Edukasi

14
 Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
b) Teknik Pencatatan
 Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
 Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
 Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara factual.
 Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
 Contoh : Kg untuk Kilogram
 Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
 Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang
benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
 Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
 Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
c) Jenis Pencatatan
Ada dua jenis pencatatan:
1) Catatan Pasien secara Tradisional

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada

sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan bidan terpisah dari catatan dokter
dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit
menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter,
lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan kebidanan, dan laporan khusus
lainnya.

2) Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari

15
 USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan
pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara

Menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan terapi,
diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. POR
adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap
pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu:

 Data Dasar
Identitas keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat
kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data
dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
 Daftar Masalah
Masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa
gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu
diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
 Daftar awal rencana asuhan
Disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
 Catatan Perkembangan (Progress notes)
Catatan Perkembangan (Progress notes) adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri
dari beberapa macam bentuk, antara lain:
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) Digunakan untuk mencatat hasil
observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasien yang sering
berubah-ubah dengan cepat.

16
  Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes) Dokter maupun membuat bidan
kesimpulan tentang keadaan pasien selama dirawat, baik mengenai
permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan.

2. PELAPORAN DOKUMENTASI
Pelaporan adalah proses kegiatan membuat dan mengirimkan laporan mengenai
pengelolaan kegiatan. Pencatatan dan pelaporan ini berpedoman kepada Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP).
a. Dari data tingka puskesmas dikumpulkan, diolah, hasilnya dimasukkan ke format
1.
b. Format 1 rekapitulasi cakupan (indicator PWS KIA) dari tiap desa, juga berfungsi
sebagai laporan yang dikirim ke dinas kabupaten/kota (dikirim paling lambat
tanggal 10 tiap bulan).
c. Dinas kabupaten/kota membuata rekapitulasi laporan puskesmas dengan
menggunkan 1 format dikirim ke propinsi paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya.
d. Propinsi membuat rekapitulasi laporan kabupaten/kota dalam format 3, dikirim
kepusat setiap 3 bulan, paling lambat 1 bulan setelah triwulan tersebut berakhir.

Manfaat Pencatatan dan Pelaporan:

a. Memudahkan dalam mengelola informasi kegitan ditingkat pusat provinsi dan

kab/kota.
b. Memudahkan dalam memperoleh data untuk perencanaan dalam rangka
pengembangan tenaga kesehatan.
c. Memudahkan dalam melakukan pembinaan tenaga kesehatan.
d. Memudahkan dalam melakukan evaluasi hasil.

Tujuan umum:

System pencatatan dan pelaporan bertujuan agar semua hasil kegiatan puskesmas
(didalam dan diluar gedung) dapat dicatat dan dilaporkan ke jenjang selanjutnya
sesuai dengan kebutuhan secara benar, berkala, dan teratur, guna menunjang
pengelolaan upaya kesehatan masyarakat.
Tujuan khusus:

17
 a. Tercatatnya semua data hasil kegiatan puskesmas sesuai kebutuhan secara
benar, berkelanjutan dan teratur.
b. Terlapornya data ke jenjang administrasi berikutnya sesuai kebutuhan dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan secara benar berkelanjutan dan
teratur.
c. Menciptakan kondisi yang efektif dan efisien sehingga tidak terjadi tumpang
tindih dan kesenjangan.

Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan

Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan, meliputi jenis data yang dikumpulkan,
dicatat, dilaporkan puskesmas. Jenis data tersebut mencakup:
a. Data umum dan demografi
b. Data sarana fisik
c. Data ketenagaan
d. Data kegiatan pokok yang dilakukan didalam dan diluar gedung.

Macam-macam pencatatan
Model naratif atau narasi
Sering di sebut tehnik pencatatan yang berorientasi pada sumber data .
Keuntungan:
a. Sudah di kenal
b. Sudah di kombinasikan dengan cara dokumentasi lain
c. Jika di tulis dengan tepat bisa mencakup seluruh keadaan pasien
d. Sudah di tulis
Kekurangan:
a. Tidak terstruktur dan simpangsiur datanya
b. Perlu banyak waktu
c. Terbatas dengan kemampuan pelayanan kesehatan
d. Informasi sulit untuk jangkat panjang

18
 Naratif adalah model paling lama, tradisional paling fleksibel sistem pencatatan
naratif cara penulisannya mengikuti dengan ketat dengan urutan kejadian atau
kronologis.dengan cara naratif in tiap institusi mempunyai kebijakan sendiri dalam
sistim pencatatan.
Petunjuk pencatatan naratif
a. Gunakan istilah umum sehingga dapat di mengerti tim kesehatan
b. Masukan data tentang:
c. Pengkajian yaitu antara lain identifikasi masalah
d. Rencana tindakan
e. Implementasi untuk di jadikan evaluasi
f. Catat refisi yang sesuaikan dengan perkembangan pasien
g. Masukan data secara periodik tentang keadaan fisik emosional pasien dan
kebutuhan.
A. Flow Sheet dan Check List
Yaitu memperlihatkan perkembangan klien yang spesifik menurut para meter yang telah di
tetapkan sebelumnya.
Keuntungan :
1. Lebih berkualitas dalam pendokumentasian
2. Mudah dibaca
3. Lebih cepat (waktu)
4. Data mudah di peroleh.
DOKUMENTASI
Report yaitu laporan atau melapor
Rocord (rekaman)
1. Kata benda (catatan)
2. Kata kerja (mencatatat)
Penyampaian informasi tentang kesehatan atau kondisi pasien dilakukan dengan 3 cara :
1. Pencatatan
yaitu data tertulis dan merupakan data resmi tentang kesehatan klien dan
perkenbangannya

2. Pelaporan (report)
yaitu penyampaian informasi tentanng kondisi dan perkembangan pasien, secara lisan
atau tulisan kepada bidan atau tenega kesehatan lain atau sebaliknya. Informasi yang di
sampaikan merupakan suatu pernyataan apa yang di lihat, di dengar atau pun yang telah
di lakukan atau di pertimbangkan.
3. Rekaman record

19
 yaitu suatu yang di simpan dalam bentuk yang mantap (tulisan, catatan, pita rekaman,
vidio dll) semua pernyataan dalam bentuk tertulis atau bentuk buku lainnya yang dapat
digunakan sebagai bukti yang sah dari suatu fakta dan kejadian, tidakan maupun
pernyataan.
ICD = inernational clafications of diseases
Yaitu sistem pecatatan untuk memberi kode yang komleks berdasarkan pengelompokan
diagnosa medik yang rumit (AS = Amerika Serikat).
Laporan kebidanan di indonesia bervariasi karena di setiap pelayanan memberikan atau
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda. Laporan kebidanan
lisan atau tertulis merupakan suatu pencatatan kebutuhan atau perkembangan pasien.

Frekuensi Pencatatan dan Pelaporan

Laporan bervariasi berdasarkan kebutuhan :
1. Laporan sift.
2. Laporan harian.
3. Laporan mingguan.

20
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan

dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan
petugas kesehatan lainnya).

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan

pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.

Keputusan mentri kesehatan mengenai registrasi dan praktek bidan dapat di

golongkan atas beberapa bab, diantaranya tentang pencatatan dan pelaporan,
pembinaan dan pengawasan, ketentuan pidana, serta ketentuan peralihan tentang surat
penugasan dan ijin praktek semuanya telah tercantum dalam Permenkes RI No.1464/
Menkes/X/2010 dan Permenkes RI No.900/Menkes/SK/VII/2002

B. SARAN

Semoga dengan adanya keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia

mengenai registrasi dan praktek bidan ini menjadi pedoman terhadap para bidan dan
calon bidan dalam menjalankan praktik dan tindakan yang akan di lakukan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Hanyani, Sih Rini; Mulyati, Triwik sri. 2019. “Dokumentasi Kebidanan”. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Muslihatun, Wafi Nur; dkk. 2013. DOKUMENTASI KEBIDANAN. Yogyakarta:
Fitramaya.
Mutiah, C., Emilda, A. S., & Abdurrahman, A. (2021). RANCANGAN PROTOTIPE
SISTEM DOKUMENTASI KEBIDANAN (CMNOTES) ASUHAN
PERSALINAN BERBASIS WEBSITE DI PRODI KEBIDANAN
LANGSA. JURNAL KESEHATAN INDRA HUSADA, 9(2), 43-50.
Sari, Wenny Indah Purnama Eka. 2022. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan.
Pekalongan: PT. Nasya Expanding Management.

22